1、血脂治療之邁出突破第一步CV-1207-CR-0308,有效期至2013年6月血脂異常治療的目標？內 容中國調脂治療現狀如何達到降脂治療目標？調脂治療是心血管疾病一級和二級預防的重要措施生活方式干預：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. Circulation 2011, 124:24

2、58-2473生活方式干預抗高血壓治療調脂治療抗血小板藥物調脂治療一級預防二級預防降低LDL-C是權威指南推薦的調脂治療首要目標2004年 NCEP ATP III在進行調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429.Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journa

3、l .2011;32:176918182011年ESC/EAS 血脂異常治療指南2009年加拿大血脂異常和心血管疾病預防2004年中國成人血脂異常防治指南LDL-C70mg/dL方可遏抑動脈粥樣硬化進展OKeefe JH Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 2;43(11):2142-6LDL-C水平（mg/dL）最小管腔直徑 下降（mm/年）問題1：在目前的臨床實踐中，您認為哪組患者需要降LDL-C至70 mg/dL? A.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、高血壓患者 B.冠心病患者、糖尿病患者、中重度CKD患者、Score評分大于10% C

4、.冠心病患者、糖尿病患者、吸煙人群,、core評分大于10% D.冠心病患者、HDL-C2mg/L2011年ESC/EAS指南：各危險人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險程度描 述極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發現頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)

5、5%SCORE評分10% 中危 1%SCORE評分5% ，應結合其它指標來判斷低危 SCORE評分1% 極高危人群界定更加廣泛薈萃分析：他汀治療，時間越長、LDL-C降幅越大，獲益越大 58項他汀臨床試驗的薈萃分析：治療組n76,359；安慰劑組n71,962Law MR. BMJ, BMJ. 2003;326(7404):1423-1429.他汀治療時間越長，獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越多1.50.8-1.40.2-0.7LDL-C水平更低，心腦血管獲益更大Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 20

6、10 ; 376(9753): 16701681血脂異常治療的目標？內 容中國調脂治療現狀如何達到降脂治療目標？真實世界的現狀：中國門診患者的LDL-C達標率僅為32.8%REALITY-CHINA調查了中國19個省市、84個中心的12,244例門診患者，評估其LDL-C達標率（基于ATP III指南推薦的LDL-C目標），反映現實中中國門診患者的調脂現狀。Zhou YJ, et al. Presented at 2012 ACC.組間比較：P0.0001ATP III LDL-C目標： 160mg/dL 130mg/dL 100mg/dL 70mg/dL亞洲高膽固醇血癥患者的LDL-C達標率

7、不到50%這是一項評估亞太高膽固醇血癥患者降LDL-C達標情況的研究研究調查了501名臨床醫生和8064例接受降脂治療3個月的年齡18歲的高膽固醇血癥患者Park, Chiang, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):781-94.LDL-C目標值：血脂異常治療的目標？內 容中國調脂治療現狀如何達到降脂治療目標？提高他汀使用劑量選用低劑強效他汀提高達標率-我們面臨選擇：提高他汀劑量是否可以提高降脂達標率？1.Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. 2.Stein EA. Am J Cardiol.

8、2002;89(5A):50C-57C.8倍劑量降低6%010305080他汀劑量 (mg/d)LDL-C降低 (%)他汀“6原則”劑量倍增一次，LDL-C降幅僅增加5%-6%20407060降低6%降低6%0-25-50-75他汀“6原則”的存在決定難以通過提高劑量降脂達標Jones P, et al. Am J Cardiol. 1998 ;81(5):582-7絕大部分他汀即使高劑量也無法達標10 mg 20 mg 40 mg 80 mg氟伐他汀：20mg(n=12)； 40mg(n=12)普伐他汀：10mg(n=14)； 20mg(n=41)； 40mg(n=25)洛伐他汀：20mg(

9、n=16)； 40mg(n=16)； 80mg(n=11)辛伐他汀：10mg(n=70)； 20mg(n=49)； 40mg(n=61)阿托伐他汀：10mg(n=73)； 20mg(n=51)； 40mg(n=61)； 80mg(n=10)0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 平均LDL-C變化（%）總體日劑量（mg）*治療8周后：*與阿托伐他汀同劑量時相比: P0.01與阿托伐他汀10mg時相比: P0.02與阿托伐他汀20mg時相比: P0.05但是，隨劑量增加，他汀相關的橫紋肌溶解風險增高Holbrook, A et al. Canadian Journal of Card

10、iology. 2011;27:146151.分析2004 -2008年加拿大警戒項目和美國FDA不良事件報告系統中他汀相關的橫紋肌溶解數據，評估真實世界中肌病的嚴重程度與等效劑量的相關性。阿托伐他汀等劑量（mg/d）發生橫紋肌溶解的Log風險率（95%CI）以阿托伐他汀10mg為基準，80mg等劑量的風險比為11.3 (95% CI 6.4-20.4, P0.0001)40mg等劑量的風險比為3.8 (95% CI 2.3-6.6, P 0.0001) 100,0001000010000,1005510204080n=260例橫紋肌溶解，不包括西立伐他汀的數據隨劑量增加，他汀相關的肝損風險增

11、高洛伐他汀20mg辛伐他汀20mg阿托伐他汀10mg洛伐他汀40mg辛伐他汀40mg普伐他汀40mg洛伐他汀80mg辛伐他汀80mg氟伐他汀80mg阿托伐他汀80mgAlsheikh-Ali AA, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 31;50(5):409-18. 研究評估他汀降LDL-C療效與肝酶升高、橫紋肌溶解和癌癥發生率之間的相關性，共合并分析了23個他汀治療組的數據，隨訪了309,506人-年。主要分析了降LDL-C療效與肝酶升高、橫紋肌溶解風險，其中肝酶升高和橫紋肌溶解的數據分別來自22個和21個治療組。提高他汀使用劑量他汀“6原則”的存在決定難

12、以通過提高劑量降脂達標隨劑量增加，他汀相關不良反應增加提高達標率-我們面臨選擇：提高他汀使用劑量選用低劑強效他汀在極高危患者中，瑞舒伐他汀20mg的降LDL-C達標率優于阿托伐他汀40mg，與阿托伐他汀80mg相似一項大型Meta分析中，對 25,075例接受不同劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療的心血管高危患者進行分析，基于ESC/EAS 血脂異常治療指南推薦的LDL-C目標(LDL-C降幅50%或LDL-C70mg/dL ),以了解這些患者的LDL-C達標情況。Karlson BW, et al. Presented at ISA2012 on 25-29 March 2012.V

13、OYAGER研究亞組分析*瑞舒伐他汀10mg 與阿托伐他汀10-20mg 和辛伐他汀10-20mg相比：P0.001瑞舒伐他汀20mg 與阿托伐他汀 20-40mg 和辛伐他汀20-80mg相比：P0.001劑量LDL-C達標的患者比例（%）瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀102040800.00.51.01.52.03.0n=7583*n=2246n=5226n=59n=2818n=2099n=898n=428n=1554n=174注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在圖表中被刪除在真實世界中，瑞舒伐他汀能幫助更多患者達到LDL-C目標值組間比較：P正常上限

14、 10 倍的患者比例* (%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20)氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20)*連續檢測2次升高正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低 (%)發現ALT 正常上限 3 倍的患者比例 *(%)Brewer HB Jr. Am J Card

15、iol. 2003;92(4B):23K-29K.研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異常患者的安全性，評估瑞舒伐他汀的獲益-風險比特性。肌毒性肝毒性注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在圖表中被刪除瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg相比的不良事件發生率Schneck DW, et al. Am J Cardiol 2003;91:3341瑞舒伐他汀劑量（mg）阿托伐他汀劑量（mg）5(n=38) 10(n=45) 20(n=39) 10(n=43) 20(n=39) 40(n=42) 80(n=41) 任何不良事件18 (47.4) 25

16、 (55.6)15 (38.5)15 (34.9)15 (38.5)26 (61.9)23 (56.1) 脂肪變性3 (7.9) 4 (8.9) 1 (2.6) 03 (7.7) 4 (9.5) 4 (9.8) 頭痛 2 (5.3) 2 (4.4) 2 (5.1) 2 (4.7) 3 (7.7) 4 (9.5) 2 (4.9) 疼痛 2 (5.3) 1 (2.2) 1 (2.6) 1 (2.3) 03 (7.1) 2 (4.9) 惡心1 (2.6) 001 (2.3) 02 (4.8) 1 (2.4) 皮疹 1 (2.6) 1 (2.2) 1 (2.6) 1 (2.3) 000竇炎1 (2.6

17、) 3 (6.7) 01 (2.3) 1 (2.6) 01 (2.4) 乏力 02 (4.4) 1 (2.6) 1 (2.3) 1 (2.6) 1 (2.4) 0腹瀉2 (5.3) 01 (2.6) 1 (2.3) 1 (2.6) 1 (2.4) 3 (7.3) 肌痛 01 (2.2) 03 (7.0) 01 (2.4) 1 (2.4) ALT 升高001 (2.6) 01 (2.6) 2 (4.8) 2 (4.9) CK 升高0001 (2.3) 1 (2.6) 03 (7.3) 鼻炎 00001 (2.6) 2 (4.8) 2 (4.9) 注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊故原文中40m

18、g瑞舒伐他汀相關數據在圖表中被刪除LUNAR研究：瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg相比的嚴重不良事件和停藥率一項前瞻性、多中心、隨機、平行對照、開放標記的IIIb期臨床研究。1391例患者簽署知情同意書后經過3天篩選期，符合入組標準的825例受試者被隨機分配（ 1:1:1 ）接受瑞舒伐他汀 20mg（RSV20）、瑞舒伐他汀40mg（RSV40）或阿托伐他汀80mg（ATV80）治療12周。治療開始的2、6、12周分別進行評估。起病至首次血液分析的平均時間為1.3天，起病至隨機分配接受藥物治療的平均時間為3.9天Pitt B, et al. Am J Cardiol. 2012 May

19、1;109(9):1239-46. 注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在圖表中被刪除瑞舒伐他汀20mg不增加不良反應和停藥率Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關數據在圖表中被刪除阿托伐他汀隨著劑量增加，肝損發生率升高Hey-Hadavi JH,Am J Geriatr Pharmacother. 2006 Jun;4(2):112-22.LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:14250項RCTs合并分析TNT研究阿托伐他汀80mg顯著增加肝損發生率MIRACL研究Schwartz GG, et al. JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-59Newman, C, et al. Am J Cardiol 2006;97:6167SPARCL研究49項研究合并分析TNT研究中：阿托伐他汀80mg的不良反應和停藥率顯著增高LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-35阿托伐他