1、 泌尿系統疾病 急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）腎內科 李芊2021/9/301 1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發病機制、預后與預防講授目的和要求2021/9/302講授主要內容概述病因發病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療2021/9/303概 述 定義 急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內（幾小時至幾天）內突然下降而出現的臨床綜合征2021/9/304廣義急性腎衰竭：腎前性腎性腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, AT

2、N） 分類2021/9/305、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴張(過敏性休克) 病 因2021/9/306如腎臟灌注不足持續存在，則可導致腎小管壞死，發展為器質性腎功能衰竭有效循環血量減少 血壓下降 腎血流量減少交感-腎上腺髓質系統（+）腎素-血管緊張素系統（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重2021/9/307、腎性急性腎衰竭常見病因2021/9/308 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆

3、性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復、腎后性急性腎衰竭2021/9/309（一）腎血流動力學異常 腎血漿流量下降腎內血流重新分布腎皮質血流量減少腎髓質充血等急性腎小管壞死發病機制2021/9/3010腎血流動力學異常機制（1）交感神經過度興奮（2）腎內腎素-血管緊張素系統興奮（3）腎內舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產生過多（4）缺血導致血管內皮損傷，血管收縮因子產生過多，舒張因子產生相對過少（5）管-球反饋過強，腎血流及腎小管濾過率進一步下降2021/9/3011GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK、PG腎缺血血液流變性質改變2021/9/3012（二）腎小管上皮細胞

4、代謝障礙ATPaATP酶活力 細胞內al，細胞腫脹aATP酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常細胞內酸中毒2021/9/3013（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間隙（反滲），加劇組織水腫，進一步降低GFR和腎小管間質缺血障礙2021/9/3014原尿返流間質水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR少尿無尿2021/9/3015 腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN 病理改變肉眼觀：病 理2021/9/3016ATN 病理改變光鏡： 腎小管上皮細胞片狀和

5、灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞2021/9/3017(一) 起始期 遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發生明顯的腎實質損傷 此階段ARF是可以預防的臨床表現2021/9/3018 典型為714天，也可短至幾天，長至4周出現少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 維持期2021/9/3019少尿的發生機制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質腎小管阻塞毛細血管受壓2021/9/3020消化系統惡心，嘔吐呼吸系統呼吸困難，憋氣循環系統高血壓，心力衰竭神經系統意識障礙，抽搐血液系統出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達、ARF臨床表現2021/

6、9/3021（1）氮質血癥 ARF，尿少 蛋白質代謝產物排出 原始病因(創傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷、ARF代謝紊亂2021/9/3022A 體內分解代謝，酸性代謝產物生成B 尿少，酸性物質排出C 腎臟排酸保堿能力 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統和中樞神經系統，并能促進高鉀血癥的發生（2）代謝性酸中毒2021/9/3023（3）高鉀血癥 最嚴重的并發癥 一周內主要死因a.鉀排出減少b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少2021/9/3024a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內分解代謝加

7、強，內生水增多，水潴留d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水中毒2021/9/3025 及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現多尿，晝夜排尿35L 多尿期早期，GFR仍，仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三) 恢復期2021/9/3026 多尿的可能機制 腎小球濾過功能逐漸恢復 受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止滲透性利尿腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除2021/9/3027（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清鉀5.5m

8、mol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氫根20mmol/L實驗室檢查2021/9/3028（1）尿蛋白+（2）尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型（3）尿比重降低，多1.015（4）尿滲透濃度350mmol/L（5）尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢查2021/9/3029尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學檢查2021/9/3030（四）腎活檢重要的診斷手段 排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征2021/9/3031急性腎衰竭診斷標準： 血肌酐絕對值每

9、日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小時內血肌酐值相對增加25%100%診斷與鑒別診斷2021/9/3032急性腎小管壞死：原發病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進行性減退臨床表現及相關實驗室檢查2021/9/3033（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補液試驗（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為1015:1,腎前性少尿時可達20:1或更高3.尿液診斷指標：見后表鑒別診斷2021/9/3034診斷指標 腎前性 缺血性尿比重 1.018 1.015尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌

10、酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細胞補液原則 充分擴容 量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標2021/9/3035腎后性尿路梗阻特點：1.導致梗阻的原發病（結石、腫瘤、前列腺肥大等）2.突發尿量減少或與無尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區叩擊痛陽性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診 （二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別2021/9/3036 腎性ARF還可見于急進性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質性腎炎、系統性血管炎等（三）ATN與其他腎性ARF鑒別2021/9/3037 * 積極治療原發病，消除導致或加重ARF的因素 * 快

11、速準確地補充血容量，維持足夠有效循環血量 * 防止和糾正低灌注狀態，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治 療2021/9/3038（二）維持體液平衡補液量顯性失液量非顯性失液量 內生水量估算：進液量尿量500ml2021/9/3039（三）飲食和營養碳水化合物、脂肪為主蛋白質限制為0.g（kgd）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量2021/9/3040（四）高鉀血癥高鉀血癥6.5mmolLl0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV5碳酸氫鈉100ml ivdrip50葡萄糖50ml+胰島素10u ivdrip口服離子交換樹脂透析2021/9/3041（五）代謝性酸中毒當HCO15mmo

12、lL，可予5%碳酸氫鈉100250ml靜滴嚴重酸中毒，應立即透析2021/9/3042（六）感染盡早使用抗生素根據藥敏試驗選用腎毒性低的藥物按內生肌酐清除率調整用藥劑量2021/9/3043（七）心力衰竭ARF患者對利尿劑反應較差對洋地黃制劑療效較差，易發生洋地黃中毒藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷容量負荷過重的心衰最有效治療是透析2021/9/3044（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）連續性腎臟替代治療（CRRT）2021/9/3045緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦

13、水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2)（5）并發尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經系統癥狀(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)2021/9/3046（九）多尿期的治療 多尿期開始數日內，腎功能尚未恢復，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質失調的監測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥2021/9/3047（十）恢復期的治療 主要是加強病人的調養，定期監測腎功能，避免使用腎毒性藥物2021/9/3048RIFLE標準和分級Severity Class CreatinineUrine output CriteriaRiskSerum crea

14、tinine increased 1.5 times0.5ml/kg/h-1 for 6 hInjurySerum creatinine increased 2.0 times44umol/L0.3ml/kg/h-1 for 24 h or anuria for 12 hClinical Outcome ClassClinical OutcomesLossPersistent ARF with a complete loss of kidney function for longer than 4 weeksEnd-stageEnd-stage renal disease for longer

15、 than 3 months renal diseaseADQI workgroup Crit Care,20042021/9/3049尿液中生物學標志物Site of injuryTypeUrinary biomarkerGlomerular damageHigh molecular weight proteinsAlbumintransferrineimmunoglobulinImpaired tubular functionLow molecular weight proteins2 microglobulinRetinal binding protein1microglobulinDa

16、mage of proximal damage cellsBrush boder markersBrush boder antigensAdenosine deaminease binding proteinCarbonic anhydraseOther tublar antigensUrinary enzymesNeutral peptidaseAlanine aminopeptidase-glutamyltransferaseAlkaline phosphataseDamage of distal and proximal tubular cellsCytoplasmatic markersLactate dyhydrogenaseCathepsin BLysosome markersN-ace