1、 和類藥物的臨床應(yīng)用 主講人： 和類藥物的臨床應(yīng)用 主講人：去甲腎上腺素交感神經(jīng)和作用機(jī)理對(duì)比血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素 緩激肽 P物質(zhì) 腦腓肽 無(wú)活性碎片 其他AT受體 AT2 受體 AT1 受體 AT1 拮抗劑ARB腎素胃促胰酶組織蛋白酶G彈性酶CAGEtPA緊張肽ACE血管緊張素17血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素血管完整性() 受體肽鏈內(nèi)切酶無(wú)活性肽去甲腎上腺素交感神經(jīng)和作用機(jī)理對(duì)比血管緊張素原 緩激肽 其他 作用機(jī)制：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（） 作用機(jī)

2、制：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素生成減少， 藥物特點(diǎn)：降壓作用明確，具有良好的靶器官保護(hù)和對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良影響心血管事件預(yù)防作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（） 藥物特點(diǎn)：降壓作用明確，具有良好的靶器官保護(hù)和對(duì)糖、脂代謝血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（） 心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病型糖尿病腎病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化代謝綜合癥心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿微量白蛋白尿 臨床應(yīng)用指南：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（） 心力衰竭心力衰竭心力衰竭 臨床應(yīng) 類適應(yīng)證： 控制血壓（） 適用于以下高血壓

3、人群：（）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（）合并左室功能不全的患者（）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（）合并無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周?chē)鷦?dòng)脈疾病或冠心病高危的患者。()（一） 用于高血壓患者：適應(yīng)證 ： 高血壓合理用藥指南（） 類適應(yīng)證：（一） 用于高血壓患者：適應(yīng)證 ： 高血壓 利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病蛋白尿微量白蛋白尿：用于高血壓： 利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的基石 ( . . ) 是從階段【前心衰 ( ) 階段】 （難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階

4、段都推薦應(yīng)用的藥物（二） 用于心衰的適應(yīng)證： 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率（二） 用于心衰的適 全部階段 、 患者 目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者 階段 （ ） 階段、（ ） 全部 、 級(jí)患者（ ） 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無(wú)癥狀的左室收縮功能異常患者都必須使用，而且需要無(wú)限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受（二） 用于心衰的適應(yīng)證： 心衰指南 （二） 用于心衰的適應(yīng)證： 心衰指南 類適應(yīng)證：最初內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無(wú)再灌注、大面積心肌梗死）（）超過(guò)的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異?；颊撸ǎ┏^(guò)的糖尿病或其他高危患者（）所有心肌梗死

5、后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（） （三） 用于患者：適應(yīng)證： 類適應(yīng)證：（三） 用于患者：適應(yīng)證： 盡早口服使用，從小劑量開(kāi)始 應(yīng)在發(fā)病內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用（若無(wú)禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開(kāi)始使用）早期內(nèi)不應(yīng)靜脈注射 大多數(shù)專家認(rèn)為，所有后的患者都需要長(zhǎng)期使用早期因各種原因未使用的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用 用于患者：臨床應(yīng)用問(wèn)題： 盡早口服使用，從小劑量開(kāi)始 用于患者：臨床應(yīng)用問(wèn)題： 、降低系統(tǒng)高血壓 尿蛋白時(shí)，血壓應(yīng)降至 尿蛋白時(shí)，血壓應(yīng)降至。 此時(shí)，（或血管緊張素受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。、減少尿蛋白排泄 一般而言，蛋白尿較重時(shí)降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率

6、增高開(kāi)始即應(yīng)該應(yīng)用。、延緩腎損害進(jìn)展 通過(guò)減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議 （四）的腎保護(hù)作用： 、降低系統(tǒng)高血壓（四）的腎保護(hù)作用： 類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂玫钠渌m應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（） 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（）正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委煟褂每勺鳛橐环N選擇（）（五） 用于慢性冠心病和其他

7、動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病 類適應(yīng)證：（五） 用于慢性冠心病和其他 禁忌證：血管性水腫、ACEI過(guò)敏，妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為ACEI絕對(duì)禁忌證。以下情況慎用： （1）血鉀升高到6.0 mmol/l或血肌酐水平顯著升高265mol/L(3mg/dl)應(yīng)停用ACEI。 （2）輕度腎功能不全265mol/L(3mg/dl)或輕度高血鉀證（6.0 mmol/l）或有癥狀低血壓（收縮壓）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會(huì)改善 ， 不需要停用抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持抑制劑治療為宜。）待肌酐正常后再

8、用。腎功能異?；颊呤褂?，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的為好。肌酐 患者應(yīng)用，尚有爭(zhēng)論。（）蛋白尿 也可引起蛋白尿（罕見(jiàn)）。 及處理： 肌酐上升過(guò)高（升幅）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng) 血管性水腫罕見(jiàn)，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第個(gè)月內(nèi)。停用后幾小時(shí)內(nèi)消失。由于可能是致命性的 ,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫 ,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的 。 及處理： 血管性水腫 及處理： 胎兒畸形 妊娠中晚期孕婦服用可引起胎兒畸形，包括羊水過(guò)少、肺發(fā)育不良、胎兒生長(zhǎng)延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無(wú)尿及新生兒死亡等。新近報(bào)道提示，妊娠

9、首月中服用也有可能引起胎兒畸形。 及處理： 胎兒畸形 及處理： （）從小劑量開(kāi)始，如能耐受，每將劑量翻倍。 達(dá)到最大耐受量后，即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別）（）目前或以往有液體潴留的患者，須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用。（證據(jù)級(jí)別） （）一般與受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。() （）起始治療后周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。 臨床應(yīng)用要點(diǎn)： （）從小劑量開(kāi)始，如能耐受，每將劑量翻倍。 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為三類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（） 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為三類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）

10、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）巰基類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）半衰期經(jīng)腎代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎功衰時(shí)給藥卡托普利 卡托普利：口服迅速吸收，生物利用度約。也可靜脈注射一小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿峰值濃度，起效快，作用時(shí)間短。適用于高血壓急癥食物可使其口服生物利用度減少，應(yīng)在飯前小時(shí)左右用藥?？捎糜趦和哐獕汉托牧λソ?，次，一日次。巰基類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）半衰期經(jīng)腎代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎羧基類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）半衰期經(jīng)腎代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎功衰時(shí)給藥貝那普利 , * , * 賴諾普利 , , 依那普利 , * , *雷米普利 , * , * 咪達(dá)普利 , * , *培哚普利 , , 羧基類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

11、劑（）半衰期經(jīng)腎代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎 藥物名稱效能活性成分是否需轉(zhuǎn)化達(dá)峰時(shí)間是否受食物影響排泄適應(yīng)癥用法用量備注貝那普利強(qiáng)效長(zhǎng)效否是腎各型血壓高次日充血性心力衰竭患者次日依那普利持久是（肝臟酯酶水解）()否腎原發(fā)高血壓初始次日維持最大與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)（服用利尿劑時(shí)應(yīng)提前天停用）腎性高血壓初始或以下次日心力衰竭初始根據(jù)耐受情況次日賴諾普利緩慢長(zhǎng)效否否腎原發(fā)性及腎性血壓高和充血性心力衰竭次日，最大日雷米普利強(qiáng)效長(zhǎng)效是（肝代謝）否（同一時(shí)間服用）腎原發(fā)性高血壓次日晨服與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)（服用利尿劑時(shí)應(yīng)提前天停用）次日非糖尿病腎病急性心肌梗死發(fā)作后的天之后出現(xiàn)的心力衰竭次日

12、咪達(dá)普利持久否否腎原發(fā)性血壓高和腎實(shí)質(zhì)性病變血壓高次日與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)培哚普利強(qiáng)效長(zhǎng)效是（肝轉(zhuǎn)化）（）是（清晨餐前）腎高血壓和充血性心力衰竭次日羧基類 藥物名稱效能活性成分是否需轉(zhuǎn)化達(dá)峰時(shí)間是否受食物影響排泄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）磷酸基類半衰期經(jīng)腎代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎功衰時(shí)給藥福辛普利 , , 福辛普利：為強(qiáng)效、長(zhǎng)效，較卡托普利強(qiáng)倍。用于高血壓，心力衰竭。肝、腎功能不全者對(duì)本藥清除無(wú)影響。用法：口服，日次，最大劑量不超過(guò)。注意：與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質(zhì)血癥和血鉀增高。肝腎功能不全及老年患者不需減量。兒童不推薦使用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

13、劑（）磷酸基類半衰期經(jīng)腎代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案 作用機(jī)制：阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1 更充分有效地阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留與組織重構(gòu)作用。血管緊張素受體拮抗劑（） 作用機(jī)制：阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1 更充分有 藥物特點(diǎn)：降壓作用明確，可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動(dòng)脈?。┗颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓心血管事件危險(xiǎn)血管緊張素受體拮抗劑（）降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效一般不引起刺激干咳，持續(xù)治療依從性高。 藥物特點(diǎn)：降壓作用明確，可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中 的降壓效應(yīng)的發(fā)揮是通過(guò)雙重機(jī)制實(shí)現(xiàn)的,即通過(guò)抑制系統(tǒng)中的受

14、體及刺激受體. .通過(guò)與受體結(jié)合,完全阻斷的直接收縮血管作用(包括非途徑生成的),降低外周血管阻力;.通過(guò)激活,可以通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導(dǎo)血管擴(kuò)張劑的生成;.通過(guò)抑制醛固酮的分泌,抑制腎小管的水鈉的重吸收,使血壓下降;.通過(guò)抑制的促血管平滑肌細(xì)胞,心肌細(xì)胞的增殖作用,防止血管壁增厚和心肌肥厚;.通過(guò)拮抗的血管交感神經(jīng)興奮的作用,抑制中樞或外周交感神經(jīng)系統(tǒng)。 在高血壓治療中的作用： 的降壓效應(yīng)的發(fā)揮是通過(guò)雙重機(jī)制實(shí)現(xiàn)的,即通過(guò)抑制系統(tǒng)中 治療慢性收縮性心衰是有效的,顯著降低心血管病死亡和病殘,但是未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于,因此作為心力衰竭的二線藥物的地位得到確立.可以用于不能

15、耐受的患者. 在心力衰竭治療中的應(yīng)用： 治療慢性收縮性心衰是有效的,顯著降低心血管病死亡和病殘 .血流動(dòng)力學(xué)作用:能擴(kuò)張出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈,降低球內(nèi)高壓.減少蛋白尿能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)的通透性可以改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性.還可以抑制細(xì)胞增殖,肥大,減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)蓄積.促進(jìn)尿酸的排泄,降低血尿酸水平.流行病學(xué)研究提示,血尿酸升高是心衰,冠心病,糖尿病患者心血管事件發(fā)生的先兆. 在腎臟疾病中的應(yīng)用： .血流動(dòng)力學(xué)作用:能擴(kuò)張出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈,降低球內(nèi)和在腎臟的作用的比較參數(shù)蛋白尿尿酸腎小球?yàn)V過(guò)率高鉀血癥血壓下降受體刺激緩激肽水平水平和在腎臟的作用的比較參數(shù)蛋白尿尿

16、酸腎小球?yàn)V過(guò)率高鉀血癥血壓下 在糖尿病腎病中,除了降低球內(nèi)壓,改善濾過(guò)膜的通透性以外,目前突破性研究顯示，血管緊張素本身可造成腎小球足突細(xì)胞的形態(tài)改變，促進(jìn)足突細(xì)胞凋亡，使之?dāng)?shù)量下降（足突細(xì)胞越少，蛋白尿就越多）在糖尿病恰可阻斷這一過(guò)程，從而改善足突細(xì)胞的功能，減少蛋白尿。預(yù)防型糖尿病的可能機(jī)制有：改善胰島血流、增強(qiáng)胰島素敏感性、減少肝臟胰島素的清除以及促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化。可促進(jìn)大脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾≈炯?xì)胞，因?yàn)樾≈炯?xì)胞對(duì)胰島素?zé)o抵抗，因此增加了胰島素受體的數(shù)量，從而進(jìn)一步增加胰島素的敏感性。 型糖尿病合并高血壓并伴有微量蛋白尿或臨床蛋白尿者,應(yīng)首選類藥物治療;如果一類藥物不能耐受,可選擇另一類

17、代替。 在糖尿病中的應(yīng)用： 在糖尿病腎病中,除了降低球內(nèi)壓,改善濾過(guò)膜的通透性以外,禁忌證：同ACEI 不良反應(yīng)：暈眩、頭痛、高鉀血癥。罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有首劑直立性低血壓、皮疹、腹瀉、消化不良、肝功能異常、肌痙攣、肌痛、背痛、失眠、血紅蛋白降低、腎功能損傷、咽炎和鼻塞等。血管緊張素受體拮抗劑（）禁忌證：同ACEI 不良反應(yīng)：暈眩、頭痛、高鉀血癥。罕見(jiàn)的不 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為二類血管緊張素受體拮抗劑（） 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為二類血管緊張素受體拮抗劑（聯(lián)苯四唑類： 血管緊張素受體拮抗劑（）半衰期經(jīng)腎代謝經(jīng)糞便代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案氯沙坦 纈沙坦 厄貝沙坦 坎地沙坦 聯(lián)苯四唑類：

18、血管緊張素受體拮抗劑（）半衰期經(jīng)腎代謝經(jīng) 藥物名稱作用是否在體內(nèi)活化達(dá)峰時(shí)間是否受食物影響排泄適應(yīng)癥用法用量備注氯沙坦強(qiáng)效是()否糞便原發(fā)性高血壓和高血壓合并腎病次日降壓的同時(shí)能維持腎小球?yàn)V過(guò)率，增加腎血流量與排鈉，減少尿蛋白。還可增加尿酸、尿素排泄，這一作用為氯沙坦所特有。氯沙坦無(wú)劑量依賴性血壓下降。纈沙坦平穩(wěn)持久否否（同一時(shí)間）糞便輕、中度原發(fā)性高血壓次日最大存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點(diǎn)，臨床治療高血壓時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注這種特性。厄貝沙坦平穩(wěn)持久否否糞便高血壓合并型糖尿病或腎功能損害次日老人初始坎地沙坦平穩(wěn)持久否否糞便原發(fā)性高血壓次日最大存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點(diǎn)，臨床治療高血壓時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注這種特性。血管緊張素受體拮抗劑（） 藥物名稱作用是否在體內(nèi)活化達(dá)峰時(shí)間是否受食物影響排泄適應(yīng)非聯(lián)苯四唑類： 血管緊張素受體拮抗劑（）半衰期經(jīng)腎代謝經(jīng)糞便代謝標(biāo)準(zhǔn)給藥方案替米沙坦 依普羅沙坦 藥物名稱作用是否在體內(nèi)活化達(dá)峰時(shí)間是否受食物影響排泄適應(yīng)癥用法用量備注替米沙坦有效平穩(wěn)否輕度（小時(shí)后血藥濃度一致）糞便原發(fā)性高血壓次日對(duì)清晨血壓控制較好，早晨服用不僅能夠恢復(fù)高血壓患者的“正常”血壓模式，而且降壓效果優(yōu)于氨氯地平和氯沙坦，特別是在給藥間隔的最后小時(shí)，即高血壓患者的清晨危險(xiǎn)時(shí)刻，有更強(qiáng)的保護(hù)作用。是唯一同時(shí)阻斷受體和激動(dòng)受體。非聯(lián)苯四唑類： 血管緊張素受體拮