1、循證藥學(xué)Evidence-based pharmacy 主要內(nèi)容循證思想的歷史淵源循證醫(yī)學(xué)概論循證藥學(xué)概論 “循證”其本質(zhì)內(nèi)涵一個(gè)在“循”，一個(gè)在“證”。循，即遵循；證，即證據(jù)。其核心內(nèi)容和基本精神是如何尋找證據(jù)，分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的決策。（1）淮南子修務(wù)訓(xùn)：“神農(nóng)乃始教民，嘗百草之滋味，當(dāng)時(shí)一日而遇七十毒，由此醫(yī)方興焉”;史記補(bǔ)三皇本紀(jì)：“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥”（2）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （3）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師A

2、vicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。 （4）1061年，我國宋代本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。定義： 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最新的、最有力的科學(xué)研究信息，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)Evidence-based medicine循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物Archie Cochrane （1909-1988）（）Archie Cochrane 英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師（）David Sackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)

3、Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（3） Iain Chalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。真正有效的療法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用；一些實(shí)踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用。循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證藥學(xué)概論主要內(nèi)容循證藥學(xué)的產(chǎn)生循證藥學(xué)基本概念循證

4、藥學(xué)的實(shí)施步驟循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的困難（陳鈞,蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)實(shí)踐中的循證藥學(xué).中國藥房， 2001 ,2:75-77）提出循證藥學(xué)的定義,內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則。中國循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授一、循證藥學(xué)的產(chǎn)生定義： 系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細(xì)、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對(duì)患者實(shí)施的藥學(xué)服務(wù)。循證藥學(xué)Evidence-based pharmacy循證藥學(xué)的實(shí)施包括兩個(gè)基本過程1. 尋證：全面、系統(tǒng)、客觀地檢索有關(guān)文獻(xiàn)，并用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法作出評(píng)價(jià)，獲得真實(shí)、可靠、適用的結(jié)論。2. 應(yīng)用：將所得結(jié)論適當(dāng)、準(zhǔn)

5、確地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果后效評(píng)價(jià)，止于至善 四 原 則三、循證藥學(xué)的實(shí)施步驟五步法：確定需解決的問題評(píng)價(jià)、綜合文獻(xiàn)證據(jù)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用最佳證據(jù)在實(shí)踐中，不斷總結(jié)，逐步提高檢索有關(guān)文獻(xiàn)提出新問題三、循證藥學(xué)的實(shí)施步驟（一）確定需要解決的問題例如： 一位45歲的女性患者，患有中度的抑郁癥；她認(rèn)為貫葉連翹可以治愈她的疾病，而且不良反應(yīng)比常規(guī)用的抗抑郁癥藥要少。 獲取證據(jù) 應(yīng)用證據(jù)文獻(xiàn)檢索（二）尋找有關(guān)問題的最佳證據(jù) 準(zhǔn)3快21全文獻(xiàn)檢索的要求概述性循證資源在無法獲得計(jì)算機(jī)臨床信息服務(wù)系統(tǒng)的情況下，也可作為最佳資源的選擇目前較權(quán)威的概述性資源有ACP Journal C

6、lub、Evidence-Based Medicine等循證醫(yī)學(xué)期刊通過這些期刊還可鏈接至PubMed系統(tǒng)Medline數(shù)據(jù)庫（http:/pubmed)，查找系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始論文及相關(guān)文獻(xiàn)我國循證醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（/）循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心（http:/）其他可采用的信息有關(guān)于疾病和治療的各種指南、處方集（BNF） 、教科書和案頭參考書等；檢索各種電子數(shù)據(jù)庫：如國家科技圖書文獻(xiàn)中心網(wǎng)絡(luò)資源、CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源、PubMed系統(tǒng)Medline數(shù)據(jù)庫手工檢索主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊：檢索和收集相關(guān)系統(tǒng)綜述的參考文獻(xiàn)、近期相關(guān)會(huì)議的文摘正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫G

7、oogle等電子搜索引擎證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi（三）證據(jù)的評(píng)價(jià)在獲得相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)估研究，主要是對(duì)有效性（validity）和重要性（importance）的評(píng)估。有效性和重要性主要是指文獻(xiàn)的質(zhì)量和可靠程度（四）證據(jù)的使用經(jīng)過評(píng)價(jià)得到的證據(jù)是否可以在臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用，證據(jù)的使用會(huì)有哪些潛在的風(fēng)險(xiǎn)和效益（證據(jù)的相關(guān)性研究）。循證藥學(xué)應(yīng)審慎地評(píng)價(jià)所獲得證據(jù)的使用價(jià)值，并在實(shí)踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和厚望”3個(gè)基本要素的有效結(jié)合。（五）對(duì)證據(jù)使用的評(píng)價(jià)臨床藥師對(duì)證據(jù)使用的評(píng)價(jià)，應(yīng)從兩方面

8、來考慮結(jié)果是否對(duì)你的患者有利？收益是否大于花費(fèi)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)？新藥研究開發(fā) 藥物臨床試驗(yàn)臨床藥理學(xué)研究 臨床藥學(xué)實(shí)踐合理用藥 藥品上市后評(píng)價(jià)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià) 基本藥物遴選藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 中藥現(xiàn)代化四、循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域（一）改善新藥研究開發(fā)循證藥學(xué)為新藥的研發(fā)和審評(píng)提供了新思路和高質(zhì)量證據(jù)為新藥立項(xiàng)研發(fā)提供證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)，避免重復(fù)，同時(shí)提供已有同類藥物的相關(guān)證據(jù)，以幫助創(chuàng)新。系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)臨床前研究證據(jù)，了解動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的安全性與有效性，幫助判斷是否啟動(dòng)臨床試驗(yàn)。嚴(yán)格評(píng)價(jià)新藥臨床試驗(yàn)及相關(guān)研究，系統(tǒng)分析和權(quán)衡新藥的治療結(jié)果，為新藥注冊(cè)和上市審批提供最佳的決策依據(jù)。（二）指導(dǎo)藥物臨床試驗(yàn)?zāi)壳昂芏嗨幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)

9、量都有待提高診斷標(biāo)準(zhǔn)無來源、未交代或不完整研究對(duì)象無對(duì)照組或未隨機(jī)分組試驗(yàn)藥品和對(duì)照藥品未用雙盲或未交代合并治療觀察遠(yuǎn)期指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的文獻(xiàn)較少統(tǒng)計(jì)方法與統(tǒng)計(jì)資料不相稱循證藥學(xué)可推動(dòng)臨床試驗(yàn)工作盡可能選擇目前論證強(qiáng)度最高的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)或論證強(qiáng)度較強(qiáng)的非盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提高了藥物臨床試驗(yàn)的水平和質(zhì)量（三）促進(jìn)臨床藥理學(xué)發(fā)展臨床藥理學(xué)要發(fā)展需要更多地應(yīng)用循證藥學(xué)的理念以前單憑經(jīng)驗(yàn)所獲的證據(jù)已不能滿足新的臨床實(shí)踐的需要，因此需要尋找新的、高質(zhì)量的證據(jù)。正規(guī)的統(tǒng)計(jì)分析方法是臨床藥理學(xué)研究的重要基礎(chǔ)藥物治療的個(gè)體化是臨床藥理學(xué)研究的重要方向在循證藥學(xué)理念指導(dǎo)下的臨床藥理試驗(yàn)，涉及藥物對(duì)于預(yù)后指標(biāo)、生活質(zhì)

10、量及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)成本-效益比等，更符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。（四）指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐臨床藥學(xué)的核心問題是解決藥效，確保病人用藥安全、有效、合理。循證藥學(xué)要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有科學(xué)證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何。開展臨床藥學(xué)必須注重醫(yī)學(xué)理論新證據(jù)的搜集，掌握醫(yī)學(xué)技術(shù)的最新動(dòng)態(tài)，以利于指導(dǎo)臨床治療方案的順利實(shí)施和合理用藥。臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療，結(jié)合病人個(gè)體情況，廣泛收集證據(jù)，為臨床設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案，正確指導(dǎo)合理用藥。（五）確保合理用藥循證藥學(xué)要求臨床工作者必須清楚各種藥物治療手段是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，以確保用藥合理性。應(yīng)用循證藥學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，可為臨床提

11、供準(zhǔn)確的藥物信息，從而提高合理用藥水平，以保證臨床用藥合理、安全、有效。對(duì)治療藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)，為設(shè)計(jì)給藥方案、調(diào)整給藥劑量提供證據(jù)。（六）改善藥品上市后的評(píng)價(jià)循證藥學(xué)可為上市后藥物提供臨床實(shí)際條件下的安全性、有效性、適用性和經(jīng)濟(jì)性證據(jù)。循證藥學(xué)參考當(dāng)前最好臨床證據(jù)決策、關(guān)注藥物治療實(shí)踐的效果、后效評(píng)價(jià)和止于至善的原則。循證調(diào)研問題，循證篩選專家，循證制定政策，循證評(píng)價(jià)績(jī)效。注重高質(zhì)量證據(jù)的信息收集與鑒別，持續(xù)更新用藥數(shù)據(jù)庫，是上市后藥物評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。（七）指導(dǎo)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)可用于一個(gè)藥物或一類藥物，疾病狀態(tài)或條件，藥物應(yīng)用過程如開處方、藥品調(diào)配、給藥和監(jiān)測(cè)或特殊治療的結(jié)果，最終

12、使藥物應(yīng)用達(dá)到高效、安全、經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)循證藥學(xué)的評(píng)價(jià)，隨機(jī)、對(duì)照、多中心的大規(guī)模研究和分析，以正確地指導(dǎo)臨床藥師和患者合理的用藥（八）指導(dǎo)基本藥物遴選和新藥準(zhǔn)入WHO于2000年開始接受循證藥學(xué)的理念和方法，2003年起WHO正式運(yùn)用循證藥學(xué)方法和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)進(jìn)行基本藥物的篩選工作。新藥的準(zhǔn)入即決定某一藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首次使用。運(yùn)用循證藥學(xué)的科學(xué)方法，就能夠?yàn)獒t(yī)療單位提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的新藥（九）完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 循證藥學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本-效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制定出合理的成本-效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使病人得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（十）促

13、進(jìn)中藥現(xiàn)代化不斷出現(xiàn)的中藥毒性事件，使有些人對(duì)中藥的安全性產(chǎn)生了懷疑。如“馬兜鈴酸”問題的出現(xiàn),人們?cè)絹碓疥P(guān)心中藥的毒性問題。這不是說有了“馬兜鈴酸”的問題,就可以否定中藥的安全,而是提醒人們要關(guān)注中藥藥性理論的評(píng)價(jià)問題。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥學(xué)科研藥房規(guī)范化管理循證藥學(xué)將循證藥學(xué)原理應(yīng)用于藥房規(guī)范化管理 國內(nèi)有醫(yī)院嘗試應(yīng)用循證藥學(xué)研究方法對(duì)醫(yī)院藥房實(shí)行科學(xué)化管理。首先建立藥劑科基礎(chǔ)管理原始流，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的原始記錄項(xiàng)，作為原始資料和數(shù)據(jù)。采用合作分析的方法，對(duì)這些原始資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，分別找出共性和個(gè)性問題，根據(jù)重復(fù)的事務(wù)必有其規(guī)律的原理找尋其內(nèi)在規(guī)律，制訂解決方案和措施，進(jìn)一步制定醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)工

14、作的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)管理制度。在藥物不良反應(yīng)工作開展中的應(yīng)用國家對(duì)不良反應(yīng)工作重視本身就是一種循證。全國聯(lián)網(wǎng)、客觀上報(bào)、數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)調(diào)不良反應(yīng)報(bào)告的客觀真實(shí)性。 要求填寫的不良反應(yīng)過程要詳盡等措施就是盡可能的讓收集的數(shù)據(jù)是真實(shí)可信的。在藥物不良反應(yīng)工作開展中的應(yīng)用目前做的仍有不足。 問題：1、上報(bào)的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的水平不一。 2、全國上報(bào)的情況不容樂觀，數(shù)量偏少。循證藥學(xué)和藥學(xué)科研只有有了循證的態(tài)度（嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、數(shù)據(jù)真實(shí)）才能搞好科研！搞得的科研才能有價(jià)值。科研不循證一定是偽科研（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)。（2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，藥師查閱、理解困難。（3）查到群體患者