1、胸痛的臨床意義胸痛 (chestpain) 指原發于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫院急診的患者十分常見。雖然沒有準確的統計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫院急診科，估計這類患者約占5-10% 。胸痛作為多種疾病的首發癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征（ ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層等，它們都具有發病急，病情變化快，死亡率高的特點；而早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后。雖然這些疾病僅占胸痛病人的1/4 左右，但由于醫務人員受專業知識

2、和檢測手段的限制不能將其迅速準確甄別，使得一些具有嚴重疾病的胸痛患者混于一般病人，延誤了救治時間，甚至造成嚴重后果。因此，及時正確地識別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應激反應及心理暗示等機制的作用，使得許多嚴重疾病被誤以為普通疾病，而相反情況也時有發生。 有些可能發生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適。胸痛的病因鑒別至少包括以下常見疾病：1、胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經炎；肋間神經腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎。2、胸腔臟器

3、病變：心絞痛，包括穩定性和不穩定性；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經官能癥；急性胸膜炎；自發性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。3、腹部臟器疾病：膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可見， 胸痛作為多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部， 從皮膚、肌肉、骨骼到神經，從胸廓、肺直至縱隔內臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現酷似心絞痛的癥狀。在急診科，常見有疑似ACS 胸痛癥狀的患者，最后診斷為“良性疾病”，如食管彌漫

4、性痙攣、胃食管反流、食管憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎腫瘤或結核，胸壁組織疾病如肋間神經痛、肋軟骨炎、未出現皰疹前之帶狀泡疹等，這些疾病雖不致命但須識別。需要在急診室立即開始治療的急癥，如AMI 、氣胸等更需及時檢出。存在的問題及對策ACS 患者心肌存活與血管閉塞時間緊密相關， 在發病最初幾小時明確診斷并得以及時治療，患者將會獲得最大的益處。然而，目前從發病到獲得針對性治療的過程中，仍存在諸多時間上的延誤。因此，應從院前開始對患者進行正確的評估，到達醫院后，盡可能快地做出診斷并予以針對性的救治。時間上的延誤主要表現在三個環節：病人對ACS 的認識；院前轉運過程；醫院內評價

5、過程。其它的時間延誤還表現在從掛號檢驗心電圖確定診斷藥物選擇等幾個環節上。醫生的臨床思路和急診科的運作流程，也是造成延誤的重要因素。患者、EMS 人員及醫院三方面的延遲，均可降低急診介入（ PCI）或溶栓治療的效果，增加死亡率。病人的延誤患者對病情的認識不足是延誤治療最主要方面。ACS 發病時常伴有前驅癥狀， 但這些癥狀往往被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群，此類人群發病時常缺少典型的癥狀和體征。應加強對患者的健康教育，當中老年人出現疑似ACS (胸部不適，伴 / 不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時，應含服硝酸

6、甘油片，數分鐘后無緩解應呼叫急救車送往醫院，而不提倡由家屬送往醫院。2、 院前轉運的延誤在美國，院前轉運時間約占延誤時間的5% ，但在我國，估計這個比例會高一些，這與EMS 機構、醫院、社區人員對患者病情的認識有關。急救人員要提高對ACS 的認識，向病人和家屬宣傳在發病時如何求救當地EMS 系統（撥打120 ）和可提供24 小時急救服務的最近醫院，以及自身如何獲得快速適當的治療，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人員到達后，對于有多種危險因素和可疑ACS 的患者，必須立即行12 導聯（必要時18 導聯）心電圖（ ECG）檢查，心電圖檢查可以發現并觀察AMI 患者病情變化。在院前及轉運病人去醫院途中

7、予心電監護。有研究顯示，院前記錄一份12 導聯心電圖大概需4 分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達 85% 。院前心電圖對胸痛病人進行評價，能避免時間的耽誤， 在到達醫院后更有利于決定是否進行溶栓治療、急診 PCI 或搭橋手術（ CABG ）。研究表明：這些措施可以縮短時間耽誤20 55 分鐘。 EMS系統應該提供院前12 導聯的心電圖 , 所有急救車應有能力在轉運病人去醫院途中做心電圖。高度懷疑而無禁忌者應予200 300mg阿斯匹林咀嚼片，并應及時通知急診科，在病情允許的前提下，迅速將患者送往醫院。3、 醫院內的延誤醫院內的時間延誤約占1/3 ，這與醫務人員的技術經驗和醫院的管理水平（醫療流

8、程）有關。（1 ）病史的識別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險病人和確定治療策略的重要依據。有缺血性胸痛及心電圖 ST 段抬高的病人應被早期識別。如病人來院前未做心電圖，應在到達急診科后10 分鐘內完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開始時間小于30 分鐘。（2 ）危險因素與臨床指標的識別TIMI- 和 TIMI-9研究發現，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加 AMI 患者 30 天內死亡的危險因素。 無上述危險因素的病人住院死亡率僅為1.6 % ，多于 4 個危險因素的高達22.3% 。最近研究發現，除年齡外，心電圖ST 段壓低、心力衰竭的體征

9、和心臟標記物陽性，預示死亡率和心梗率高。（3 ）心電圖診斷心電圖檢查可將病人分為3 組：ST 段抬高、 ST 段壓低（1mm ）和 ST 段無變化。對懷疑ACS病人進行危險分級有重要的意義。透壁心梗和心內膜下心梗的概念已被Q 波心梗和非 Q 波心梗的概念所取代。雖然急診科醫生常無法肯定一個心梗患者究竟發展為Q 波心梗，還是非Q 波心梗，但最初的評價和治療可依據有無ST 段抬高、 ST 段壓低和 T 波改變來決定。有典型的缺血性胸痛和相鄰兩個導聯ST 段抬高1mm的病人，診斷為 AMI 的敏感性和特異性分別為 45% 和 98% 。具備臨床癥狀而心電圖不典型時，應在數小時內多次復查。AMI 早期

10、即可出現Q 波，提示臨床預后差，但并不影響溶栓。一項研究中，53% 病例在發病一小時即出現Q 波， Q 波出現似乎表明梗死的范圍較大，但并不提示此時溶栓對降低死亡率、改善心功能作用小。雖臨床上判斷溶栓是否再通較為困難，但研究顯示，溶栓后ST 段回落與冠脈再通有很強的相關性。4 ）血清學檢查有研究表明肌鈣蛋白升高的價值比臨床指標和心電圖價值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加。此外，肌鈣蛋白水平可用于評估新的治療方法，如血小板 b/ a 拮抗劑和低分子肝素 （LMWH ）。肌鈣蛋白逐漸升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標記物的存在提示斑塊不穩定和活動性炎癥。C 反應蛋白

11、（ CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價值。急診科醫生應在院前或急診科內迅速對ACS 患者，尤其是 AMI 患者癥狀出現時間、病情危險程度、溶栓風險和轉運到可熟練行PCI 導管室的時間進行準確評估，及時選擇最理想的再灌注方式。要明確樹立“時間就是心肌”的觀點，從上述三個層面盡量縮短耗費的時間：縮短患者從發病到呼救急診的時間，這需要進行全民衛生宣教；建立高效的院前急救系統，能進行現場診斷和基本處理，縮短轉運時間；患者到達急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊 (door to balloon)時間。胸痛診治單元/胸痛中心為了提高胸痛患者的診療質量

12、，上世紀八十年代開始在一些發達國家和地區醫院建立了胸痛中心chest pain center ，CPC），以期達到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”的目的。為胸痛患者的分類提供了有效的選擇、 程序化的快速診斷措施、 準確的危險分層評估方法和最充分的治療手段。1、 CPC 的概念CPC 主要是達到對高危患者快速診斷，多方位診治及專病專治的目的，使病人能快速有效地得到治療。其任務包括 : (1) 為了適應臨床需要，宣傳和普及急性胸痛的醫療常識，縮短發病至就診時間，提高急診急救的水平。(2) 從胸痛的癥狀到管理，為胸痛注入新理念，規范胸痛中心的運行機制，對高危胸痛患者應用相關資源，確保其評價

13、和救治快速通道全天候暢通無阻的規章制度保證，并建立有關胸痛中心的綠色通道救治制度。(3) 制定科學的胸痛管理流程，流程要科學合理、簡潔可行，能為各類胸痛患者提供明確合理的評價和處理流向, 避免誤診、 漏診和治療延誤。 (4) 對流程各環節包括完成時限、診斷和治療質量等要有管理和評價標準, 進行質量控制。完整的 CPC 應該包括急診科（胸痛門診）、冠心病監護病房（CCU）、心血管內科、心導管室、心血管外科，及相應的檢驗科室(超聲科、放射科、核醫學檢查項目等), 并涉及到消化、呼吸等相關學科。同時也應包括從患者、全科醫生到急救中心、急救車等多個院外環節的相互協作和配合。在規模較小的醫院，也可以胸痛

14、診治單元的形式運作。2、 CPC 對胸痛患者的個體治療策略對胸痛病人進行快速的分類、危險分層和準確的評估，最大程度減少患者的治療延誤。通過程序化的通道，應做到：（1）最大程度上降低AMI 患者的病死率和并發癥發生率；（2）最大程度防止UA 和 NSTEMI 患者發展成為STEMI ；（ 3 ） CPC 為所有胸痛病人提供低費用、高效益的評估，以避免誤診和漏診、 不適當的出院和住院。因此， CPC 的主要任務集中在 “生命綠色通道” 上，即快速、準確診斷和治療ACS 病人。生命綠色通道I（經皮腔內介入治療）：對轉運時間短于90 分鐘的 STEMI 患者，以及經有效的抗栓、抗心絞痛治療48 小時后

15、病情仍不穩定的UA 和 NSTEMI 患者， CPC 提供的策略是： 有條件的醫院應立即行直接經皮腔內介入（急診PCI ）治療。生命綠色通道（冠脈搭橋）：對2% 5% 直接 PCI 治療失敗的患者，有條件的醫院，應立即實施急診 CABG 。對轉運時間要超過90 分鐘以上的ST 段抬高且無溶栓禁忌的AMI 患者，應當機立斷在患者家中或救護車上實施溶栓治療。患者到達CPC 后，若梗死相關血管（IRA ）已開通，直接進入CCU ；若溶栓治療失敗，則立即進入通道I 或。通道 III：抗血栓治療：UA 和 NSTEMI 占整個胸痛病人總數的30% 以上，應用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）等

16、進行充分的抗血栓治療是這一通道的主要手段。在接受充分的抗血栓治療 48 小時后，若患者病情仍不穩定，應立即進入“生命綠色通道I”。通道 IV ：常規觀察治療， 在初步排除 ACS 后，患者進入通道IV 。穩定型心絞痛、 部分出現AMI前驅癥狀的患者和少數癥狀不典型的MI 患者，應根據運動負荷試驗篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈造影，決定下一步的血運重建策略，避免漏診。在CPC 觀察 6 8 小時后，患者的生化標記物和負荷試驗陰性時，可以安全出院。通道 V：病人此次胸痛是非心源性的，應邀請其它科會診處理。生命網 CPC 的冠心病群體防治策略：首要前提是高危人群及其家屬對心源性癥狀的知曉。以“生命網

17、”為表現形式的社區科普教育計劃以及定期隨訪是CPC 實施的群體防治策略。3、胸痛中心的人員及設備理想的 CPC 應該位于急診室或與之相鄰，以一個專門的部門或者是急診室中虛擬的單位存在，由經過專門培訓的醫護人員按規定執行相應的診療方案，可以有效地發揮其功能。人員主要由對急危重癥的救治有經驗的急診科醫師和對缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心內科醫師組成。 年資較高的心內科醫師和熟練操作心內科常規搶救技術的護士實行輪流值班；熟練行血管再通治療的醫護人員（保證患者就診后30 分鐘內溶栓， 90 分鐘內可行PCI）全天 24 小時值班。小時能聯系到心外科醫生。有心肺復蘇急救設備；心電圖儀；監測心律、血壓和血氧的設備。快速檢查心肌標記物的儀器，能快速獲得心肌酶（CK、CK-MB ）、肌鈣蛋白、 D 二聚體和C 反應蛋白的檢查結果。臨時起搏裝置。各種搶救必備的藥品（包括溶栓藥物）。可行急診放射、核素心肌顯像、超聲心動圖檢查。可與急救中心聯絡的電話系統。為保證對患者， 尤其是對急癥狀態下胸痛患者在較短時間作出正確判斷及提供有利治療方案，其中四項生化標志物快速診斷的開展對臨床醫生尤為關鍵。四項檢測指標為臨床診斷所必需：D 二聚體：篩查深靜脈栓塞（DVT ）和肺栓塞（ PE）的標志物，作為診斷的第一步驟能通過避免其他不必要的后續診斷和