1、急性心力弱竭診療和治療慣例急性心力弱竭(心衰)臨床上以急性左心衰竭最為常有，急性右心衰竭則 較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)生或加重的左心功能異樣所致的心肌縮短力顯 然降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然高升、四周 循環(huán)阻力增添，惹起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌 輸不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原由使右心室心肌 縮短力急劇降落或右心室的前后負(fù)荷忽然加重，進(jìn)而惹起右心排血量急劇減低 的臨床綜合征。急性心衰能夠忽然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大 部分表現(xiàn)為縮短性心衰，也能夠表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多半歸并有器 質(zhì)性心血管疾病。關(guān)

2、于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)固, 不該再稱為急性心衰。一、分類.急性左心衰竭：(1)慢性心衰急性失代償，(2)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，(3)高血壓急癥，(4)急性心瓣膜功能阻礙，(5)急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，(6)嚴(yán)重心律失態(tài)。.急性右心衰竭。.非心原性急性心衰：(1)高心排血量綜合征，(2)嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征)， (3)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,1 / 24(4)大塊肺栓塞等。二、診療.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人中的主要病因?yàn)楣诮娴佟⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ。谀?青人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)充型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。.引發(fā)要素：常有的誘因有：(1)慢

3、性心衰藥物治療缺乏 xx;(2)心臟容量超負(fù)荷；(3)嚴(yán)重感染，特別肺炎和敗血癥；(4)嚴(yán)重顱腦傷害或強(qiáng)烈的精神心理緊張與顛簸；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失態(tài)如室性心動(dòng)過速(室速)、心室抖動(dòng)(室顫)、心房 抖動(dòng)(房顫)或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過緩 等；(8)支氣管哮喘發(fā)生；(9)肺栓塞：(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、3受體阻滯劑等;(12)應(yīng)用非備體類抗炎藥； (13)心肌缺血(暢達(dá)無癥狀)；2 / 24(14)老年急性舒張功能減退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜

4、銘細(xì)胞瘤。這些誘因使心功能本來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰， 或許使已居心衰的患者病情加重。3.癥狀及體征：(1)早期表現(xiàn)：本來心功能正常的患者出現(xiàn)原由不明的疲備或運(yùn)動(dòng)耐力顯然減低以及心率 增添1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。連續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力 性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左 心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺特別肺底部有濕羅音,還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能阻礙。(2)急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘氣不只、浮躁不安并有懼怕感，呼吸 頻次可達(dá)3050次/分；屢次咳嗽并咯出大批粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率 快，

5、心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。(3 )心原性休克：主要表現(xiàn)為：連續(xù)低血壓，縮短壓降至 90mmHg以下，或原有高血壓的患者縮短壓降 低A60mmHg ,且連續(xù)30分鐘以上。組織低灌輸狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫組，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過速110次/分；尿量明顯減少( 18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)436.7ml/s.m2 ( 2.2L/min.m2 )。低氧血癥和代謝性酸中毒。4、協(xié)助檢查(1)慣例實(shí)驗(yàn)室檢查：包含血慣例和血生化檢查，如電解質(zhì)(鈉、鉀、氯等)、肝功能、血糖、 血脂、尿慣例、便慣例；(2)心衰標(biāo)記物：B型利鈉肽(BNP)及其N尾端B型利鈉肽原(NT-proBN

6、P ),其臨床意 義以下：(1)心衰的診療和鑒識(shí)診療：如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L ,心衰可能性很大，其陽性展望 值為90%。急診就醫(yī)的顯然氣急患者，如 BNP/ NT-proBNP水公正常或偏低，幾 乎能夠除外急性心衰的可能性。(2)心衰的危險(xiǎn)分層：居心衰臨床表現(xiàn)、BNP/ NT-proBNP水平又明顯增高者屬高危人群。(3)評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)記物連續(xù)走高，提示預(yù)后不良。(3)動(dòng)脈血?dú)馄饰觯杭毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血顯然者可影響肺泡氧氣互換。應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng) 脈氧分壓(PaO2 )、二氧化碳分壓( PaCO2 )和氧

7、飽和度，以評(píng)論氧含量 (氧合)和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿均衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織 灌輸不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后有關(guān)，實(shí)時(shí)辦理糾正很重要。(4)心肌壞死標(biāo)記物：4 / 24旨在評(píng)論能否存在心肌傷害或壞死及其嚴(yán)重程度。(1)心肌肌鈣蛋白 T或I( CTnT或CTnI):其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可高升35倍以上，不穩(wěn)安心絞痛和急性心肌梗死時(shí)明顯高升；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升 高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不停崩解，血清中cTn水平可連續(xù)高升。(2)肌酸磷酸激酶同工酶( CK-MB):一般在發(fā)病后38h高升，930h達(dá)頂峰，4872h恢復(fù)

8、正常；其動(dòng)向高 升可列為急性心肌梗死確實(shí)診指標(biāo)之一，頂峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后 較好。(3)肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌傷害后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52h便顯然升高，512h達(dá)頂峰，1830h恢復(fù)，作為早期診療的指標(biāo)優(yōu)于 CK-MB ,但特異 性較差。伴急性或慢性腎功能傷害者肌紅蛋白可連續(xù)高升，此時(shí)血肌酎水平也會(huì)顯 然增高。(5)心電圖：可認(rèn)識(shí)心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，有沒心肌缺血性改變、急性心肌梗死、陳腐性心肌梗死的病理性 Q波等。還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支 傳導(dǎo)阻滯、心律失態(tài)的種類及其嚴(yán)重程度如各樣房性或室性心律失態(tài)(房顫、 房撲伴快速性心室率、室速)、QT間期

9、延伸等。(6)胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至 洋溢性肺內(nèi)大片暗影等。還可依據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的或伴發(fā) 的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。(7)超聲心動(dòng)圖：5 / 24可用以認(rèn)識(shí)心臟的構(gòu)造和功能、心瓣膜狀況、能否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF),監(jiān)測(cè)急 性心衰時(shí)的心臟縮短/舒張功能有關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接丈量肺動(dòng)脈壓、 左右心室充盈壓等。5、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法、Forrester法和臨床程度分級(jí)三種。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，依據(jù)臨

10、床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。I級(jí)：沒心衰征象，肺部無啰音，II級(jí)：肺部啰音小于肺野 50%, III級(jí)：?jiǎn)舴秶笥趦煞我?50% ,可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心源性休克。6、急性右心衰竭的診療及鑒識(shí)診療(1)右心室梗死伴急性右心衰竭：右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈明顯充盈和肺部 呼吸音清楚的三聯(lián)癥。(2)急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、強(qiáng)烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、顯 然發(fā)絹、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減 弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。若有致使本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原由的發(fā)生 性呼吸困難、紫絹、休克，沒心肺疾病史而

11、突發(fā)的顯然右心負(fù)荷過重和心衰， 都應(yīng)試慮肺栓塞。(3)右邊心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。6 / 24急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘?jīng)r綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒識(shí)。三、急性左心衰竭的鑒識(shí)診療急性左心衰竭應(yīng)與可惹起顯然呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘連續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性堵塞性肺病（ COPD ）特別伴感染等相鑒 識(shí)，還應(yīng)與其余原由所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘?jīng)r綜合征）以及非心原 性休克等疾病相鑒識(shí)。四、治療1、監(jiān)測(cè)（1）無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：床邊監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻次、

12、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：合用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)固、病情嚴(yán)重且成效不理想的患者，如伴肺水 腫（或）心原性休克患者。床邊飄蕩導(dǎo)管， 有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。2、一般辦理（1）體位：靜息時(shí)顯然呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降 低心臟前負(fù)荷。（2）吸氧：合用于低氧血癥和呼吸困難顯然（特別指端血氧飽和度 95% （伴COPD者SaO290% ）。可采納不一樣的方式:鼻導(dǎo)管吸氧：7 / 24低氧流量(12/min)開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)馄饰鑫匆奀O2潴留,可采納高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破碎，改良肺泡的通氣。方法是在

13、氧氣經(jīng)過的濕化瓶中加5070%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。 面罩吸氧：合用于伴呼吸性堿中毒患者 協(xié)助通氣治療。必需時(shí)還可采納無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)(3)做好救治的準(zhǔn)備工作：起碼開放2根靜脈通道，并保持暢達(dá)。必需時(shí)可采納深靜脈穿刺置管。(4)飲食：進(jìn)易消化食品，防止一次大批進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少許多餐 (68次/d )。應(yīng)用攀利尿劑狀況下不要過分限制鈉鹽攝取量，以防止低鈉血癥， 致使低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要增補(bǔ)多種維生素和微量元素。(5)進(jìn)出量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫顯然者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無顯 然低血容量要素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者

14、的每天攝取液體量一般宜在 1500ml之內(nèi)，不要超出2000ml。保持每天水進(jìn)出量負(fù)均衡約 500ml/d ,以減少 水鈉潴留緩和解癥狀。35d后，如淤血、水腫顯然減退，應(yīng)減 少水負(fù)均衡，漸漸過渡到進(jìn)出水量均衡。在水負(fù)均衡下應(yīng)注意防備放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。23、急性左心衰竭的藥物治療(1)冷靜劑主要應(yīng)用嗎啡：用法為2.55.0mg靜脈遲緩注射，亦可皮下或肌肉注射。伴 CO2潴留者則不 宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸克制而加重 CO2潴留；應(yīng)親密察看療效和呼吸克制的不8 / 24良反響。伴顯然和連續(xù)低血壓、休克、意識(shí)阻礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替嗟 50700mg肌

15、肉注射。(2)支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min ) , 46h 后可重復(fù)一次；或以靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.5g靜脈滴注，速度為 2550mg/h。此類藥物不宜用于冠芥蒂如急性心肌 梗死或不穩(wěn)固性心絞痛所致的急性心衰患者，不行用于伴心動(dòng)過速或心律失態(tài) 的患者。(3)禾I尿劑應(yīng)采納靜脈利尿制劑，首選味塞米，先靜脈注射2040mg ,繼以靜脈滴注540mg./h ,其總劑量在開初6h不超出80mg ,開初24h不超出200mg。應(yīng)加用 曝嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯嚷嗪2550mg、每天2次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。應(yīng)注意低血

16、壓、低 血容量、低血鉀、低血鈉等狀況，并依據(jù)尿量和癥狀的改良狀況調(diào)整劑量。(4)血管擴(kuò)充藥物縮短壓110mmHg的急性心衰患者往常能夠安全使用；縮短壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而縮短壓 90mmHg的患者則禁忌使用。止匕 類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增添心肌耗氧 量。以下狀況下禁用血管擴(kuò)充藥物：縮短壓90mmHg ,或連續(xù)低血壓并伴癥狀特別有腎功能不全的患者，以 防止重要臟器灌輸減少； 嚴(yán)重堵塞性心瓣膜疾病患者，比如主動(dòng)脈瓣狹小，CO顯然降低;有可能出現(xiàn)明顯的低血壓；二尖瓣狹小患者也不宜應(yīng)用，有可能造成 堵塞性肥厚型心肌病。常用藥物種類和用法:主要有硝

17、酸酯類、硝普鈉、重組人 BNP (rhBNP)、酚妥拉明，但鈣拮抗劑 不介紹用于急性心衰的治療。9 / 241)硝酸酯類藥物:急性心衰時(shí)此類藥在減少每搏心輸出量和不增添心肌氧耗狀況下能減少肺 淤血，特別合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。靜脈應(yīng)用需常常丈量血壓，防備血壓過分降落。硝酸甘油靜脈滴注開端劑量510ug/min ,每510min遞加5T0ug/min ,最大劑量100200ug/min ;或舌下含服 0.30.6mg/次。硝酸異山 梨酯靜脈滴注劑量510mg/h ,亦可舌下含服2.5mg/次。2)硝普鈉：合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增添以及伴心原性休克患者。暫時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug

18、/min開始，可酌情漸漸增添劑量至 50250ug/min ,靜脈滴注，療程 不要超出72ho因?yàn)槠鋸?qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測(cè)血壓、依據(jù)血壓調(diào)整適合的 保持劑量。停藥應(yīng)漸漸減量，并加用口服血管擴(kuò)充劑，以防止反跳現(xiàn)象。3) rhBNP :國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，外國(guó)同類藥名為蔡西立肽( nesiritide)。其主要 藥理作用是擴(kuò)充靜脈和動(dòng)脈(包含冠狀動(dòng)脈)，進(jìn)而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用狀況下增添 CO。該藥并不是純真的血管擴(kuò)充劑，還能夠促使鈉 的排泄，有必定的利尿作用；還可克制 RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演 變中的惡性循環(huán)。應(yīng)用方法：先賜予負(fù)荷劑量1.500ug/

19、kg ,靜脈遲緩?fù)谱ⅲ^以1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超出7do4)ACEI :急性心衰的急性期、病情還沒有穩(wěn)固的患者不宜應(yīng)用。急性心肌梗死后的 急性心衰能夠試用，但須防止靜脈應(yīng)用，口服開端劑量宜小。在急性期病情穩(wěn) 固后48h后漸漸加量，療程起碼 6周，不可以耐受 ACEI者能夠應(yīng)用ARB(5)正性肌力藥物10 / 24此類藥物合用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌輸所致的癥狀，保證重要臟器的血流供給。血壓 較低和對(duì)血管擴(kuò)充藥物及利尿劑不耐受或反響不好的患者特別有效。藥物種類和用法以下：1）洋地黃類：此類藥

20、物能輕度增添CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療 有必定幫助。一般應(yīng)用毛花玳 C 0.20.4mg遲緩靜脈注射，24h后能夠再用 0.2mg ,伴快速心室率的房顫患者可酌情適合增添劑量。2）多巴胺：250500ug/min靜脈滴注。應(yīng)用個(gè)體差別較大，一般從小劑量開始，漸漸增添劑量，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺：該藥短期應(yīng)用能夠緩解癥狀，但并沒有臨床憑證表示對(duì)降低病死率有利。用法：100250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常有不良反響居心律失常，心動(dòng)過速，有時(shí)可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用3受體阻滯劑的患者不介紹應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶克制劑：米力農(nóng)，首劑

21、 2550ug/kg 靜脈注射（大于10min ）,繼以0.250.50ug.kg.- 1min-1靜脈滴注。常有不良反響有低血壓和心律失態(tài)。4、急性右心衰竭的治療（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大批補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酊或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上漲至1578mmHg ,血壓上漲和低灌輸癥狀改良。24h的輸液量大概在35005000ml。關(guān)于充足擴(kuò)容而血壓仍低者，可賜予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立刻停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可當(dāng)心賜予血管擴(kuò)充藥； 禁用利尿劑、嗎啡

22、和硝酸甘油等血管擴(kuò)充劑，以防止進(jìn)一步11 / 24降低右心室充盈壓； 如右心室梗死同時(shí)歸并寬泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防備造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能阻礙和PCWP高升，不宜使用硝普鈉，應(yīng)試慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。(2)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭：止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵担晃酰罕菍?dǎo)管或面罩給氧 68L/min ;溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。停藥后應(yīng)連續(xù)肝素治療。用藥時(shí)期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延伸至正常比較的1.52.0倍。連續(xù)滴注57d，停藥后改用華法林口服數(shù)月；經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證明為肺總動(dòng)脈或其較大

23、分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必 需時(shí)可在體外循環(huán)下緊迫早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。(3)右邊心瓣膜病所致急性右心衰竭：主要應(yīng)用利尿劑，以減少水腫；但要防備過分利尿造故意排血量減少。別 的，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹小以及歸并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣封閉 不全、感染性心內(nèi)膜炎等，相應(yīng)予以治療。肺源性心臟病歸并的心衰屬右心衰 竭，其急性加重可視為一種特別種類的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南 治療。5、非藥物治療(1) IABP適應(yīng)癥：(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不可以由藥物治療糾 正；(2)伴血流動(dòng)力學(xué)阻礙的嚴(yán)重冠芥蒂(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血伴固執(zhí)性肺水腫

24、。12 / 24禁忌證:(1)存在嚴(yán)重的外周血管疾病；(2)主動(dòng)脈瘤；(3)主動(dòng)脈瓣封閉不全；(4)活動(dòng)性出血或其余抗凝禁忌證；(5)嚴(yán)重血小板缺乏。IABP的撤掉：急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)固后可撤掉IABP,撤掉的參照指征為:(1)；(2)尿量；(3)血管活性藥物用量漸漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；(4)呼吸穩(wěn)固，動(dòng)脈血?dú)馄饰龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；(5)降低反搏頻次時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍舊穩(wěn)固。(2)機(jī)械通氣：急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；歸并I型或n型呼吸衰竭機(jī)械通氣的方式有無創(chuàng)呼吸機(jī)協(xié)助通氣、氣管插管和人工機(jī)械通氣。(3)血液凈化治療出現(xiàn)以下狀況之一能夠考慮采納:(

25、1)高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)攀利尿劑和曝嗪 類利尿劑抵擋；13 / 24(2)低鈉血癥(血鈉500umol/L或負(fù)荷急性血液透析指征的其 余狀況。(4)心室機(jī)械協(xié)助裝置急性心衰經(jīng)慣例藥物治療無顯然改良時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類 裝置有：體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室協(xié)助泵(如可置入式電動(dòng)左心協(xié)助 泵、全人工心臟)。(5)外科手術(shù).冠芥蒂：(1)不穩(wěn)固性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證明為嚴(yán)重左骨干或多支血管病變，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路 移植術(shù)；(2)心肌梗死后機(jī)械歸并癥： 心室游離壁破碎；猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；亞急性破碎并發(fā)心原性休 克則為手術(shù)供給

26、了時(shí)機(jī)，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物保持下，宜 立刻手術(shù)。室間隔穿孔：最常有前壁心肌梗死，常見于老年、女性，直接的診療依照主要依賴超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管及左心室造影檢查，可證明穿孔部位、分流量以及能否歸并二尖瓣封閉不全。在藥物和非藥物踴躍治療下行冠狀動(dòng)脈造影，盡量爭(zhēng)取4周后手術(shù)治療；若藥物治療(包含IABP)不可以使病情穩(wěn)固，應(yīng)早期手術(shù)修理，同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)不歸并休克的患者，血管擴(kuò)充劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改良；對(duì)歸并心原性休克的患者，IABP對(duì)造影和手術(shù)準(zhǔn)備可供給最有效的血流動(dòng)力學(xué)支持。急診手術(shù)對(duì)大的室間隔穿孔歸并心原性休克的14 / 24患者是使之存活的獨(dú)一方法，

27、但手術(shù)病死率很高。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)固的患者 （除非癥狀不明顯的小缺損）也多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，因破碎缺損可能擴(kuò)大；重度二尖瓣封閉不全：超聲心動(dòng)圖可確診并測(cè)反流量和左心室功能。應(yīng)在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)立刻作瓣膜修理術(shù)或瓣膜置換術(shù)，并同期行冠狀動(dòng)脈旁 路移植術(shù)。.心瓣膜疾病：除缺血性乳頭肌功能不全外，因黏液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致 的急性二尖瓣封閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷等所 致的急性主動(dòng)脈瓣封閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干涉。另I的，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的嚴(yán) 重狹小以及結(jié)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形 成或瓣膜失功能所致的急性心衰病

28、死率極高，超聲心動(dòng)圖（必需時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管 超聲心動(dòng)圖）可明確診療，均應(yīng)手術(shù)，特別左心系統(tǒng)的血栓應(yīng)立刻手術(shù)。.急性主動(dòng)脈夾層：本病（特別I型）因高血壓危象和主動(dòng)脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超聲 心動(dòng)圖一旦明確主動(dòng)脈瓣反流，應(yīng)立刻手術(shù)。.其余疾病：主動(dòng)脈竇瘤破碎、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房黏液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形 成（在左心房或肺動(dòng)脈）等均會(huì)造成瓣膜反流或流出道堵塞，可惹起急性心衰， 需要立刻手術(shù)。各樣心導(dǎo)管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可致使急性心衰，其所致的急性心肌 梗死、冠狀動(dòng)脈傷害、二尖瓣球囊擴(kuò)充術(shù)后重度反流、封堵器零落堵塞、心臟 損壞出血以及心包壓塞均需重要急手術(shù)。、急性心衰的基礎(chǔ)疾病辦理（1）缺血性心

29、臟病所致的急性心衰抗血小板治療:查心電圖、心急傷害標(biāo)記物、超聲心動(dòng)圖檢查，并賜予15 / 24關(guān)于歸并急性心肌梗死和不穩(wěn)安心絞痛的患者，要賜予阿司匹林和氯吐格 雷等加強(qiáng)抗血小板治療；而關(guān)于無急性心肌梗死和不穩(wěn)固性心絞痛的患者，口 服阿司匹林即可。抗凝治療：關(guān)于急性心肌梗死和不穩(wěn)固性心絞痛等患者可依據(jù)相應(yīng)指南賜予低分子肝素或一般肝素等抗凝治療。 改良心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應(yīng)賜予口服 和靜脈硝酸酯類藥物。 他汀類藥物治療。 關(guān)于因心肌缺血發(fā)生而引發(fā)和加重的急性心衰(主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動(dòng)向的缺血性ST-T改變)，假如患者血壓偏高、心率增快，可在踴躍控制心衰的基礎(chǔ)治療上謹(jǐn)慎應(yīng)

30、用口服甚至靜脈注射3受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，改良心肌缺血和心功能。關(guān)于ST斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評(píng)論病情和治療 風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠快速達(dá)成同時(shí)患者家眷充足理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必需時(shí)在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全。 歸并低血壓和休克者，若有條件可踴躍賜予IABP或ECMO等機(jī)械協(xié)助支持治療，有助于提升急救成功率。除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重修治療應(yīng)在急性心衰獲得有效緩解后進(jìn)行。(2)高血壓所致的急性心衰其如急性心衰病情較輕，可在 2448h內(nèi)

31、漸漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng) 在1h內(nèi)將均勻動(dòng)脈壓較治療前降低 115133umol/L (1.31.5mg/dl )、女性 107124umol/L O 1.21.4mg/dl )即為輕度高升，中、重度腎衰患者 190226 umol/L(2.53.0mg/dl )。19 / 24(2)肌酊除去率：較Scr更加敏感。在腎功能減退早期(代償期)，肌酎除去率降落而Scr正常；eGFR :當(dāng)前國(guó)內(nèi)外均建議采納這一指標(biāo)來評(píng)論腎功能，可依據(jù)Scr計(jì)算出eGFR;適合中國(guó)人群的改進(jìn)計(jì)算公式為：eGFRml/ ( min/1.73m2 ) =175 x Scr (mg/dl ) -1.154 年義齡-

32、0.203(X 0.79 女性)。.實(shí)時(shí)辦理有關(guān)的其余疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血 癥以及代謝性酸中毒，均可能引發(fā)心律失態(tài)，應(yīng)趕快糾正。.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反響降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑 量利尿劑并加多巴胺以增添腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過。.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，特別對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。.注意藥物不良反響：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。ACEI會(huì)加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線水平 Scr增添25%30% 以上和(或)其水平 266umol/L ( 3.5mg/dl )應(yīng) 減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可惹起高鉀血癥，地高辛因清除減少能夠

33、積蓄中毒。(二)肺部疾病歸并存在的各樣肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn) 選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全 有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。(三)心律失態(tài)20 / 24急性心衰中常有的心律失態(tài)有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心 率加速，或純真竇性心動(dòng)過速；室性心律失常常有有頻發(fā)室性早搏、連續(xù)和非 連續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過速和房性心動(dòng)過速伴AVB也可見到。其辦理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。1、心衰中新發(fā)房顫，心室率多加速，加重血流動(dòng)力學(xué)阻礙，出現(xiàn)低血壓、 肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立刻電復(fù)律；如病情尚可或無電復(fù)律

34、條件或電復(fù)律后房 顫復(fù)發(fā)，則采納胺碘酮靜脈復(fù)律或保持竇性心律；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不行 取，普羅帕酮也不可以用于心衰伴房顫的復(fù)律。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花玳C靜脈注射;如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈遲緩注射(1020min )胺碘酮150300mg ,其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫 基本不可以復(fù)律。急性心衰中房顫一般不采納3受體阻滯劑減慢心率。2、室性心律失態(tài)：急性心衰或慢性心衰急性發(fā)生患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常有，應(yīng)側(cè)重抗 心衰治療，若有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不采納抗心律失態(tài)藥物。急性 心衰并發(fā)連續(xù)性室速，不論單形或多形性，血流

35、動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)固，并易惡化 成室顫，所以首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量 150mg ( 10min )后靜脈注射 1mg/min X6h,繼以 0.5mg/min X18h。室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。用于心衰的抗心律失態(tài)藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中能夠應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大，75150mg(35min)靜脈注射，繼以靜脈滴注 24mg/min，保持時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般為2430h。心衰中的室速不可以應(yīng)用普羅帕酮。3、伴遲緩性心律失態(tài)的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響則無需特別處理。造成血流動(dòng)力學(xué)阻礙加重或惡化的嚴(yán)重遲緩心律失態(tài)，如三度AVB、二度2型AVB以及心室率50次/min的竇性心動(dòng)過緩且藥物治療無效 時(shí)，建議置入暫時(shí)心臟起搏器。21 / 24六、急性心衰穩(wěn)固后的后續(xù)辦理1、預(yù)后評(píng)估：BNP/NT-proBNP水平的變化。2、依據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的辦理(1)無基礎(chǔ)疾病的急性心衰：此類患者在除去誘因后，其實(shí)不需要連續(xù)心衰的有關(guān)治療，此后應(yīng)防止誘 著急性心衰，如出現(xiàn)各樣誘因要踴躍控制。(2)伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行踴躍有效的治療、痊愈和預(yù)防。(3)原有慢性心衰種類：縮短性心衰：辦理方案與慢性心衰同樣，原則上應(yīng)踴躍采納可改良預(yù)后的四類藥物(ACEI 或 ARB、3受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑)。伴液體潴留