1、PAGE PAGE 11第一節 醫療、工傷、生育保險工作制度認真執行和宣傳國家、省、市有關醫療保險與、工傷、生育保險的政策及各項配套規定，履行珠海市醫療、工傷、生育保險定點醫療機構醫療服務協議的權利和義務。嚴格按照基本醫療保險診療常規（廣東科技出版社出版）及本市醫保住院標準的相關規定執行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務。對于超基本醫療保險服務范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意，且與患者簽訂“知情同意書”，住院參?；颊叩乃幤焚M用占醫療總費用的比例，應嚴格控制在45以內。準確掌握醫?；颊叩某鋈朐簶藴?，嚴格執行首診醫師負

2、責制，不拒收危重病人，不分解住院次數、不無故拖延住院時間。對參?；颊?，應認真對其進行身份和證件識別，嚴禁冒名住院、掛床住院現象的發生。嚴格按照我院與珠海市社會保險基金管理中心簽定的醫療、工傷、生育保險服務協議書的內容提供醫療服務，執行上級主管部門制定的住院患者定額標準。嚴禁住院期間為參保患者囤藥和出院時開超標準、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品。對住院患者費用明細與醫囑不相符的超劑量、超范圍、超時限用藥，其費用由責任醫師和所在科室全部承擔。嚴格執行處方管理辦法（中華人民共和國衛生部令第53號）規定。醫保處方不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病

3、、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但最長不超過30天，且醫師應當注明理由。參保人出院帶藥不得超出上述有關規定的用量。嚴格按衛生行政部門規定為就診的參保人建立門診及住院病歷，就診記錄及其相關就醫資料應清晰、準確、完整，并妥善保存備查。門診處方至少應保存2年、住院病歷至少應保存15年、門診病種審核相關資料保存2年。認真執行物價政策，各項收費合理，嚴禁分解收費，重復收費、亂收費。住院費用采取一日清單制。向參保人提供服務時，要使用廣東省統一發票和珠海市統一的基本醫療保險結算單。費用結算經辦人員要嚴格執行珠海市制訂的結算辦法，按時將參保病人費用結算報表報基金中心。堅持“以病人為中心”的服務準則，熱

4、心為參保人服務。工作人員態度惡劣者，一經查實，將按照有關規定嚴肅處理。設置“基本醫療保險投訴箱”，及時反饋參保病人意見。定期下到科室檢查監督，發現問題立即糾正處理，對醫療、工傷、生育保險規定執行情況半年小結，年終總評，以利改進工作。第二節 醫療、工傷、生育管理考評細則總則：以基本醫療保險診療常規（廣東科技出版社出版）、廣東省基本醫療保險和、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）、處方管理辦法（中華人民共和國衛生部令第53號）、年度珠海市社會基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議為考核標準。日常管理科主任（護士長）、醫保管理員按時參加醫保培訓和醫保例會。未參加減1分/人次。根據簽到記錄考核。醫

5、參保病人在住院一覽表上有明顯標示，無標示減0.2分/人次。醫保辦不定期抽查。醫參保病人入院24小時內完成身份證號碼登記和或醫?？ㄗR別，及時到住院處進行登記確認，未按時完成和確認減0.5分/人次。當月扣分上限5分。及時解答或向醫保辦反映醫保病人提出的問題，如果因態度或溝通方式不當，造成病人投訴到醫院減2分/次，投訴到市區主管部門減10分/次。根據投訴記錄考核。嚴禁幫助非醫保病人騙保、幫助醫保病人造假（疾病診斷、病歷記錄、輔助檢查報告、處方等），違規減10分/例。就診管理嚴格掌握出入院標準，及時做好外傷病人申報工作，完善病歷記錄。出現輕病住院、門診截留有住院指征病人時，減5分/人次。醫保辦抽查運行

6、、歸檔病歷及門診收費發票明細。嚴格掌握基本醫療和因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥；嚴格掌握順產、剖宮產指征。違反規定減5分/人次。抽查運行、歸檔病歷。按遵醫五院知情同意書簽署指引完成相關同意書簽署，未簽署減1分/項。抽查運行、歸檔病歷。非精神病人連續住院時間超過5個月，工傷病人連續住院時間超過90天，及時書面報醫保辦。未報減2分/例。醫參保病人出院帶藥不按基本醫療保險診療常規要求的，減1分/例。抽查歸檔病歷。按處方管理辦法（中華人民共和國衛生部令第53號）的要求及醫保有關規定書寫處方，不規范處方減0.5分/張。檢查醫保門診處方，由藥劑科負責。費用管理：日常費用監控和每月費用審核考核。

7、醫參保病人出院結算時，準確、規范錄入出院診斷，準確選擇結算項目、方式。特殊病例先與住院收費處和或醫保辦電話溝通，預結算無誤后再通知病人到住院處結算。錯誤結算減5分/例。醫參保住院病人費用超過10000元和或費用超過5000元同時藥占比超過科室指標時，必須在24小時內到醫保辦申報登記。未申報減1分/例。醫參保住院病人嚴格執行臨床用藥原則，正確理解基本用藥、控制藥和自費藥。凡出現藥占比超標，減2分/百分點。當月扣分上限10分。每月醫保、工傷、生育保險例行檢查中發現并經醫務科、質控科、藥劑科共同認定為不合理用藥的病例，減5分/每例。市、區基金中心認定的違規病例，減10分/例。醫參保病人藥品比例低于科

8、室指標，每降低1個百分點加1分。當月此項加分上限20分。醫參保病人成本控制好，科室毛利率超過40%，每增加1個百分點加1分。當月此項加分上限20分。月度醫保考評中未發現違規現象，加5分。市、區基金中心檢查時，未發現違規現象，加10分。為配合醫保各類檢查承擔額外工作、為醫保管理提出合理化建議科室，加10分/次。計分辦法每月醫保考核基本分值為100分/核算科室，根據考核加減分進行累計，考核總分不設上下限值。為保障各科室考核數據的公平，月度計分根據抽查病例數或項目進行加權平均，年度計分根據出院人次、出院費用總額分段設置上浮比率。當月扣分設定上限的項目，次月扣分上限進行累加，扣分中斷后重新開始計算。第

9、三節 醫療、工傷、生育保險病歷審核制度醫參保住院患者費用超過10000元和或費用超過5000元、藥占比超過科室指標時，在24小時內到醫保辦申報登記。醫保辦對申報的所有病例進行費用即時審核，初步認定有不合理現象時，會同醫務科、質控科共同認定，確有不合理情況發生時，立即責令科室調整治療方案。醫參保住院患者出入院均需由科室主任或主治以上醫師按醫保管理進行審核，無誤后辦理相關手續，完善相關記錄。 醫參保病人住院病歷在歸檔前必須由各科室醫保管理員審核，及時將外傷病人醫保專用申請表歸檔，歸檔后病歷不得進行修改。 醫保辦不定期抽查醫保病人運行病歷，監督各科室有無醫保違規現象，及時防范各類違規。 醫保辦根據管

10、理中發現的問題，有針對性地按月抽查510%出院歸檔病歷，參照相關標準和規定進行分析并記錄，抽查結果計入科室月度醫?？荚u。病歷檢查中發現的輕病住院、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療及不合理收費均按照相關規定處罰。病案室對檢查醫療、工傷、生育保險病歷提供借閱支持。第四節 醫療、工傷、生育保險處方管理制度嚴格按照衛生行政部門處方管理辦法（中華人民共和國衛生部令第53號）的要求及本市醫療保險有關規定書寫處方。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但最長不超過30天，且醫師應當注明理由。出院帶藥不得超出此規定。工傷病人一般情況只能

11、使用廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）規定范圍內的藥品，特殊情況需使用自費藥品的，需征得病人同意并簽署知情同意書后方可使用。外購藥品處方應書寫規范，藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，字跡工整，并加蓋醫院證明印章。藥劑科負責每月對醫療保險處方進行檢查、統計、分析，并與非醫保處方分開保管。醫保處方檢查以上述處方管理辦法及本市醫療保險有關規定為標準。醫保辦根據藥劑科提供的檢查結果，對不合格處方，依照醫保管理考評細則進行處罰扣分。第五節 醫療保險臨床申報制度外傷病人無第三方責任人，需將資料（醫保專用申請表、首次病程記錄、門診病歷）24小時內送住院收費處，由其傳真至斗門辦事處

12、認定是否屬于醫保結算。傳真各種資料前應認真審核，發現不吻合之處，必須確定原因，完善記錄。工傷病人需及時到住院收費處登記身份證號和人社局提供的“工傷定性結論書”。非精神病患者住院時間接近5個月、工傷患者住院時間接近90天，科室要提供書面材料交醫保辦，由基金管理中心確定患者是否繼續留院治療。醫保住院病人在住院期間到外院檢查、購藥，必須報醫保辦，填寫專用表格。特殊病例需由醫院補貼定額及藥占比指標時，科室書面申請?；熁蚱渌樾涡铚p免藥品超標金額，填寫專用表格或其他書面申請。績效考核或其他情形需減免處罰時，科室或本人書面申請。在市、區基金中心檢查中出現違規，責任科室需寫出書面材料交醫保辦匯總，上報檢查

13、單位。院內檢查認定的不合理用藥、不合理檢查、輕病住院及其他違規情形，科室可向檢查認定部門書面申訴。臨床科室原因導致的結算錯誤，在月度結算周期內，科室應提交書面情況說明，由醫保辦協調住院收費處和或基金中心結算科處理。第六節 醫療、工傷、生育保險獎懲制度出院病人電腦錄入漏診斷或診斷輸入不規范的（專項、項目結算未注明；未按出院主要診斷錄入；未提供結算相關重要信息），每例扣罰責任人50元。醫參保病人病歷出院時未貼上費用清單的，外傷病人醫保專用申請表未及時歸檔的，每例扣護士長（收費護士）10元。有醫囑，有收費但無申請單或報告結果的，每單扣主管醫師20元、收費護士10元。未經請假，未按時參加醫保會議的，每

14、次扣責任人20元。對幫助非醫保病人騙保的，每發現一例扣責任人5000元，并處暫停醫保服務資格一年；對幫助醫保病人造假（疾病診斷、病歷記錄、輔助檢查報告、處方等）騙取利益的，每發現一例扣責任人3000元，并處暫停醫保服務資格半年；上述情況是與院外人員勾結操作，被上級主管部門查實后對醫院進行查處的，發生一次即永久性停止責任人醫保服務資格，經濟處罰不變。成功申請專項定額的科室，按統計月增加定額總數的2%給予年終一次性獎勵，計算周期為1年。年終獎勵：根據醫保管理考評細則進行考核分數統計。年終匯總科室考核月平均分數95分以上（含95分）獎500元、100分以上（含100分）獎1000元；85分以下（含8

15、5分）罰500元、80分以下（含80分）罰1000元；年終匯總科室考核月平均分數前3名且在95分及以上，對科室和科主任、護士長分別進行獎勵，第一名1000元、第二名800元、第三名600元；倒數三名且月平均分在85分及以下，對科室和科主任、護士長分別進行處罰，第一名1000元、第二名800元、第三名600元。科室獎勵重復時，執行高額項獎勵，不能重復計算。第七節 醫療、工傷、生育保險就診管理制度堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人服務。醫參保病人就診、門診病種結算、辦理住院登記時應認真進行身份和證件識別。發現所持證件與身份不符時應拒絕按參保身份辦理結算和住院登記，并記錄其提供的相關證件號

16、碼。診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。準確掌握醫保患者的出入院標準，嚴格執行基本醫療保險診療常規（廣東科技出版社出版）及本市醫保住院標準的相關規定。嚴禁出現輕病住院、掛床住院、分解住院。不得拒收、推諉或門診截留符合住院條件的病人；不得讓病情未達出院標準的病人出院，病人要求出院者除外；不得將符合ICU收治標準的病人留在普通病區治療；不得跨?？剖罩尾∪恕澜騾⒈Ｈ颂峁┎槐匾尼t療服務、過度醫療服務或提供醫療服務嚴重不足。非精神病病人連續住院時間超過5個月，工傷病人連續住院時間超過90天，科室應及時通知醫保辦報社保中心。參保人15日內因同

17、一疾病再次住院，24小時內傳真相關資料，審核不通過時合并結算并視為違規，急診或惡性腫瘤化療除外。嚴禁提供虛假診斷證明、病歷、處方等醫療資料；嚴禁偽造病歷辦理門診病種、假住院、假出院；嚴禁串換藥品或診療項目。市、區基金中心檢查中發現上述違規，其違規費用由科室負責人及責任人全額承擔，相應的考核扣分折算成金額全部進入科室成本，并酌情暫停該科室收治醫保患者的資格，追究科室負責人責任。同時執行醫保管理考評細則中規定的月度扣分。有專門規定的從其規定。第八節 醫療保險特殊病（門診病種）管理制度門診病種辦理門診病種認定專家是受社?；鹬行奈?，不得委托他人代理認定工作。各專家應認真學習門診特定病種認定標準，嚴

18、格執行，對部分有時間限定的病種，應對照標準準確辦理。各專家對提供的病史資料應認真審核其真實性，在資料不全或資料可信度不足時，必須讓病人補全資料或補做相關檢查，否則不予辦理。嚴禁代辦，申請人必須按病種要求提供相關資料和進行相關檢查，同時提供身份證明，認定專家必須對申請人身份進行確認。參保人為辦理病種所進行的輔助檢查、靜脈抽血等，必須持蓋有“特殊病種認定專用章”及收費章檢查單，相關科室應查對并進行身份核實，從而保障檢查、化驗結果的真實性，嚴防冒名頂替。病人按要求提供的病歷資料復印件必須蓋有病案室“與原病歷相符”的專用章，非住院病歷復印件必須提供原件進行審核，審核人需在復印件上簽字認可。門診病種就診

19、管理已辦理門診病種的患者按門診病種就診流程就診，診治醫師必須按規定對其進行身份和證件識別，避免冒名報銷。如發現參保人騙?；蚱墼p行為時，應立即報告醫保辦，由醫保辦按相關規定上報或處理。門診病種報銷僅限于病種規定藥物、相關檢查和相關治療項目；各種整形、矯形、洗牙、鑲牙等費用不得以病種結算；外傷產生的醫療費用必須報醫保辦，經請示基金中心批準后才能以病種結算。各科室不得串換診療項目，否則視為騙保，承擔相應的經濟責任和法律責任。收費人員應把好收費關，嚴禁不符合規定的費用從病種聯網系統結算。參保人有權選擇藥物是否外購，外購處方由專科醫生開具，實行雙處方以留底備查，門診咨詢處負責加蓋醫院公章及收集留底處方。

20、第九節 醫療、工傷、生育保險住院病人用藥管理制度總則：以衛生部關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知、遵醫五院抗菌藥物分級管理實施細則、處方管理辦法及廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基本醫療保險診療常規（廣東科技出版社）、珠海市社會基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議為標準。臨床用藥選擇原則 本著安全、有效、經濟的原則選擇藥物，同類藥物選擇應充分考慮性價比。 按照基本醫療保險診療常規、各專科診療常規及教科書要求，根據病情選擇一線藥物、二線藥物及出院帶藥。 急、危、重癥或治療效果不佳等特殊情況，可根據學科發展選擇較貴重藥物。 抗菌藥物嚴格按照遵醫五院抗菌藥物分級管理實施細則標準

21、執行。 輔助治療用藥應嚴格掌握用藥指征和使用時限，超說明書、超范圍、無明確指征使用，一律視為不合理用藥。 化療病人藥占比超標減免只限于化療藥物，輔助用藥不予減免。管理與督查督查方式：抽查出院病歷，由醫保辦根據病人費用及藥占比確定檢查名單，并進行初查。抽查比例：按照醫保出院病歷數的510%進行月度抽查，以小數點后2位四舍五入。所有抽查病例號由醫保辦存檔。認定辦法：分不合理用藥、不當用藥兩類。初查認定有不合理或不當用藥嫌疑病例，由醫保辦、藥劑科、醫務科、質控科共同認定；經共同認定為不合理或不當用藥的病例，由醫保辦書面通知科室，科室可進行一次書面申訴（如科室不予申訴，就以通知結果為最終結果），提交藥事管理委員會最后確認。認定標準：違反本管理規定“二”第二條、第三條、第四條、第五條、第六條可認定為不合理用藥。違反本管理規定第二條經濟原則選擇藥物，導致病人定額或藥占比超標可認定為不當用藥。處罰經認定不合理用藥病例，按照遵醫五院院發200947號文件執行，藥品費用總額由科主任