1、慢性胰腺炎診治指南慢性胰腺炎診治指南背景是中華胰腺病雜志編委會 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會 依據(jù)我國慢性胰腺炎的流行趨勢、最近研究和循證醫(yī)學證據(jù)，并參照2005年版?慢性胰腺炎診治指南?及國際相關指南和最新研究成果，由內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、病理等多學科專家集體討論并編制而成。 背景是中華胰腺病雜志編委會 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會 依據(jù)我概念慢性胰腺炎chronic pancreatitis，CP 是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質纖維化。臨床以反復發(fā)作的上腹部疼痛和或胰腺外、內(nèi)分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰腺實質鈣化、胰管擴張

2、、胰管結石和胰腺假性囊腫形成等。概念慢性胰腺炎chronic pancreatitis，C解剖生理概要 1.胰腺位置 橫臥于第12腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，固定于腹后壁。2.胰腺的分部及毗鄰 分為頭、頸、體、尾四部。 胰頭部那么被十二指腸包繞，頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起，稱為鉤突。胰頸部短而窄。胰體部占胰腺大局部，體尾部界限不清，尾部逐漸變窄，與脾門相鄰。胰腺前面有胃、胃結腸韌帶和橫結腸及其系膜。解剖生理概要 1.胰腺位置 橫臥于第12腰椎前方，前面被后3. 胰腺生理功能 胰腺外分泌：由腺泡細胞和導管管壁細胞產(chǎn)生胰液，7501500m1/d，主要為碳酸氫鹽和消化酶。 胰腺內(nèi)分泌：來源于胰

3、島 3. 胰腺生理功能慢性胰腺炎診治指南ppt課件CP的流行病學美國CP發(fā)病率為8.1/10萬，法國為26/10萬，日本患病率為33/10萬，印度患病率最高，為(114200)/10萬。據(jù)我國1994至2004年間22家醫(yī)院共2021例CP調查，患病率約為13/10萬，且有逐年增多的趨勢。 CP的流行病學美國CP發(fā)病率為8.1/10萬，法國為26/1CP的致病因素慢性胰腺炎的致病因素較多，且常常是多因素作用的結果。酗酒是主要的因素之一，西方國家占60%以上，我國約占35%。其他致病因素有高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術、自身免疫性疾病、基因突變或缺失等。20%30%的患者致病

4、因素不明確。 CP的致病因素慢性胰腺炎的致病因素較多，且常常是多因素作用的病理CP病理特征:是胰腺組織纖維化 按其病理表現(xiàn)分為兩類：酒精性和梗阻最近發(fā)現(xiàn):胰腺星狀細胞(pancreatic stellate cell,PSC)在胰腺纖維化形成中占據(jù)重要地位，為今后慢性胰腺炎的治療研究進一步拓寬了思路。 病理CP病理特征:是胰腺組織纖維化 臨床表現(xiàn)患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。1.腹痛：常見，占90左右 ，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側季肋部、前胸、肩胛等處放散 。常因飲酒、勞累、飽食誘發(fā) 2.惡心、嘔吐：也是常見病癥，尤在發(fā)作期更為

5、明顯，但嘔吐后腹痛不明顯緩解。3.胰腺外分泌缺乏的表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程 4.胰腺內(nèi)分泌缺乏的表現(xiàn)：1020患者有顯著糖尿病病癥，約50患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結果異常。 5.體征：上腹可有輕微壓痛 ，少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸，同時可伴有膽囊腫大，頗似胰頭癌 。少數(shù)病人引起腹水，稱胰源性腹水 4.胰腺內(nèi)分泌缺乏的表現(xiàn)：1020患者有顯著糖尿病病癥臨床特點 五聯(lián)征:上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪瀉。這是具備診斷本病的主要征象，是典型病例。許多病例只有其中的

6、一局部。特殊綜合征:發(fā)熱、脂肪壞死、上腹壓痛、皮下結節(jié)、關節(jié)痛和漿膜炎。似乎是周身免疫反應，少見。臨床特點 五聯(lián)征:上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪并發(fā)癥1.假性囊腫 2.脾靜脈血栓形成 3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液 4.消化性潰瘍 5.胰腺癌 并發(fā)癥1.假性囊腫 CP的診斷一臨床表現(xiàn) 根據(jù)CP的病程，臨床表現(xiàn)可分為4型。CP的診斷一臨床表現(xiàn) 根據(jù)CP的病程，臨床表現(xiàn)可分為4型腹痛雖然是CP的主要臨床病癥，但3%20%的患者可無明顯腹痛，僅因體檢或出現(xiàn)、型病癥時才確診為CP。二體征上腹部壓痛，急性發(fā)作時可有腹膜刺激征。當并發(fā)巨大假性囊腫時可捫及包塊。當胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫

7、膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙可導致消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關的體征。腹痛雖然是CP的主要臨床病癥，但3%20%的患者可無明顯腹三影像診斷X線：局部患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結石影。 腹部超聲：根據(jù)胰腺形態(tài)、回聲和胰管變化可作為CP 的初篩檢查，但診斷的敏感度不高。 CT/MRI/MRCP:CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)那么、胰腺鈣化、胰管不規(guī)那么擴張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對CP的診斷價值與CT相似，但對鈣化和結石的顯示不如CT。MRCP可顯示胰管擴張的程度和結石位置，并能明確局部CP的病因。三影像診斷內(nèi)鏡超聲(EUS)：對CP的診斷優(yōu)于腹部超聲，診斷敏感度約80%

8、。主要表現(xiàn)為胰實質回聲增強、主胰管狹窄或不規(guī)那么擴張及分支胰管擴張、胰管結石、假性囊腫等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術( ERCP)：是診斷CP的重要依據(jù)，可見胰管狹窄及擴張、結石。輕度CP:胰管側支擴張或阻塞超過3個，主胰管正常；中度CP:主胰管狹窄及擴張；重度CP:主胰管阻塞、狹窄、結石、鈣化，有假性囊腫形成。內(nèi)鏡超聲(EUS)：對CP的診斷優(yōu)于腹部超聲，診斷敏感度約8四實驗室檢查急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測定及糖耐量試驗可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，如明顯升高，應警覺合并胰腺癌的可能。胰腺外分泌功能試驗：胰腺外

9、分泌功能檢查多為無創(chuàng)性檢查，是診斷的參考依據(jù)，但目前開展的試驗敏感度較差。其他相關檢查：有條件可行IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒等檢查以明確CP的病因。四實驗室檢查五CP的病理變化 CP的根本病理變化包括不同程度的腺泡破壞、胰腺間質纖維化、導管擴張和囊腫形成等。按其病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見，表現(xiàn)為散發(fā)性間質纖維化及腺管內(nèi)蛋白栓子、結石形成及腺管的損傷；慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、導管狹窄導致近端擴張和腺泡細胞萎縮，由纖維組織取代；五CP的病理變化 慢性炎癥性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮及單核細胞浸潤。出現(xiàn)并

10、發(fā)癥時，也可見胰腺外器官的病理變化，如膽管梗阻、門靜脈受壓、血栓形成等。胰腺標本的獲取：手術活檢是理想的標本，也可經(jīng)EUS、CT或腹部超聲引導下的穿刺活檢獲得。慢性炎癥性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮及單核細胞浸潤CP的診斷標準和分期一診斷標準 主要診斷依據(jù)：典型的臨床表現(xiàn)反復發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等；影像學檢查提示胰腺鈣化、胰管結石、胰管狹窄或擴張等；病理學特征性改變；胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。或可確診；+擬診。CP的診斷標準和分期二臨床分期臨床分期臨床表現(xiàn) l期 僅有I型或型臨床表現(xiàn) 2期 出現(xiàn)型臨床表現(xiàn) 3期 出現(xiàn)型臨床表現(xiàn) 二臨床分期臨床分期臨床表現(xiàn) l期 僅有I型或型臨床表CP的

11、診斷流程CP的診斷盡可能明確病因，并進展分期及預后判斷。 CP的診斷流程CP的診斷盡可能明確病因，并進展分期及預后判斷慢性胰腺炎診治指南ppt課件CP的治療原那么CP的治療原那么為祛除病因、控制病癥、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質量等。一一般治療CP患者須禁酒、戒煙、防止過量高脂、高蛋白飲食。長期脂肪瀉患者，應注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當補充各種微量元素。CP的治療原那么CP的治療原那么為祛除病因、控制病癥、改善二內(nèi)科治療 1急性發(fā)作期的治療：治療原那么同急性胰腺炎。2胰腺外分泌功能不全的治療：主要應用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。胰酶制劑對緩解胰源性疼痛也具有

12、一定作用。首選含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶膠囊，并建議餐中服用。療效不佳時 二內(nèi)科治療 1急性發(fā)作期的治療：治療原那么同急性胰腺炎可加服質子泵抑制劑、H2 受體阻滯劑等抑酸藥物。3糖尿病：采用強化的常規(guī)胰島素治療方案，維持CP 患者最正確的代謝狀態(tài)。由于CP合并糖尿病患者對胰島素較敏感，應注意預防低血糖的發(fā)生。 4疼痛的治療：一般治療：輕癥患者可經(jīng)戒酒、控制飲食緩解。 可加服質子泵抑制劑、H2 受體阻滯劑等抑酸藥物。3糖尿病：藥物治療：止痛藥、胰酶制劑和生長抑素及其類似物。梗阻性疼痛可行內(nèi)鏡治療，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引導下腹腔神經(jīng)阻滯術。上述方法無效時可考慮手術治療。藥物治療：止痛藥、

13、胰酶制劑和生長抑素及其類似物。梗阻性疼三內(nèi)鏡介入治療CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓和取石，緩解胰源性疼痛、提高生活質量，術式包括胰管擴張、支架置入、取石、碎石、囊腫引流等。對內(nèi)鏡取出困難的、大于5mm的胰管結石，可行體外震波碎石術ESWL。ESWL碎石成功率達95%以上，結合內(nèi)鏡治療，結石去除率可達70%85%。三內(nèi)鏡介入治療四外科治療手術治療分為急診手術和擇期手術。急診手術適應證：CP并發(fā)癥引起的感染、出血、囊腫破裂等。 擇期手術適應證：內(nèi)科和介入治療無效者；壓迫鄰近臟器導致膽道、十二指腸梗阻，內(nèi)鏡治療無效者，以及左側門脈高壓伴出血者；假性囊腫、胰瘺或胰源性腹水，內(nèi)科和介入治療無效者；不能排

14、除惡變者。四外科治療手術方式：手術治療的原那么是用盡可能簡單的術式緩解疼痛、控制并發(fā)癥、延緩胰腺炎癥進展和保護內(nèi)、外分泌功能。術式的選擇需要綜合考慮胰腺炎性包塊、胰管梗阻及并發(fā)癥等因素。主胰管擴張、無胰頭部炎性包塊，可以采用胰管空腸側側吻合術；胰頭部炎性包塊、胰頭多發(fā)性分支胰管結石，合并胰管、膽管或十二指腸梗阻，可考慮行標準的胰十二指腸切除術或保存幽門的胰十二指腸切除術；手術方式：手術治療的原那么是用盡可能簡單的術式緩解疼痛、控制保存十二指腸的胰頭切除術在保存十二指腸和膽道完整性的同時，既切除了胰頭部炎性包塊，又能夠解除胰管及膽道的梗阻，主要術式包括Beger 手術、Frey手術和Beme手術

15、；炎性病變或主 胰管狹窄集中于胰體尾部，可以采用切除脾臟或保脾的胰體尾切除術；對于全胰廣泛炎性改變和多發(fā)分支胰管結石，不能通過胰腺局部切除或胰管切開等方式到達治療目的者，可考慮全胰切除、自體胰島移植。保存十二指腸的胰頭切除術在保存十二指腸和膽道完整性的同時，既五CP的治療流程CP的治療應是內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學科的綜合治療，鑒于內(nèi)鏡介入治療具有微創(chuàng)和可重復性等優(yōu)點，可作為一線治療。五CP的治療流程慢性胰腺炎診治指南ppt課件 痛性慢性胰腺炎持續(xù)性疼痛盡管/需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑控制疼痛戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化 避免加劇病情的藥物試用口服胰酶 酸抑制劑*1 moERCP擴張的胰管考慮

16、奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺空腸吻合術胰管狹窄或結石考慮內(nèi)鏡治療非擴張性胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺切除 痛性慢性胰腺炎持續(xù)性疼痛盡管/CP的預后CP的預后CP是一種進展性疾病，局部患者可相對穩(wěn)定，持續(xù)進展 者可發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不全或胰腺癌等，建議適時隨訪。CP的預后CP的預后預防首先做到飲食有節(jié)，定時定量，不要暴飲暴食，不要過度食肥膩的食物，盡量戒除煙酒。注意防止不良的精神刺激，防止過度緊張，對食欲不振或消化不良者可配合藥膳調理。預防首先做到飲食有節(jié)，定時定量，不要暴飲暴食，不要過度食肥膩小結(1)增加了我國 CP 的流行病學數(shù)據(jù)慢性胰腺炎而缺乏我國的數(shù)據(jù)。 多學科指南引用了我國 19

17、942004 年間對 22 家醫(yī)院的 2021 例 CP 的調查研究結果，我國 CP 患病率約為 13 /10 萬。 據(jù)此估算，我國 CP 人數(shù)超過 15 萬。小結(1)增加了我國 CP 的流行病學數(shù)據(jù)慢性胰腺炎而缺乏我2首次提出我國 CP 的臨床表現(xiàn)分期和分型方法 CP 的 分 類 系 統(tǒng) 繁 多， 史 上 曾 有 Marseille、歷Marseille-Rome、Combridge、 TIGER-日 ABC、nchester 和 M-ANNHEIM 等多種分類系統(tǒng)，但均較繁瑣且不適合我國 CP 特征。 多學科指南在上述指南的根底上，提出符合我國 CP 特征的臨床表現(xiàn)分型和分期方法 表 1

18、 。2首次提出我國 CP 的臨床表現(xiàn)分期和分型方法 C慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)分期和分型慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)分期和分型該分期和分型簡單明了，臨床易操作。 更為重要的是，對臨床治療有重要的指導意義。 比方， 1對期 CP 患者，應積極治療緩解腹痛等病癥， 2 期患對者，主要采用外科手術的方法處理并發(fā)癥 ， 3 期患對 主要采用胰酶替代治療和降低血糖等措施 ，改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質量。該分期和分型簡單明了，臨床易操作。 更為重要的是，對臨床治療3修訂了 CP 的診斷標準 2005 年版內(nèi)科指南中曾提到典型的臨床表現(xiàn) 腹痛、胰腺外分泌功能不全病癥 為診斷所必須，但是近年來，臨床上確實發(fā)現(xiàn)不少 CP

19、 患者在體檢才確診，既往無明顯的臨床表現(xiàn)，稱為“無病癥時CP 。因此，多學科指南修訂了 CP 的診斷標準，強調了 CP 的影像學和病理學在診斷中的作用。3修訂了 CP 的診斷標準 2005 年版內(nèi)科指南中曾提由于我國很少有單位能開展胰腺外分泌功能檢測 ，并且早期的胰腺外分泌功能不全往往無任何病癥 出現(xiàn)脂肪瀉時，胰腺外分泌功能已降到正常值的 10% 以下 ，因此該指南并未強調胰腺外分泌功能不全在 CP 診斷中的價值。由于我國很少有單位能開展胰腺外分泌功能檢測 ，并且早期的胰腺4修訂了 CP 的診斷流程。本指南優(yōu)先考慮了我國臨床最常用、臨床最易獲得的檢查手段，建議疑心 CP 患者首先行腹部 X線或

20、超聲檢查，一旦明確如結石等，即可考慮確診。 常規(guī)影像學檢查，包括 CT、 MRI、EUS 等仍不能明確的情況下，可考慮行胰腺外分泌功能檢測或病理學檢查，但往往多數(shù)單位難以實現(xiàn)。 如上述檢查仍不能明確診斷，可考慮重復檢查或者隨訪。4修訂了 CP 的診斷流程。本指南優(yōu)先考慮了我國臨床最常5強調多學科協(xié)作和逐步升級的治療模式CP 的治療主要包括內(nèi)科、內(nèi)鏡介入和外科手術。內(nèi)科治療主要針對胰腺內(nèi)、外分泌功能缺乏和腹痛，強調外源性胰酶制劑替代治療應早期應用 ，指征是胰腺外分泌功能缺乏相關病癥 ，而并非脂肪瀉。內(nèi)鏡介入治療如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ERCP 下胰管擴張、支架置入、碎石、取石、囊腫引流等技術在CP 治療中發(fā)揮越來越重要的作用，在我國很多單位已經(jīng)成熟開展。5強調多學科協(xié)作和逐步升級的治療模式CP 的治療主要包括并建議 ESWL 作為胰管結石的首選。雖然體外震波碎石 ESWL 治療胰管結石在西方國家和印度已經(jīng)廣泛應用，但在我國 ES WL開展較晚。新指南補充了我國胰管結石的經(jīng)歷 ，對我國 CP 胰管結石同樣有效，成功率可達 95% 以上。并建議 ESWL 作為胰管結石的首選。雖然體外震波碎石 明確了外科治療 CP 的主要適應證，即內(nèi)科和介入治療失敗或者效果不佳時，應考慮外科手術。外科手術的選擇強調用盡可能簡單的術式緩解 CP這一良性疾病的疼痛，切除病灶