1、文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.第八章損傷病人的護理病因分類機械性損傷：又稱創傷，為損傷最常見的原因。物理性損傷化學性損傷生物性損傷：除可引起局部機械性損傷外，還可經傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復過程炎癥反應約35日組織增生和肉芽形成12周組織塑形約需1年影響傷口愈合的因素年齡營養狀況慢性疾病藥物傷口因素傷口愈合的類型一期愈合二期愈合口治療和護理創傷，應采取恰當措施，創造條件，爭取達到一期愈合。第一節創傷病人的護理分類閉合性創傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損 傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷（沖擊傷

2、）開放性創傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷護理評估：健康史口應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體口 了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經過身體狀況局部表現口 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙嚴重創傷并發休克時病人常不訴疼痛；內臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或 誤診，創傷引發的體腔內疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙，出現遠端肢體蒼白、皮溫降低。此時必須及 時切開減壓。神經或運動系統創傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。口 開放

3、性創傷者還可見到傷口和出血口合并重要的神經、血管及內臟損傷表現全身反應口 輕者無明顯全身表現口重者可有發熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表現全身炎癥反應綜合征口 SIRS必須具有以下兩項或兩項以上的體征：體溫38C或V36C:心率90 次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg；白細胞數12.0X109/L 或4.0 X 109/L或幼稚細胞10%。口 SIRS不一定由致病菌引起，嚴重創傷等非感染因素也可誘發。口 SIRS嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）。輔助檢查實驗室檢查口血常規和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況口尿常規可提示泌尿系統有無

4、損傷口血液電解質化驗和血氣分析可了解體液平衡失調狀況穿刺及導尿檢查口胸腹腔穿刺檢查可用以判斷內臟受損破裂情況口導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷影像學檢查口 X線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等口超聲檢查可診斷胸、腹腔內的積血及肝脾包膜內破裂狀況口 CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質性器官、腹膜后損傷口 MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷護理措施：（一）急救護理口原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。迅速搶救生命維持呼吸道通暢包扎傷口及止血妥善固定骨折穩妥轉運病人（二）軟組織閉合性損傷的護理一般護理口抬高患肢1530、包扎固定、局部制動口高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食

5、口必要時遵醫囑靜脈營養及補液病情觀察口注意局部癥狀、體征的演變口密切觀察生命體征的變化口 了解深部組織器官損傷情況治療配合小范圍軟組織創傷24小時內給予局部冷敷、24小時后熱敷和理療對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎必要時可遵醫囑外敷中西藥物，以消腫止痛病情穩定后，可指導病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復（三）軟組織開放性損傷的護理術前準備按手術要求做好必要的術前準備工作術后病情觀察注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發生；觀察傷口情 況；注意傷肢末梢循環情況。治療配合防治感染：注射破傷風抗毒血清防治休克：按醫囑給予輸液、輸血傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥、抬

6、高患肢、適當制動功能鍛煉：促進功能恢復和預防并發癥第二節燒傷病人的護理口燒傷的主要致死原因有窒息、燒傷后全身感染和多系統器官功能衰竭。口本節主要討論熱力燒傷。口熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時間，同時燒傷的發生、發展與個體條 件有關。護理評估：（一）健康史口受傷史：區分是何種原因導致燒傷。了解熱原種類、溫度、受熱時間；了解是否 合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現場情況和傷后急救措施；了解既 往病史和近期健康狀況。口影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動不方便者是發生燒傷的高危人群； 某些消防設施和意識薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會因素。（二）身體狀況口通過對燒傷程度、燒傷病

7、程的估計，全面了解病人的身體狀況、并發癥發生的可 能性和危險性、病情的嚴重性和預后。口新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于較小面積燒傷的估測或作為 九分法的補充。口 m度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。小兒燒傷程度判斷口小兒由于生理上的特點，休克、全身性感染的發生率和病死率均明顯高于成人：口輕度燒傷：總燒傷面積10%，無m度燒傷；口中度燒傷：總燒傷面積10%29%，III度燒傷5%；口 重度燒傷：總燒傷面積30%49%，mi度燒傷5%14%；口特重燒傷：總燒傷面積50%，m度燒傷15%。現場急救護理口現場救護原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現場和進

8、行必要的急救。口對于輕癥進行妥善的創面處理，對于重癥做好轉運前的準備并及時轉運。文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.口抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的 臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素口火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止 高溫繼續向深部組織滲透，并減輕創面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋， 隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機會。口熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰 皮。口小面積燒傷：立即用清水連續沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防

9、止 繼續損害。口酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時 間宜適當延長。口生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，以免生石灰遇水產熱加重 損傷。口 電擊傷：迅速使病人脫離電源；呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外 心臟按壓等復蘇措施。口磷燒傷：立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒； 不可將創面暴露在空氣中，以免剩余磷繼續燃燒；創面注意忌用油質敷料，以免 磷在油中溶解而被吸收中毒。創面的早期護理口病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單清創。口清創順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。口淺II度創面的

10、完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創面上的水皰予以去除。包扎療法口適用于四肢I度、I度燒傷。口目的：減輕創面疼痛，防止創面加深，預防創面感染，同時一定的壓力可部分減 少創面的滲出、減輕創面水腫。口方法：采用敷料對燒傷創面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼 痛；注意肢端末梢循環情況；敷料浸濕后及時更換；注意抬高患肢，保持關節各 部位尤其手部的功能位和髖關節外展位。暴露療法口適用于m度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、 真菌）的創面、大面積創面。口病房應具備以下條件：室內清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫2832C，濕 度6070% ；便于搶救治療。燒傷體位

11、的護理口糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應取后 伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。特殊部位燒傷的護理口呼吸道燒傷：口頭面頸部燒傷：口會陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創面暴露；避免大小便污染，便后 使用生理鹽水清洗肛門、會陰部；注意保持創面周圍的清潔。實踐：燒傷病例分析（一）口某成人頭面部及右上肢燒傷，估計燒傷面積為口某病人被開水燙傷手背部，局部大水皰，泡壁薄，劇痛，燒傷深度為口病人體重60kg，燒傷面積50%，其第一個24小時補液總量為第二個24小時補液總量為口 3歲男孩，頭面頸部燒傷，估計燒傷面積為口 6歲小兒雙下肢

12、（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是實踐：燒傷病例分析（二）口男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次/分，血壓12 /8KPa，神清煩躁，表情痛苦，面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個手掌 面積的創面，燒傷創面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散 在小出血點，水腫明顯，問：燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？面部+雙臂+雙大腿+腹部散在口燒傷程度如何？傷后第一個24小時補液總量為多少？40 X 60X1.5+2000= 5600 （ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？重度燒傷，晶：膠=2： 1即晶體液2400ml，膠體液1200ml水分占多少？5%GS

13、2000ml作業：燒傷病例分析口某成年男性，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、 兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積II度、III度燒傷。10時開始靜脈輸 液，11時入手術室清創，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？（3）輸液計劃起算時間應如何掌握？應怎樣補液？第三節傷口護理口傷口護理的主要內容是清創和換藥。口清創是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。口換藥是外科的一項基本技術操作，是

14、提高外科治療效果的關鍵措施之一。口合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學的敷料更換間隔時間，是保文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持. 證傷口愈合的重要條件。清創術清創時機的選擇：時間并非絕對指標，還需考慮其它影響感染形成的因素。口若傷口污染極其嚴重，46小時即可轉化為感染傷口，清創有可能促進炎癥擴散。清創步驟（補充）：口清創后的傷口內還應酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、 控制感染、促進肉芽生長。口包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。換藥術一般下列情況不安排換藥：晨間護理時病人進餐時病人睡眠時家屬探視時手術 人

15、員上手術臺前。口棉球有75%乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應分置于換藥碗兩側，勿 混在一起。口無菌鑷2把，1把用于傳遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。口換藥碗2個，其中1個用于放置無菌物品，1個覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上。【補充】咬傷病人的護理口引起咬傷的因素很多，最常見的是貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。貓狗咬傷口有傷口或傷痕，并帶有致病微生物（細菌和病毒）的沾染，可能繼發感染。口咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復沖洗傷口，必要時擴大傷口， 不予縫合，以利引流。口必須密切觀察傷人的貓狗，應及時隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動 物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬傷口在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織后再進入淋巴和血流，可引起嚴重的 中毒，必須急救治療。神經毒：先使傷口發麻，并向近心側蔓延，最后導致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環蛇和銀環 蛇；血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側蔓延，最后導致機體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五 步蛇；混合毒：兼有神經毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。毒蛇咬傷的現場急救口嚴禁快步走路或跑步，以免加速毒液擴散，誘發全身中毒。口現場立即用條帶綁緊咬傷處近側肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。口將傷處浸入涼水中，逆行推擠使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜 不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液破壞），隨吸隨漱口