1、 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 專題學習 蘇州膚康康皮膚病醫(yī)院院 二一六年年十月二十日日一、為什么要制制定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理辦法法？ 醫(yī)療質(zhì)量直直接關(guān)系到人人民群眾的健健康權(quán)益和對對醫(yī)療服務(wù)的的切身感受。持持續(xù)改進質(zhì)量量，保障醫(yī)療療安全，是衛(wèi)衛(wèi)生事業(yè)改革革和發(fā)展的重重要內(nèi)容和基基礎(chǔ)，對當前前構(gòu)建分級診診療體系等改改革措施的落落實和醫(yī)改目目標的實現(xiàn)具具有重要意義義。多年來，在黨中中央、國務(wù)院院的堅強領(lǐng)導導下，在各級級衛(wèi)生計生行行政部門和醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的共共同努力下，我我國醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療安全全水平呈現(xiàn)逐逐年穩(wěn)步提升升的態(tài)勢。但但是，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理工作作作為一項長長期工作任務(wù)務(wù)，需要從制制度層面進一一步加強保障障和約

2、束，實實現(xiàn)全行業(yè)的的統(tǒng)一管理和和戰(zhàn)線全覆蓋蓋。辦法旨旨在通過頂層層制度設(shè)計，進進一步建立完完善醫(yī)療質(zhì)量量管理長效工工作機制，創(chuàng)創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改進方方法，充分發(fā)發(fā)揮信息化管管理的積極作作用，不斷提提升醫(yī)療質(zhì)量量管理的科學學化、精細化化水平,提高高不同地區(qū)、不不同層級、不不同類別醫(yī)療療機構(gòu)間醫(yī)療療服務(wù)同質(zhì)化化程度，更好好地保障廣大大人民群眾的的身體健康和和生命安全。為進一步規(guī)范醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為為，更好地維維護人民群眾眾健康權(quán)益，保保障醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療安全全，組織制定定了醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理辦法法，并于22016年77月26日經(jīng)經(jīng)國家衛(wèi)生計計生委委主任任會議討論通通過頒布，自自2016年年11月1日日起

3、施行。二、醫(yī)療質(zhì)量量管理辦法主主要內(nèi)容是什什么？辦法共分88章48條。在在高度凝練總總結(jié)我國改革革開放以來醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理工作經(jīng)驗的的基礎(chǔ)上，充充分借鑒國際際先進做法，重重點進行了以以下制度設(shè)計計:（一）建立國家家醫(yī)療質(zhì)量管管理相關(guān)制度度。 一是建立國國家醫(yī)療質(zhì)量量管理與控制制制度。確定定各級衛(wèi)生計計生行政部門門依托專業(yè)組組織開展醫(yī)療療質(zhì)量管控的的工作機制，充充分發(fā)揮信息息化手段在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理領(lǐng)域的重要要作用。 二是建立醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理評評估制度。完完善評估機制制和方法，將將醫(yī)療質(zhì)量管管理情況納入入醫(yī)療機構(gòu)考考核指標體系系。 三是建立醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療療安全與風險險管理制度。鼓鼓勵醫(yī)療

4、機構(gòu)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員員主動上報醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量（安安全）不良事事件，促進信信息共享和持持續(xù)改進。 四是建立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全全核心制度體體系?？偨Y(jié)提提煉了18項項醫(yī)療質(zhì)量安安全核心制度度，要求醫(yī)療療機構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在臨臨床診療工作作中嚴格執(zhí)行行。明確醫(yī)療質(zhì)量管管理的責任主主體、組織形形式、工作機機制和重點環(huán)環(huán)節(jié)。明確醫(yī)療機構(gòu)是是醫(yī)療質(zhì)量的的責任主體，醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)主要要負責人是醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理第一一責任人。要要求醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管管理實行院、科科兩級責任制制，理順工作作機制。對門門診、急診、藥藥學、醫(yī)技等等重點部門和和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)醫(yī)院感染等重重點環(huán)節(jié)的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理提出明確要要求。 （三）強化監(jiān)監(jiān)督管理和法

5、法律責任。 進一步明確確各級衛(wèi)生計計生行政部門門的醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)管責任，提提出醫(yī)療質(zhì)量量信息化監(jiān)管管的機制與方方法。同時，在在鼓勵地方建建立醫(yī)療質(zhì)量量管理激勵機機制的前提下下，明確了醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人員涉涉及醫(yī)療質(zhì)量量問題的法律律責任。 三、18項項醫(yī)療質(zhì)量安安全核心制度度分別是什么么？醫(yī)療質(zhì)量量管理工具包包括哪些？ 醫(yī)療質(zhì)量安安全核心制度度是指醫(yī)療機機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)務(wù)人員在診療療活動中應(yīng)當當嚴格遵守的的相關(guān)制度，主主要包括：首首診負責制度度、三級查房房制度、會診診制度、分級級護理制度、值值班和交接班班制度、疑難難病例討論制制度、急危重重患者搶救制制度、術(shù)前討討論制度、死死亡病例討論論制度、查對

6、對制度、手術(shù)術(shù)安全核查制制度、手術(shù)分分級管理制度度、新技術(shù)和和新項目準入入制度、危急急值報告制度度、病歷管理理制度、抗菌菌藥物分級管管理制度、臨臨床用血審核核制度、信息息安全管理制制度等。醫(yī)療質(zhì)量管理工工具是指為實實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量量管理目標和和持續(xù)改進所所采用的措施施、方法和手手段，如全面面質(zhì)量管理（TTQC）、質(zhì)質(zhì)量環(huán)（PDDCA循環(huán)）、品品管圈（QCCC）、疾病病診斷相關(guān)組組（DRGss）績效評價價、單病種管管理、臨床路路徑管理等。醫(yī)療質(zhì)量管理辦辦法第一章 總總 則第一條 為為加強醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理，規(guī)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)務(wù)行為，保障障醫(yī)療安全，根根據(jù)有關(guān)法律律法規(guī)，制定定本辦法。第二條 本本辦法適用于于

7、各級衛(wèi)生計計生行政部門門以及各級各各類醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管管理工作。第三條 國國家衛(wèi)生計生生委負責全國國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理工作?？h級以上地地方衛(wèi)生計生生行政部門負負責本行政區(qū)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量量管理工作。國家中醫(yī)藥藥管理局和軍軍隊衛(wèi)生主管管部門分別在在職責范圍內(nèi)內(nèi)負責中醫(yī)和和軍隊醫(yī)療機機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量量管理工作。第四條 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理是醫(yī)療管理理的核心，各各級各類醫(yī)療療機構(gòu)是醫(yī)療療質(zhì)量管理的的第一責任主主體，應(yīng)當全全面加強醫(yī)療療質(zhì)量管理，持持續(xù)改進醫(yī)療療質(zhì)量，保障障醫(yī)療安全。第五條 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理應(yīng)當充分發(fā)發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)業(yè)組織的作用用，各級衛(wèi)生生計生行政部部門應(yīng)當為衛(wèi)衛(wèi)生行業(yè)組織織參

8、與醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理創(chuàng)造造條件。第二章 組組織機構(gòu)和職職責第六條 國國家衛(wèi)生計生生委負責組織織或者委托專專業(yè)機構(gòu)、行行業(yè)組織（以以下稱專業(yè)機機構(gòu)）制訂醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理相關(guān)制度、規(guī)規(guī)范、標準和和指南，指導導地方各級衛(wèi)衛(wèi)生計生行政政部門和醫(yī)療療機構(gòu)開展醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理與控制工作作。省級衛(wèi)生生計生行政部部門可以根據(jù)據(jù)本地區(qū)實際際，制訂行政政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理相關(guān)關(guān)制度、規(guī)范范和具體實施施方案?？h級以上地地方衛(wèi)生計生生行政部門在在職責范圍內(nèi)內(nèi)負責監(jiān)督、指指導醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理有關(guān)關(guān)規(guī)章制度。第七條 國國家衛(wèi)生計生生委建立國家家醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制體體系，完善醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制與持續(xù)改進進的制度和工

9、工作機制。各級衛(wèi)生計計生行政部門門組建或者指指定各級、各各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制組織織（以下稱質(zhì)質(zhì)控組織）落落實醫(yī)療質(zhì)量量管理與控制制的有關(guān)工作作要求。第八條 國國家級各專業(yè)業(yè)質(zhì)控組織在在國家衛(wèi)生計計生委指導下下，負責制訂訂全國統(tǒng)一的的質(zhì)控指標、標標準和質(zhì)量管管理要求，收收集、分析醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)據(jù)，定期發(fā)布布質(zhì)控信息。省級和有條條件的地市級級衛(wèi)生計生行行政部門組建建相應(yīng)級別、專專業(yè)的質(zhì)控組組織，開展醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理與控制工作作。第九條 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理實實行院、科兩兩級責任制。醫(yī)療機構(gòu)主主要負責人是是本機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理的的第一責任人人；臨床科室室以及藥學、護護理、醫(yī)技等等部門（以下下稱業(yè)

10、務(wù)科室室）主要負責責人是本科室室醫(yī)療質(zhì)量管管理的第一責責任人。第十條 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當當成立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理專門門部門，負責責本機構(gòu)的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理工作。二級以上的的醫(yī)院、婦幼幼保健院以及及?？萍膊》婪乐螜C構(gòu)（以以下稱二級以以上醫(yī)院）應(yīng)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)療療質(zhì)量管理委委員會。醫(yī)療療質(zhì)量管理委委員會主任由由醫(yī)療機構(gòu)主主要負責人擔擔任，委員由由醫(yī)療管理、質(zhì)質(zhì)量控制、護護理、醫(yī)院感感染管理、醫(yī)醫(yī)學工程、信信息、后勤等等相關(guān)職能部部門負責人以以及相關(guān)臨床床、藥學、醫(yī)醫(yī)技等科室負負責人組成，指指定或者成立立專門部門具具體負責日常常管理工作。 其他醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立立醫(yī)療質(zhì)量管管理工作小組組或者指定專專（兼）職人人

11、員，負責醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量具體體管理工作。第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會的主主要職責是：（一）按照照國家醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理的有有關(guān)要求，制制訂本機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理制度并組織織實施；（二）組織織開展本機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測、預(yù)警、分分析、考核、評評估以及反饋饋工作，定期期發(fā)布本機構(gòu)構(gòu)質(zhì)量管理信信息；（三）制訂訂本機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量持續(xù)改改進計劃、實實施方案并組組織實施；（四）制訂訂本機構(gòu)臨床床新技術(shù)引進進和醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)用管管理相關(guān)工作作制度并組織織實施；（五）建立立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理相關(guān)關(guān)法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章制度度、技術(shù)規(guī)范范的培訓制度度，制訂培訓訓計劃并監(jiān)督督實施；（六）落實實省級以上

12、衛(wèi)衛(wèi)生計生行政政部門規(guī)定的的其他內(nèi)容。第十二條 二級以上醫(yī)醫(yī)院各業(yè)務(wù)科科室應(yīng)當成立立本科室醫(yī)療療質(zhì)量管理工工作小組，組組長由科室主主要負責人擔擔任，指定專專人負責日常常具體工作。醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理工作小組主主要職責是：（一）貫徹徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理相關(guān)關(guān)的法律、法法規(guī)、規(guī)章、規(guī)規(guī)范性文件和和本科室醫(yī)療療質(zhì)量管理制制度；（二）制訂訂本科室年度度質(zhì)量控制實實施方案，組組織開展科室室醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制工工作；（三）制訂訂本科室醫(yī)療療質(zhì)量持續(xù)改改進計劃和具具體落實措施施；（四）定期期對科室醫(yī)療療質(zhì)量進行分分析和評估，對對醫(yī)療質(zhì)量薄薄弱環(huán)節(jié)提出出整改措施并并組織實施；（五）對本本科室醫(yī)務(wù)人人員進行醫(yī)療療

13、質(zhì)量管理相相關(guān)法律、法法規(guī)、規(guī)章制制度、技術(shù)規(guī)規(guī)范、標準、診診療常規(guī)及指指南的培訓和和宣傳教育；（六）按照照有關(guān)要求報報送本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理相關(guān)信息。第十三條 各級衛(wèi)生計計生行政部門門和醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當建立健健全醫(yī)療質(zhì)量量管理人員的的培養(yǎng)和考核核制度，充分分發(fā)揮專業(yè)人人員在醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理工作作中的作用。第三章 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量保障障第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)務(wù)人員職業(yè)道道德教育，發(fā)發(fā)揚救死扶傷傷的人道主義義精神，堅持持“以患者為中中心”，尊重患者者權(quán)利，履行行防病治病、救救死扶傷、保保護人民健康康的神圣職責責。第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當恪守職業(yè)業(yè)道德，認真真遵守醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理相關(guān)關(guān)法律法規(guī)、規(guī)

14、規(guī)范、標準和和本機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理制制度的規(guī)定，規(guī)規(guī)范臨床診療療行為，保障障醫(yī)療質(zhì)量和和醫(yī)療安全。第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當按照核準準登記的診療療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員員開展診療活活動應(yīng)當依法法取得執(zhí)業(yè)資資質(zhì)， 醫(yī)療療機構(gòu)人力資資源配備應(yīng)當當滿足臨床工工作需要。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當按照有關(guān)關(guān)法律法規(guī)、規(guī)規(guī)范、標準要要求，使用經(jīng)經(jīng)批準的藥品品、醫(yī)療器械械、耗材開展展診療活動。醫(yī)療機構(gòu)開開展醫(yī)療技術(shù)術(shù)應(yīng)當與其功功能任務(wù)和技技術(shù)能力相適適應(yīng)，按照國國家關(guān)于醫(yī)療療技術(shù)和手術(shù)術(shù)管理有關(guān)規(guī)規(guī)定，加強醫(yī)醫(yī)療技術(shù)臨床床應(yīng)用管理。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)及及其醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)當遵循臨臨床診療指南南、臨床技術(shù)術(shù)操作規(guī)范、行行業(yè)標

15、準和臨臨床路徑等有有關(guān)要求開展展診療工作，嚴嚴格遵守醫(yī)療療質(zhì)量安全核核心制度，做做到合理檢查查、合理用藥藥、合理治療療。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當加強藥學學部門建設(shè)和和藥事質(zhì)量管管理，提升臨臨床藥學服務(wù)務(wù)能力，推行行臨床藥師制制，發(fā)揮藥師師在處方審核核、處方點評評、藥學監(jiān)護護等合理用藥藥管理方面的的作用。臨床床診斷、預(yù)防防和治療疾病病用藥應(yīng)當遵遵循安全、有有效、經(jīng)濟的的合理用藥原原則，尊重患患者對藥品使使用的知情權(quán)權(quán)。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當加強護理理質(zhì)量管理，完完善并實施護護理相關(guān)工作作制度、技術(shù)術(shù)規(guī)范和護理理指南；加強強護理隊伍建建設(shè)，創(chuàng)新管管理方法，持持續(xù)改善護理理質(zhì)量。第二十條 醫(yī)療機構(gòu)

16、應(yīng)應(yīng)當加強醫(yī)技技科室的質(zhì)量量管理，建立立覆蓋檢查、檢檢驗全過程的的質(zhì)量管理制制度，加強室室內(nèi)質(zhì)量控制制，配合做好好室間質(zhì)量評評價工作，促促進臨床檢查查檢驗結(jié)果互互認。第二十一條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當完善門門急診管理制制度，規(guī)范門門急診質(zhì)量管管理，加強門門急診專業(yè)人人員和技術(shù)力力量配備，優(yōu)優(yōu)化門急診服服務(wù)流程，保保證門急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全，并并把門急診工工作質(zhì)量作為為考核科室和和醫(yī)務(wù)人員的的重要內(nèi)容。第二十二條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)醫(yī)院感染管理理，嚴格執(zhí)行行消毒隔離、手手衛(wèi)生、抗菌菌藥物合理使使用和醫(yī)院感感染監(jiān)測等規(guī)規(guī)定，建立醫(yī)醫(yī)院感染的風風險監(jiān)測、預(yù)預(yù)警以及多部部門協(xié)同干預(yù)預(yù)機制，開展展醫(yī)

17、院感染防防控知識的培培訓和教育，嚴嚴格執(zhí)行醫(yī)院院感染暴發(fā)報報告制度。第二十三條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當加強病病歷質(zhì)量管理理，建立并實實施病歷質(zhì)量量管理制度，保保障病歷書寫寫客觀、真實實、準確、及及時、完整、規(guī)規(guī)范。第二十四條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人人員開展診療療活動，應(yīng)當當遵循患者知知情同意原則則，尊重患者者的自主選擇擇權(quán)和隱私權(quán)權(quán)，并對患者者的隱私保密密。第二十五條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)應(yīng)當符合國家家關(guān)于中醫(yī)診診療、技術(shù)、藥藥事等管理的的有關(guān)規(guī)定，加加強中醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)量管理。第四章 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進第二十六條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當建立本本機構(gòu)全員參參與、覆蓋臨臨床診療服務(wù)務(wù)全過程的醫(yī)醫(yī)

18、療質(zhì)量管理理與控制工作作制度。醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)當嚴嚴格按照衛(wèi)生生計生行政部部門和質(zhì)控組組織關(guān)于醫(yī)療療質(zhì)量管理控控制工作的有有關(guān)要求，積積極配合質(zhì)控控組織開展工工作，促進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當按照有關(guān)關(guān)要求，向衛(wèi)衛(wèi)生計生行政政部門或者質(zhì)質(zhì)控組織及時時、準確地報報送本機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全全相關(guān)數(shù)據(jù)信信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當熟練運用用醫(yī)療質(zhì)量管管理工具開展展醫(yī)療質(zhì)量管管理與自我評評價，根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生計生行政政部門或者質(zhì)質(zhì)控組織發(fā)布布的質(zhì)控指標標和標準完善善本機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理相相關(guān)指標體系系，及時收集集相關(guān)信息，形形成本機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二十七條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當加強臨臨床?？品?wù)務(wù)能力建

19、設(shè)，重重視?？茀f(xié)同同發(fā)展，制訂訂?？平ㄔO(shè)發(fā)發(fā)展規(guī)劃并組組織實施，推推行“以患者為中中心、以疾病病為鏈條”的多學科診診療模式。加加強繼續(xù)醫(yī)學學教育，重視視人才培養(yǎng)、臨臨床技術(shù)創(chuàng)新新性研究和成成果轉(zhuǎn)化，提提高?？婆R床床服務(wù)能力與與水平。第二十八條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當加強單單病種質(zhì)量管管理與控制工工作，建立本本機構(gòu)單病種種管理的指標標體系，制訂訂單病種醫(yī)療療質(zhì)量參考標標準，促進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量精細細化管理。第二十九條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當制訂滿滿意度監(jiān)測指指標并不斷完完善，定期開開展患者和員員工滿意度監(jiān)監(jiān)測，努力改改善患者就醫(yī)醫(yī)體驗和員工工執(zhí)業(yè)感受。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當開展全過過程成本精確確管理，加強強成本

20、核算、過過程控制、細細節(jié)管理和量量化分析，不不斷優(yōu)化投入入產(chǎn)出比，努努力提高醫(yī)療療資源利用效效率。第三十一條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當對各科科室醫(yī)療質(zhì)量量管理情況進進行現(xiàn)場檢查查和抽查，建建立本機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部部公示制度，對對各科室醫(yī)療療質(zhì)量關(guān)鍵指指標的完成情情況予以內(nèi)部部公示。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當定期對醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員開展醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生管理理法律法規(guī)、醫(yī)醫(yī)院管理制度度、醫(yī)療質(zhì)量量管理與控制制方法、專業(yè)業(yè)技術(shù)規(guī)范等等相關(guān)內(nèi)容的的培訓和考核核。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當將科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理情況作為科科室負責人綜綜合目標考核核以及聘任、晉晉升、評先評評優(yōu)的重要指指標。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當將科室和和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理情況

21、作為醫(yī)醫(yī)師定期考核核、晉升以及及科室和醫(yī)務(wù)務(wù)人員績效考考核的重要依依據(jù)。第三十二條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當強化基基于電子病歷歷的醫(yī)院信息息平臺建設(shè)，提提高醫(yī)院信息息化工作的規(guī)規(guī)范化水平，使使信息化工作作滿足醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理與控控制需要，充充分利用信息息化手段開展展醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制。建建立完善醫(yī)療療機構(gòu)信息管管理制度，保保障信息安全全。第三十三條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當對本機機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量量管理要求執(zhí)執(zhí)行情況進行行評估，對收收集的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量信息進行行及時分析和和反饋，對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量問題題和醫(yī)療安全全風險進行預(yù)預(yù)警，對存在在的問題及時時采取有效干干預(yù)措施，并并評估干預(yù)效效果，促進醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的持持續(xù)改進。第五章

22、醫(yī)醫(yī)療安全風險險防范第三十四條條 國家建立立醫(yī)療質(zhì)量（安安全）不良事事件報告制度度，鼓勵醫(yī)療療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)務(wù)人員主動上上報臨床診療療過程中的不不良事件，促促進信息共享享和持續(xù)改進進。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當建立醫(yī)療療質(zhì)量（安全全）不良事件件信息采集、記記錄和報告相相關(guān)制度，并并作為醫(yī)療機機構(gòu)持續(xù)改進進醫(yī)療質(zhì)量的的重要基礎(chǔ)工工作。第三十五條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當建立藥藥品不良反應(yīng)應(yīng)、藥品損害害事件和醫(yī)療療器械不良事事件監(jiān)測報告告制度，并按按照國家有關(guān)關(guān)規(guī)定向相關(guān)關(guān)部門報告。第三十六條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當提高醫(yī)醫(yī)療安全意識識，建立醫(yī)療療安全與風險險管理體系，完完善醫(yī)療安全全管理相關(guān)工工作制度、應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和工工作流程

23、，加加強醫(yī)療質(zhì)量量重點部門和和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的安全與風險險管理，落實實患者安全目目標。醫(yī)療機機構(gòu)應(yīng)當提高高風險防范意意識，建立完完善相關(guān)制度度，利用醫(yī)療療責任保險、醫(yī)醫(yī)療意外保險險等風險分擔擔形式，保障障醫(yī)患雙方合合法權(quán)益。制制訂防范、處處理醫(yī)療糾紛紛的預(yù)案，預(yù)預(yù)防、減少醫(yī)醫(yī)療糾紛的發(fā)發(fā)生。完善投投訴管理，及及時化解和妥妥善處理醫(yī)療療糾紛。第六章 監(jiān)監(jiān)督管理第三十七條條 縣級以上上地方衛(wèi)生計計生行政部門門負責對本行行政區(qū)域醫(yī)療療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理情況況的監(jiān)督檢查查。醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當予以配配合，不得拒拒絕、阻礙或或者隱瞞有關(guān)關(guān)情況。第三十八條條 縣級以上上地方衛(wèi)生計計生行政部門門應(yīng)當建立醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療

24、療質(zhì)量管理評評估制度，可可以根據(jù)當?shù)氐貙嶋H情況，組組織或者委托托專業(yè)機構(gòu)，利利用信息化手手段開展第三三方評估工作作，定期在行行業(yè)內(nèi)發(fā)布評評估結(jié)果?？h級以上地地方衛(wèi)生計生生行政部門和和各級質(zhì)控組組織應(yīng)當重點點加強對縣級級醫(yī)院、基層層醫(yī)療機構(gòu)和和民營醫(yī)療機機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理和監(jiān)監(jiān)督。第三十九條條 國家衛(wèi)生生計生委依托托國家級人口口健康信息平平臺建立全國國醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制信信息系統(tǒng)，對對全國醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理的主主要指標信息息進行收集、分分析和反饋。省級衛(wèi)生計計生行政部門門應(yīng)當依托區(qū)區(qū)域人口健康康信息平臺，建建立本行政區(qū)區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理與控控制信息系統(tǒng)統(tǒng)，對本行政政區(qū)域醫(yī)療機機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量量管理

25、相關(guān)信信息進行收集集、分析和反反饋，對醫(yī)療療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進行評價價，并實現(xiàn)與與全國醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理與控控制信息系統(tǒng)統(tǒng)互連互通。第四十條 各級衛(wèi)生計計生行政部門門應(yīng)當建立醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理激激勵機制，采采取適當形式式對醫(yī)療質(zhì)量量管理先進的的醫(yī)療機構(gòu)和和管理人員予予以表揚和鼓鼓勵，積極推推廣先進經(jīng)驗驗和做法。第四十一條條 縣級以上上地方衛(wèi)生計計生行政部門門應(yīng)當建立醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理情情況約談制度度。對發(fā)生重重大或者特大大醫(yī)療質(zhì)量安安全事件、存存在嚴重醫(yī)療療質(zhì)量安全隱隱患，或者未未按要求整改改的各級各類類醫(yī)療機構(gòu)負負責人進行約約談；對造成成嚴重后果的的，予以通報報，依法處理理，同時報上上

26、級衛(wèi)生計生生行政部門備備案。第四十二條條 各級衛(wèi)生生計生行政部部門應(yīng)當將醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療療質(zhì)量管理情情況和監(jiān)督檢檢查結(jié)果納入入醫(yī)療機構(gòu)及及其主要負責責人考核的關(guān)關(guān)鍵指標，并并與醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)校驗、醫(yī)院院評審、評價價以及個人業(yè)業(yè)績考核相結(jié)結(jié)合?？己瞬徊缓细竦?，視視情況對醫(yī)療療機構(gòu)及其主主要負責人進進行處理。第七章 法法律責任第四十三條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)開展診療活活動超出登記記范圍、使用用非衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員從事診診療工作、違違規(guī)開展禁止止或者限制臨臨床應(yīng)用的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)、使使用不合格或或者未經(jīng)批準準的藥品、醫(yī)醫(yī)療器械、耗耗材等開展診診療活動的，由由縣級以上地地方衛(wèi)生計生生行政部門依依據(jù)國家有關(guān)關(guān)法律法規(guī)進進行處

27、理。第四十四條條 醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)有下列情形形之一的，由由縣級以上衛(wèi)衛(wèi)生計生行政政部門責令限限期改正；逾逾期不改的，給給予警告，并并處三萬元以以下罰款；對對公立醫(yī)療機機構(gòu)負有責任任的主管人員員和其他直接接責任人員，依依法給予處分分：（一）未建建立醫(yī)療質(zhì)量量管理部門或或者未指定專專（兼）職人人員負責醫(yī)療療質(zhì)量管理工工作的；（二）未建建立醫(yī)療質(zhì)量量管理相關(guān)規(guī)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療療質(zhì)量管理制制度不落實或或者落實不到到位，導致醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理混亂的；（四）發(fā)生生重大醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全事件件隱匿不報的的；（五）未按按照規(guī)定報送送醫(yī)療質(zhì)量安安全相關(guān)信息息的；（六）其他他違反本辦法法規(guī)定的行為為。第四十五條條 醫(yī)療

28、機構(gòu)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師師、護士在執(zhí)執(zhí)業(yè)活動中，有有下列行為之之一的，由縣縣級以上地方方衛(wèi)生計生行行政部門依據(jù)據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、護護士條例等等有關(guān)法律法法規(guī)的規(guī)定進進行處理；構(gòu)構(gòu)成犯罪的，依依法追究刑事事責任：（一）違反反衛(wèi)生法律、法法規(guī)、規(guī)章制制度或者技術(shù)術(shù)操作規(guī)范，造造成嚴重后果果的；（二）由于于不負責任延延誤急?；颊哒邠尵群驮\治治，造成嚴重重后果的；（三）未經(jīng)經(jīng)親自診查，出出具檢查結(jié)果果和相關(guān)醫(yī)學學文書的；（四）泄露露患者隱私，造造成嚴重后果果的；（五）開展展醫(yī)療活動未未遵守知情同同意原則的；（六）違規(guī)規(guī)開展禁止或或者限制臨床床應(yīng)用的醫(yī)療療技術(shù)、不合合格或者未經(jīng)經(jīng)批準的藥品品、醫(yī)療器械械、耗材等開

29、開展診療活動動的；（七）其他他違反本辦法法規(guī)定的行為為。其他衛(wèi)生技技術(shù)人員違反反本辦法規(guī)定定的，根據(jù)有有關(guān)法律、法法規(guī)的規(guī)定予予以處理。第四十六條條 縣級以上上地方衛(wèi)生計計生行政部門門未按照本辦辦法規(guī)定履行行監(jiān)管職責，造造成嚴重后果果的，對直接接負責的主管管人員和其他他直接責任人人員依法給予予行政處分。第八章 附附則第四十七條條 本辦法下下列用語的含含義：（一）醫(yī)療療質(zhì)量：指在在現(xiàn)有醫(yī)療技技術(shù)水平及能能力、條件下下，醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人人員在臨床診診斷及治療過過程中，按照照職業(yè)道德及及診療規(guī)范要要求，給予患患者醫(yī)療照顧顧的程度。（二）醫(yī)療療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療療質(zhì)量形成的的規(guī)律和有關(guān)關(guān)法律、法

30、規(guī)規(guī)要求，運用用現(xiàn)代科學管管理方法，對對醫(yī)療服務(wù)要要素、過程和和結(jié)果進行管管理與控制，以以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量系統(tǒng)改進進、持續(xù)改進進的過程。（三）醫(yī)療療質(zhì)量安全核核心制度：指指醫(yī)療機構(gòu)及及其醫(yī)務(wù)人員員在診療活動動中應(yīng)當嚴格格遵守的相關(guān)關(guān)制度，主要要包括：首診診負責制度、三三級查房制度度、會診制度度、分級護理理制度、值班班和交接班制制度、疑難病病例討論制度度、急危重患患者搶救制度度、術(shù)前討論論制度、死亡亡病例討論制制度、查對制制度、手術(shù)安安全核查制度度、手術(shù)分級級管理制度、新新技術(shù)和新項項目準入制度度、危急值報報告制度、病病歷管理制度度、抗菌藥物物分級管理制制度、臨床用用血審核制度度、信息安全全管理制

31、度等等。（四）醫(yī)療療質(zhì)量管理工工具：指為實實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量量管理目標和和持續(xù)改進所所采用的措施施、方法和手手段，如全面面質(zhì)量管理（TTQC）、質(zhì)質(zhì)量環(huán)（PDDCA循環(huán)）、品品管圈（QCCC）、疾病病診斷相關(guān)組組（DRGss）績效評價價、單病種管管理、臨床路路徑管理等。第四十八條 本本辦法自20016年111月1日起施施行。醫(yī)療質(zhì)量管理工工具全面質(zhì)量管理（TQC）概念全面質(zhì)量管理是是指一個組織織以 HYPERLINK t _blank 質(zhì)量為中心，以以全員參與為基礎(chǔ)，目目的在于通過過顧客滿意和和本組織所有有成員及社會會受益而達到到長期成功的的 HYPERLINK t _blank 管理途徑。在在全面

32、 HYPERLINK t _blank 質(zhì)量管管理中，質(zhì)量量這個概念和和全部管理目目標的實現(xiàn)有有關(guān)。基本觀點全過程的管理、全全企業(yè)的管理理和全員的管管理特點1、拓寬 HYPERLINK t _blank 管理跨跨度，增進組組織縱向交流流；2、減少勞動分分工，促進跨跨職能 HYPERLINK t _blank 團隊合合作；3、實行防檢結(jié)結(jié)合，以預(yù)防防為主的方針針，強調(diào)企業(yè)業(yè)活動的可測度和可可審核性；4、最大限度地地向下委派權(quán)權(quán)利和職責，確確保對顧客需需求的變化做出迅迅速而持續(xù)的的反應(yīng)；5、優(yōu)化 HYPERLINK t _blank 資源利利用，降低各各個環(huán)節(jié)的生生產(chǎn)成本；6、追求質(zhì)量效效益，實施

33、名名牌戰(zhàn)略，獲獲取長期競爭爭優(yōu)勢；7、焦點從技術(shù)術(shù)手段轉(zhuǎn)向組組織管理，強強調(diào)職責的重重要性；8、不斷對員工工實施培訓，營營造持續(xù)質(zhì)改改進的文化，9、塑造不斷學學習、改進與與提高的文化化氛圍。全面質(zhì)量管理與與ISO90000的對比比ISO90000與TQM的的相同點。首先兩者的 HYPERLINK t _blank 管理理理論和統(tǒng)計理論論基礎(chǔ)一致。兩兩者均認為產(chǎn)品質(zhì)量形成成于產(chǎn)品全過過程，都要求求質(zhì)量體系貫貫穿于質(zhì)量形形成的全過程程；在實現(xiàn)方方法上，兩者者都使用了PPDCA質(zhì)量量環(huán)運行模式式。其次，兩兩者都要求對對質(zhì)量實施系系統(tǒng)化的管理理，都強調(diào)“ HYPERLINK t _blank 一把手”

34、對質(zhì)量的管理。再次，兩者的最終目的一致，都是為了提高產(chǎn)品質(zhì)量，滿足顧客的需要，都強調(diào)任何一個過程都是可以不斷改進，不斷完善的。 2、ISO9000與TQM的不同點。首先，期間目標不一致。TQM質(zhì)量 HYPERLINK t _blank 計劃管理活動的目標是改變現(xiàn)狀。其作業(yè)只限于一次，目標實現(xiàn)后，管理活動也就結(jié)束了，下一次計劃管理活動，雖然是在上一次計劃管理活動的結(jié)果的基礎(chǔ)上進行的，但絕不是重復與上次相同的作業(yè)。而ISO9000質(zhì)量管理活動的目標是維持標準現(xiàn)狀。其 HYPERLINK t _blank 目標值為定值。其管理活動是重復相同的方法和作業(yè)，使實際工作結(jié)果與標準值的偏差量盡量減少。其次，

35、工作中心不同。TQM是以人為中心，ISO9000是以標準為中心。再次，兩者執(zhí)行標準及檢查方式不同。實施TQM企業(yè)所制定的標準是企業(yè)結(jié)合其自身特點制定的自我約束的管理體制；其檢查方主要是企業(yè)內(nèi)部人員，檢查方法是考核和評價（方針目標講評，QC小組成果發(fā)布等）。 HYPERLINK t _blank ISO9000系列標準是國際公認的 HYPERLINK t _blank 質(zhì)量管理體系標準，它是供世界各國共同遵守的準則。貫徹該標準強調(diào)的是由公正的第三方對質(zhì)量體系進行認證，并接受認證機構(gòu)的監(jiān)督和檢查。 3、JCI認證是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accred

36、itation of Healthcare Organizations 簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。目前JCI已經(jīng)給世界40多個國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和政府部門進行了指導和評審，13個國家(包括中國)的78個醫(yī)療機構(gòu)通過了國際JCI認證。要求醫(yī)院的管理理制度要建立立在標準之上上，醫(yī)生，護護士，管理者者要有授權(quán)，所所有員工要有有崗位考核與與績效評價，要要求醫(yī)院的管管理達到相應(yīng)應(yīng)的水平，尤尤其看重醫(yī)院院質(zhì)量的評價價依據(jù)專家家

37、評價，考核核醫(yī)院的重點點與國內(nèi)的方方式有不同，對對于醫(yī)院的文文件，臺帳，硬硬件建設(shè)不做做為重點，而而重點是對于于醫(yī)院的制度度建設(shè)醫(yī)療療流程質(zhì)量量的持續(xù)改進進醫(yī)療安全全盡管JCCI質(zhì)量標準準為國際統(tǒng)一一標準，但也也考慮了特定定國家的國情情，所以他的的大部分標準準都是只提供供了行動的框框架，而將建建立質(zhì)量目標標與指標的工工作留給了醫(yī)醫(yī)院.JCII的醫(yī)院目標標是：為病人人提供滿足其其健康需求的的服務(wù)，協(xié)調(diào)調(diào)各服務(wù)流程程，以提高病病人的治療效效果，最大限限度的利用醫(yī)醫(yī)療資源評評審的核心價價值是：降低低風險，保證證安全，醫(yī)療療質(zhì)量的持續(xù)續(xù)改正。1、蘇州新匯診診所(蘇州新新區(qū)) 是新新加坡百匯集集團投資的

38、一一家全資綜合合型診所，將將為來蘇投資資的外商和蘇蘇州市民提供供國際化的優(yōu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)務(wù)。新加坡百百匯集團是亞亞洲最大的私私立醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)，旗下?lián)碛杏?7家醫(yī)院院，32000多個床位，其其中4家醫(yī)院院獲得國際JJCI認證，主主要分布在新新加坡和馬來來西亞。在新新加坡的4家家醫(yī)院占有新新加坡55%的私立醫(yī)療療市場份額。百百匯旗下現(xiàn)有有超過 20000 名醫(yī)醫(yī)生和100000 名員員工，為病人人和消費者提提供國際化的的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服服務(wù)。百匯集集團于20004年進入中中國，在中國國現(xiàn)有11家家全科門診部部和2家綜合合醫(yī)院。2、江蘇大學附附屬澳洋醫(yī)院院(張家港）“JCI國際認證醫(yī)院”、“全國最具價值民營醫(yī)

39、院”、“全國優(yōu)秀民營醫(yī)院”、“中國百家好口碑民營醫(yī)院”、“中國非公立醫(yī)院競爭力100強”（第32位）南京醫(yī)科大學、蘇州大學、揚州大學、河南省護理學院的教學醫(yī)院。醫(yī)院是江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、江蘇省心血管疾病介入技術(shù)準入醫(yī)院、職業(yè)健康檢查定點醫(yī)院。是上海長海醫(yī)院、上海顱腦創(chuàng)傷和腦血管病診療中心、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)院，浙醫(yī)二院可視遠程會診中心分中心，上海市第十人民醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院戰(zhàn)略合作醫(yī)院PDCA循環(huán)概念PDCA是英語語單詞Plaan(計劃)、Do(執(zhí)執(zhí)行)、Check(檢檢查)和Addapt(行行動)的第一一個

40、字母，PPDCA循環(huán)環(huán)就是按照這這樣的順序進進行質(zhì)量管理理，并且循環(huán)環(huán)不止地進行行下去的科學學程序。 二、解解釋1、P (pllan) 計計劃，包括方方針和目標的的確定，以及及活動規(guī)劃的的制定。 HYPERLINK o PDCA環(huán) t _blank 2、D (Doo) 執(zhí)行，根根據(jù)已知的信信息，設(shè)計具具體的方法、方方案和計劃布布局；再根據(jù)據(jù)設(shè)計和布局局，進行具體體運作，實現(xiàn)現(xiàn)計劃中的內(nèi)內(nèi)容。3、C (chheck) 檢查，總結(jié)結(jié)執(zhí)行計劃的的結(jié)果，分清清哪些對了，哪哪些錯了，明明確效果，找找出問題。4、A (Acction)對總結(jié)檢查查的結(jié)果進行行處理，對成成功的經(jīng)驗加加以肯定，并并予以標準化化

41、；對于失敗敗的教訓也要要總結(jié)，引起起重視。對于于沒有解決的的問題，應(yīng)提提交給下一個個PDCA循循環(huán)中去解決決。以上四個過程不不是運行一次次就結(jié)束，而而是周而復始始的進行，一一個循環(huán)完了了，解決一些些問題，未解解決的問題進進入下一個循循環(huán)，這樣階階梯式上升的的。三、要求1、計劃到位：好的結(jié)果來來自于充分的的事前準備和和有效的協(xié)同同配合。2、責任到位：計劃的完成成需要行動的的支撐，責任任到人才會有有真正的行動動，中國成長長型企業(yè)普遍遍存在指令不不清，責任不不明的狀況，所所以責任到位位。3、檢查到位：人們不會做做你期望的，只只會做你監(jiān)督督和檢查的，檢檢查到位4、激勵到位：有反饋必有有激勵，好報報才會

42、有好人人，所以激勵勵到位。5、結(jié)果導向：結(jié)果決定著著企業(yè)的有效效產(chǎn)出，所以以，4Y強調(diào)調(diào)結(jié)果導向。品管圈（QCCC） 概念品管圈就是由相相同、相近或或互補之工作作場所的人們們自動自發(fā)組成數(shù)人人一圈的小圈圈團體（又稱稱QC小組，一一般6人左右右），全體合合作、集思廣廣益，按照一一定的活動程程序來解決工工作現(xiàn)場、管管理、文化等等方面所發(fā)生生的問題及課課題。它是一一種比較活潑潑的品管形式式。目的在于于提高產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量和提高工工作效率.活動內(nèi)容組圈選定制定活動計計劃目標設(shè)定現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)收收集數(shù)據(jù)收集整理原因分析對策制定及審批批對策實施及檢討討效果確認標準化成果資料整理（成成果比較）活動總結(jié)及下一一步打算

43、成果發(fā)表疾病診斷相關(guān)組組(DRGss)概念是一種病人分類類方案，是專專門用于醫(yī)療療保險預(yù)付款款制度的分類編碼標標準。它根據(jù)據(jù)病人的年齡齡、性別、住住院天數(shù)、臨臨床診斷、病病癥、手術(shù)、疾疾病嚴重程度度，合并癥與與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸等因素把把病人分入5500-6000個診斷相相關(guān)組，在分分級上進行科科學測算，給給予定額預(yù)付付款。也就是是說DRGss就是醫(yī)療保保險機構(gòu)就病病種付費標準準與醫(yī)院達成成協(xié)議，醫(yī)院院在收治參加加醫(yī)療保險的的病人時，醫(yī)醫(yī)療保險機構(gòu)構(gòu)就該病種的的預(yù)付費標準準向醫(yī)院支付付費用，超出出部分由醫(yī)院院承擔的一種種付費制度。二、特點這種付費方式兼兼顧了病人、醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)保等等各方面的利利益。它

44、的效效果是：控制制費用、 HYPERLINK t _blank 保證證質(zhì)量、提高高管理水平。如如激勵醫(yī)院加加強 HYPERLINK t _blank 醫(yī)療質(zhì)量量管理，迫使使醫(yī)院為獲得得利潤主動降降低成本，縮縮短住院天數(shù)數(shù)，減少誘導導性醫(yī)療費用用支付，有利利于費用控制制。這也給醫(yī)醫(yī)院管理帶來來一場變革，促促進了醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理、經(jīng)經(jīng)濟管理、信信息管理等學學科發(fā)展，涌涌現(xiàn)出像臨床床路徑、戰(zhàn)略略成本管理、 HYPERLINK t _blank 數(shù)字化醫(yī)院等先進管理方法。三、5何謂ICCD10？何謂謂ICD-99-CM-33? 二者者與DRGss關(guān)系如何？ICD-10是是國際疾病分分類( Inntern

45、aationaal Claassifiicatioon of Diseaases )第十次修訂訂的簡稱，它它是用編碼的的方法,根據(jù)據(jù)疾病的某些些特征，按照照一定的規(guī)則則對疾病分門門別類,以實實現(xiàn)對醫(yī)院疾疾病統(tǒng)計分析析、科研、檢檢索、綜合利利用、醫(yī)療管管理的目的。ICD-9-CCM-3即美美國國際疾病病分類臨床修修訂本第三卷卷。上世紀880年代我國國衛(wèi)生部決定定，在我國使使用美國國際際疾病分類臨臨床修訂本第第3卷即手術(shù)術(shù)操作分類。績效評價概念組織依照預(yù)先確確定的標準和和一定的評價價程序，運用用科學的評價方法、按按照評價的內(nèi)內(nèi)容和標準對對評價對象的的工作能力、工工作業(yè)績進行行定期和不定定期的考核和

46、和評價。二、目的1、對員工的 HYPERLINK t _blank 晉晉升、降職、 HYPERLINK t _blank 調(diào)職職和 HYPERLINK t _blank 離職提供依據(jù)據(jù)；2、組織對員工工的 HYPERLINK t _blank 績效考評評的反饋；3、對員工和團團隊對組織的的貢獻進行評評估；4、 對員工的的 HYPERLINK t _blank 薪酬決策提供供依據(jù)；5、 對招聘選選擇和工作分分配的決策進進行評估；6、了解員工和和團隊的培訓訓和教育的需需要；7、 對培訓和和員工職業(yè)生生涯規(guī)劃效果果的評估；8、 對工作計計劃、預(yù)算評評估和 HYPERLINK t _blank 人力資

47、資源規(guī)劃提供供信息。 單病種管理(臨臨床路徑)概念單病種管理又稱稱臨床路徑,是醫(yī)療衛(wèi)生生機構(gòu)的一組組成員共同制定的一一種照顧模式式,它使病人人從入院到出出院按一定模模式接受治療療護理.它是是針對某種疾疾病(或手術(shù)術(shù)),以時間間為橫軸,以以入院指導,診斷,檢查查,用藥,治治療,護理,飲食指導,教育,出院院計劃等理想想護理手段為為縱軸,制定定標準化診療療護理流程(臨床路徑表表),其功能能是運用圖表表的形式來提提供有時間的的,有序的,有效的醫(yī)院院服務(wù),以控控制診療質(zhì)量量和經(jīng)費,是是一種跨學科科的,綜合的的整體醫(yī)療護護理工作模式式.是由醫(yī)生護士與與其他人員對對一特定的疾疾病,做最適適當?shù)挠许樞蛐蚝蜁r間

48、性的的計劃安排,以減少康復復的延遲及資資源的浪費,使服務(wù)對象象獲得最佳的的醫(yī)護質(zhì)量.臨床途徑要要求通過專家家小組的協(xié)商商來設(shè)計最佳佳的治療計劃劃,避免由于于醫(yī)生水平不不同造成病人人的治療效果果不同,減少少醫(yī)生臨床處處理的隨意性性,而不是硬硬性的規(guī)定.意義規(guī)范診療護理手手段,使患者者得到最佳的的治療護理;加強醫(yī)護患合合作,提高工工作效率,減減少工作量;提供本院所能提供供的最佳的醫(yī)醫(yī)療護理模式式;患者及家屬預(yù)知知所接受的照照顧,主動參參與治療護理;可界定標準住院院天數(shù)和檢查查項目,有效效地管理和控制住院天數(shù);減少不必要要的資源浪費費,有效管理理資源使用,限制醫(yī)療費費用的增長;促使患者滿意度度上升,

49、提高高醫(yī)院社會效效益和經(jīng)濟效益;促進多專業(yè)服務(wù)務(wù)記錄文件的的整合,有利利于系統(tǒng)地掌握臨床的數(shù)據(jù)據(jù);從病人的角度進進行持續(xù)改進進質(zhì)量,增加加病人與家屬的滿意度;有利于評價價,能測量和和改善臨床結(jié)結(jié)果;單病種管理和臨臨床路徑區(qū)別別： 從小的的概念而言，我我們國家”推進公立醫(yī)醫(yī)院改革試點點”目標之一的的醫(yī)院臨床路路徑管理實際際上是歸屬于于單病種管理理，但是醫(yī)院院的臨床路徑徑結(jié)合了醫(yī)院院的電子病歷歷管理，加強強了用藥控制制、患者住院院時間、費用用控制；而且且醫(yī)院的臨床床路徑必須由由地方衛(wèi)生部部門審核通過過，官方認可可才能制定。單單病種管理只只是針對一些些簡單的疾病病做出的診療療活動控制、用用藥控制等，

50、他他是一種疾病病治療活動的的科學化管理理與應(yīng)用；醫(yī)醫(yī)院的單病種種管理雖然也也是相關(guān)醫(yī)生生專家的經(jīng)驗驗結(jié)晶，但是是不一定符合合衛(wèi)生部門要要求。因此從從國家醫(yī)改的的角度看單病病種管理不一一定能成為臨臨床路徑，但但是臨床路徑徑一定是單病病種管理。臨床路徑和指南南區(qū)別臨床路徑是指針針對某一疾病病建立一套標標準化治療模模式與治療程序，是是一個有關(guān)臨臨床治療的綜綜合模式，以以循證醫(yī)學證證據(jù)和指南為為指導來促進進治療組織和和疾病管理的的方法，最終終起到規(guī)范醫(yī)醫(yī)療行為，減減少變異，降降低成本，提提高質(zhì)量的作作用。相對于于指南來說，其其內(nèi)容更簡潔潔、易讀、適適用于多學科科多部門具體體操作，是針針對特定疾病病的診

51、療流程程、注重治療療過程中各專?？崎g的協(xié)同同性、注重治治療的結(jié)果、注注重時間性。關(guān)于成立醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會的通通知各科室：為了認真貫徹執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理辦法法，切實強強化醫(yī)療質(zhì)量量管理，提高高醫(yī)療技術(shù)服服務(wù)水平，保保證醫(yī)療安全全，經(jīng)院辦公公會研究決定定成立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理委員員會。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會成成員主 任：查查嘉華成 員：黃黃加祿（醫(yī)療療管理、質(zhì)量量控制）路紅佳（護理、感感染管理） （皮皮膚科） （中中醫(yī)科）（中西醫(yī)結(jié)合科科）何良芬（西藥房房）蔡保增（中藥房房）陳英岱（檢驗）張建明（放射）藩國馨（B超）儲如林（麻醉）李志武（信息、醫(yī)醫(yī)學工程、后后勤）醫(yī)療質(zhì)量管理委委員會工作

52、制制度1、醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會在在院長的領(lǐng)導導下進行工作作，負責完成成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理，對對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進行綜合合評估，對醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)發(fā)展提出切實實可行的規(guī)劃劃。2、醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會每每季度開會一一次，討論和和審定臨床、醫(yī)醫(yī)技中質(zhì)量管管理存在的問問題，達到持持續(xù)改進的目目的。3、負責組織和和實施醫(yī)療、護護理、院感質(zhì)質(zhì)量的檢查、評評價、考核、提提出整改措施施和反饋情況況、檢查落實實等工作。4、組織疑難病病例、重大或或罕見疾病、糾糾紛病案的討討論。5、組織醫(yī)療療差錯和醫(yī)療療糾紛、醫(yī)療療事故的鑒定定工作。6、對新技術(shù)術(shù)、新項目的的開展進行嚴嚴格審核并按按規(guī)定上報。7、參加各種種醫(yī)療文書、技

53、技術(shù)操作、診診療水平、“三基”考核、制度度管理等方面面的具體檢查查，并進行評評價。8、醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會的的全體成員要要自覺加強業(yè)業(yè)務(wù)知識學習習，提高醫(yī)療療業(yè)務(wù)水平，要要熟悉和了解解各種質(zhì)量指指標，以及具具體的考核標標準。9、每年年終召召開總結(jié)會議議，總結(jié)當年年工作，制定定次年工作計計劃。10、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理委員員會的決議、決決定提交院長長辦公會討論論決定后生效效。三、醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會職職責1、負責全院醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)技工工作的質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督和管理。2、負責制定定全院醫(yī)療、醫(yī)醫(yī)技工作質(zhì)量量管理年度工工作計劃。3、負責制定定和完善全院院醫(yī)療質(zhì)量管管理制度、持持續(xù)改進方案案，對各項醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量標準準、各

54、種診斷斷治療技術(shù)操操作規(guī)程和各各種醫(yī)療文件件的書寫進行行規(guī)范。 4、審議醫(yī)務(wù)務(wù)科制定的有有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量量管理具體實實施措施。對對全院醫(yī)療、醫(yī)醫(yī)技工作中的的安全隱患提提出指導性的的改進要求。 5、制定醫(yī)院院新技術(shù)、新新方法準入管管理制度和規(guī)規(guī)定。 6、負責討論論、決定全院院醫(yī)療、醫(yī)技技工作中的差差錯、過失和和事故等事件件的院內(nèi)處理理意見。 7、負責宣傳傳貫徹質(zhì)量方方針、質(zhì)量目目標、質(zhì)量管管理的有關(guān)知知識，開展對對醫(yī)務(wù)人員的的質(zhì)量意識教教育和質(zhì)量安安全意識教育育工作。制定定質(zhì)量教育、培培訓的要求。并并檢查其落實實情況。 8、負責宣傳傳貫徹質(zhì)量方方針、質(zhì)量目目標、質(zhì)量管管理的有關(guān)知知識，開展對對全院醫(yī)

55、務(wù)人人員的質(zhì)量意意識教育和質(zhì)質(zhì)量安全意識識教育工作。 9、定期組織織相關(guān)人員對對臨床、醫(yī)技技部門的醫(yī)療療質(zhì)量進行監(jiān)監(jiān)督、檢查、評評價，并提出出整改意見。按按醫(yī)療質(zhì)量標標準規(guī)范醫(yī)療療環(huán)節(jié)，使質(zhì)質(zhì)量水平不斷斷提高。 四、醫(yī)療質(zhì)量量管理工作小小組主要職責責 1、貫貫徹執(zhí)行醫(yī)療療質(zhì)量管理相相關(guān)的法律、法法規(guī)、規(guī)章、規(guī)規(guī)范性文件和和本科室醫(yī)療療質(zhì)量管理制制度； 2、制制訂本科室年年度質(zhì)量控制制實施方案，組組織開展科室室醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制工工作； 3、制制訂本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進計劃和和具體落實措措施； 4、定定期對科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量進行行分析和評估估，對醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)節(jié)提出整改措措施并組織實實施；

56、 5、對對本科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員進行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理相關(guān)法律、法法規(guī)、規(guī)章制制度、技術(shù)規(guī)規(guī)范、標準、診診療常規(guī)及指指南的培訓和和宣傳教育； 6、按按照有關(guān)要求求報送本科室室醫(yī)療質(zhì)量管管理相關(guān)信息息。關(guān)于成立醫(yī)院藥藥事管理委員員會的通知各科室： 為加強藥品品監(jiān)督管理，保保證藥品質(zhì)量量和人體用藥藥安全，維護護人民身體健健康和用藥的的合法權(quán)益，根根據(jù)中華人人民共和國藥藥品管理法和和處方管理理辦法，經(jīng)經(jīng)院辦公會研研究決定，成成立醫(yī)院藥事事管理委員會會。醫(yī)院藥事管理委委員會成員 主 任: 查嘉嘉華 成員員：黃加祿（管理）路紅佳（護理）何良芬（西藥房房）蔡保增（中藥房房）李光勇（采購）蔡夢凡（倉管）二、藥事管理

57、委委員會職責 1、監(jiān)監(jiān)督檢查本院院貫徹執(zhí)行藥藥政管理方面面的法令、條條例、規(guī)章制制度等。 2、確確定本院用藥藥品種范圍；討論藥品的的正確用法。 3、負負責對藥品、醫(yī)醫(yī)療器械經(jīng)營營企業(yè)、經(jīng)營營品種的資質(zhì)質(zhì)及相關(guān)資料料的審核。審審議和監(jiān)督本本院用藥計劃劃，藥品年度度預(yù)算，決策策及執(zhí)行情況況。 4、檢檢查庫存藥品品、病區(qū)藥品品消耗情況。 5、組組織評價新老老藥物的臨床床療效，提出出淘汰品種的的意見。避免免藥品不必要要的積壓和重重復購買。 6、根根據(jù)醫(yī)院的實實際情況，提提出基本用藥藥范圍，匯總總討論審定，確確定本院的基基本用藥名單單；編制藥品品集或協(xié)定處處方手冊，按按期修訂，增增刪品種。 7、組組織醫(yī)

58、院藥學學學術(shù)活動，如如舉辦臨床用用藥進展、新新藥動態(tài)、藥藥物評價、藥藥事法規(guī)等講講座，提高醫(yī)醫(yī)師、護師和和藥師的業(yè)務(wù)務(wù)水平，促進進交流。 8、監(jiān)監(jiān)測藥品不良良反應(yīng)，規(guī)范范藥品不良反反應(yīng)報告。 9、監(jiān)監(jiān)督庫房藥品品存放，檢查查醫(yī)師處方和和用藥情況。及及時通報不合合理用藥情況況。定期檢查查醫(yī)師處方，每每月就存在的的問題進行講講評處方一次次。 10、對對麻醉藥品、精精神藥品實行行特殊管理。 11、年年終向院領(lǐng)導導和全院醫(yī)護護人員報告有有關(guān)藥品的重重大審議事項項及采取的措措施。三、藥事管管理委員會工工作制度1、積極宣宣傳和認真貫貫徹執(zhí)行藥品品管理的有關(guān)關(guān)法律法規(guī)。2、審定新新藥新制劑的的選用，淘汰汰療

59、效差、不不良反應(yīng)嚴重重的藥品。3、審議和監(jiān)督督本院用藥計計劃，藥品年年度預(yù)算及其其執(zhí)行情況。4、檢查病區(qū)藥藥品管理消耗耗情況以及藥藥劑科藥劑質(zhì)質(zhì)量情況。5、對醫(yī)護、藥藥劑人員用藥藥合理性進行行考核。 6、及時時研究處理藥藥療事故、嚴嚴重用藥差錯錯及其他醫(yī)療療用藥的重大大問題。 7、組組織醫(yī)院藥學學學術(shù)活動，如如舉辦臨床用用藥進展、新新藥動態(tài)、藥藥物評價、藥藥事法規(guī)等講講座，提高醫(yī)醫(yī)師、護師和和藥師的業(yè)務(wù)務(wù)水平，促進進交流。8、監(jiān)測藥品不不良反應(yīng)，規(guī)規(guī)范藥品不良良反應(yīng)報告。9、監(jiān)督庫房藥藥品存放，檢檢查醫(yī)師處方方和用藥情況況。及時通報報不合理用藥藥情況。定期期檢查醫(yī)師處處方，每月就就存在的問題題

60、進行講評處處方一次。 10、對對麻醉藥品、精精神藥品實行行特殊管理。 11、年年終向院領(lǐng)導導和全院醫(yī)護護人員報告有有關(guān)藥品的重重大審議事項項及采取的措措施。 四、活動動內(nèi)容和方式式1、定期或或不定期組織織藥師查閱病病歷、醫(yī)囑處處方，檢查合合理用藥情況況；進行處方方和病歷用藥藥分析，不斷斷提高醫(yī)生用用藥水平。2、定期檢檢查藥品管理理情況，特別別是麻醉藥品品、精神藥品品、醫(yī)療用毒毒性藥品、貴貴重藥品的使使用、保管和和消耗情況。及及時糾正和處處理濫用成癮癮、積壓變質(zhì)質(zhì)等違反制度度和管理不善善的情況。3、要求藥藥劑科對門診診和臨床各科科差錯處方進進行登記，及及時轉(zhuǎn)給有關(guān)關(guān)科室，作為為考核醫(yī)生的的依據(jù)之