1、基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)高血壓糖尿病xx縣疾病預(yù)防控制中心xxx序言 慢性病患者健康管理服務(wù)在我縣從2009年開始，至今已有5個(gè)年頭，在這5年當(dāng)中，各鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)合自身實(shí)際，積極探索，相互學(xué)習(xí)，互相借鑒，采取鄰縣、鄰鎮(zhèn)觀摩的方式，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。相繼創(chuàng)建了獨(dú)有的慢性病管理或者說是公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目模式，如，冷水鎮(zhèn)的分片管理、責(zé)任連帶模式，西營(yíng)鎮(zhèn)的月付工資、年度總評(píng)模式，還有卡子鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索的慢病個(gè)案化管理模式等等。 但也有個(gè)別衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室到現(xiàn)在還不完全了解慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范。其次是全省的“一市十縣”項(xiàng)目落戶白河，迎接各級(jí)檢查機(jī)會(huì)大大增加 ；慢病管理是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)檢查和專家督導(dǎo)的重點(diǎn)，是醫(yī)改中簽

2、約式服務(wù)重要體現(xiàn)，由此做好此項(xiàng)服務(wù)工作尤為重要。 衛(wèi)生局組織這次大型培訓(xùn)會(huì)，再一次就十二項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行再培訓(xùn)，再統(tǒng)一，再規(guī)范。目的就是為做好基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)再墊基礎(chǔ)。 下面我就高血壓和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)和在座的共同探討，不妥之處，請(qǐng)以2011年版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范為準(zhǔn)。相關(guān)概念 各級(jí)衛(wèi)生單位的工作內(nèi)容 鎮(zhèn)、村兩級(jí)檔案的規(guī)范管理村衛(wèi)生室慢病管理的具體做法4123迎接檢查的技巧 5相關(guān)概念高 血 壓：35歲以上成人，非同日3 次測(cè)得血壓高于140/90mmHg2型糖尿病：原名叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病是患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素

3、的能力并非已經(jīng)喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果較差，因此患者體內(nèi)胰島素是一種相對(duì)缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌，而達(dá)到治愈目的。 體質(zhì)指數(shù)（BMI）即身體質(zhì)量指數(shù)體重（公斤）/身高的平方（米），正常成人為18-24；大于28為肥胖指數(shù)，小于18為偏瘦指數(shù)；患者健康管理率年度內(nèi)管理患者數(shù)/年度內(nèi)轄區(qū)患者成人總數(shù)100%。控 制 滿 意：即服藥和改變生活方式后血壓控制收縮壓小于140且舒張壓小于90mmhg；或空腹血糖值7.0mmol/L。注：轄區(qū)內(nèi)患者成人總數(shù)估算：轄區(qū)常住人口總數(shù)成人患病率成人患病率：是通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查，社區(qū)衛(wèi)生診斷換得或是選用本省（

4、區(qū)、市）或全國(guó)近期患病率指標(biāo)。我們現(xiàn)采用全國(guó)患病指標(biāo)：高血壓：35歲以上成人為27.2%，2型糖尿病：35歲以上成人為：9.7%；患者規(guī)范管理率：按照規(guī)范要求進(jìn)行患者管理的人數(shù)/年度內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%；我縣要求指標(biāo)：規(guī)范管理率大于90%但規(guī)范管理率很難達(dá)到100%管理人群控制率最近一次隨訪血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)指數(shù)/已管理的患病人數(shù)100%。我縣要求指標(biāo)：管理人群控制率大于60%1、轄區(qū)的慢病管理方案（計(jì)劃）的制訂2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)3、督導(dǎo)4、考核5、報(bào)表的收集、審核、匯總、上報(bào)、歸檔。6、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的兌現(xiàn)；7、健康教育宣傳8、迎接上級(jí)檢查9、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)10、患者的發(fā)現(xiàn)及轉(zhuǎn)診

5、11、患者年度健康體檢各級(jí)衛(wèi)生單位的工作內(nèi)容 （二）鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作內(nèi)容1、患者的發(fā)現(xiàn)2、患者的管理：（1）高血壓高危人群的管理（2）隨訪評(píng)估（3）分類干預(yù)3、健康體檢4、資料的收集、整理、匯總、上報(bào)、歸檔5、健康教育宣傳6、迎接上級(jí)督導(dǎo)檢查7、慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)各級(jí)衛(wèi)生單位的工作內(nèi)容 （三）村衛(wèi)生室工作內(nèi)容1、高血壓、糖尿病管理卷（1）計(jì)劃、方案（2）年度總結(jié)（3）培訓(xùn)記錄（一年4次）（4）督導(dǎo)記錄 (本級(jí)和上級(jí)）（5）半年、年終考核記錄（6）公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)發(fā)放表 （對(duì)村衛(wèi)生室的發(fā)放）（7）宣傳活動(dòng)記錄（各類宣傳日活動(dòng)記錄，如5.31無煙日、10.8高血壓宣傳日， 10.29腦卒中宣傳日，1

6、1.14的糖尿病宣傳日等）（8）衛(wèi)生室上報(bào)表和衛(wèi)生院上報(bào)表鎮(zhèn)、村兩級(jí)檔案管理（一）鎮(zhèn)衛(wèi)生院：二卷二冊(cè) 1、高血壓、糖尿病管理卷（1）方案（上級(jí)來文）（2）督導(dǎo)存根 （上級(jí)督導(dǎo)）（3）隨訪記錄表（4）統(tǒng)計(jì)匯總表 （慢病花名冊(cè)）鎮(zhèn)、村兩級(jí)檔案管理（二）村衛(wèi)生室：二卷三冊(cè) 2、三冊(cè)：高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診登記冊(cè)和高危人群管理登記冊(cè)即：在衛(wèi)生院門診部首診高血壓患者，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診登記冊(cè)鎮(zhèn)、村兩級(jí)檔案管理高血壓（糖尿病）患者轉(zhuǎn)診記錄高血壓高危人群管理登記冊(cè)1、高血壓高危人群的管理：建立登記冊(cè)，半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)；2、隨訪評(píng)估：每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪包括預(yù)

7、約患者到門診就診，電話追蹤和家庭訪視等方式（1）測(cè)量血壓或（和）空腹血糖并評(píng)估是存在危急情況如出現(xiàn)收縮壓180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；伴意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病管理的具體做法患者的管理：空腹血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；伴有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過1

8、00次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。若糖尿病患者還應(yīng)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)，主食、鹽攝入情況。（5）了解患者服藥情況。3、分類干預(yù)（1）對(duì)控制滿意，無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次隨訪出現(xiàn)控制不滿意，或出

9、現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)就立即就診。注：在藥物治療中要發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。4、健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷，具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)- 健康體檢表姓名： 編號(hào)- 管理質(zhì)量:隨機(jī)抽查10份患者健康管理檔案，每年是否面對(duì)面訪視4次，是否有當(dāng)