1、慢性肺部疾病合并高血壓的治療【關鍵詞】衛生防疫部門思想政治工作呼吸內科臨床醫師常常發現許多慢性肺部疾病的患者都合并有其他系統的疾病，其中高血壓是最常見的。根據美國國家安康和營養學會的調查，美國成年人高血壓的患病率大約為30%1，慢性阻塞性肺病hrnibstrutivepulnarydisease，PD的患病率為4%-6%2，哮喘的患病率為5.4%。而診斷為高血壓的病人中PD和哮喘的患病率為7.4%。而在我國高血壓的患病率為1.8%，PD為3%，哮喘為1%-4%2。實際上對于老年人來說，高血壓合并肺氣腫是較常見的。雖然目前治療高血壓的藥物很多，但是當患者同時患有慢性肺部疾病和高血壓時，高血壓的降

2、壓治療就成了一個棘手的問題。因為一些抗高血壓的藥物會影響肺功能，增加氣道的高反響性，加重慢性肺病患者的病情，有時候甚至危及生命。目前應用較為重要的降壓藥物包括：利尿劑，鈣通道阻滯劑，腎上腺受體阻滯劑，血管緊張素轉化酶抑制劑angitensinnvertingenzyeinhibitrs，AEi，血管緊張素II受體拮抗劑，腎上腺受體阻滯劑，還有、腎上腺受體阻滯劑。以下分別談談各種降壓藥物在慢性肺部疾病中的應用。1利尿劑噻嗪類利尿劑(中效)是治療高血壓的一線藥物3。其作用機制為:作用于髓袢升支粗段皮質部抑制Nal的重吸收，長期服用可致低血鉀、低血鎂。其長效降亞的作用機制為：排鈉而降低動脈壁細胞內鈉

3、的含量，并通過Na-a交換機制使細胞內a含量減少；降低血管平滑肌對血管收縮劑如去甲腎上腺素的反響性；誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽、PG等4。研究說明噻嗪類利尿劑對氣道功能并無明顯的副作用，所以應用此類藥物是比擬平安的。但是，PD的患者應用噻嗪類利尿劑也要小心。因為作為排鉀利尿可致痰液粘稠不易咳出，加重低通氣患者的2儲留，同時也會加重糖皮質激素使用患者的低鉀血癥。此外在已經由于利尿劑導致的低鉀血癥的患者使用受體沖動劑會進一步加重低鉀。因此,以下三種患者要使用噻嗪類排鉀利尿劑時，應在親密監視電解質程度的根底上適時補鉀:慢性呼吸性酸中毒；承受糖皮質激素治療；應用2受體沖動劑的患者5，6。2鈣通道

4、阻滯劑鈣通道阻滯劑能抑制細胞外a2+內流，松弛平滑肌，舒張血管，使血壓下降。降血壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質代謝紊亂及葡萄糖耐受性的改變4。雖然口服和舌下給予的a拮抗劑對靜止的支氣管張力沒有明顯影響，但可減輕由于運動、乙酰甲膽堿以及抗原所誘發的支氣管痙攣，也可以改善非特異性的氣道高反響性，這可能與硝苯地平等可誘導2腎上腺素受體介導的支氣管舒張有關。與AEI比擬，對于哮喘患者維拉帕米的降血壓作用沒有AEI強。對于PD患者，硝苯地平與利尿劑及AEI降壓作用一樣7，8。a拮抗劑減輕氣道反響性的有利作用可以為其加重通氣血流比例失調的副作用所抵消9。關于藥物的互相作用方面，a拮抗劑根本不會改

5、變血清茶堿濃度，與茶堿結合應用不用作劑量的調整10。研究說明短時間應用(1年)維拉帕米和硝苯地平不會加重肺部的病癥7，8。AGassner等曾經比擬過硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米對肺動脈高壓患者血流動力學的影響11，發現這些藥物都可以降低肺血管阻力，其中只有硝苯地平可以增加患者的心指數、引起最大程度的外周血管舒張，但是長期使用之后效果要下降。SajakvD等的研究也說明非洛地平可以改善PD患者肺的血流動力學，并且對于靜息和運動時的肺內氣體交換和肺功能無不良影響12。所以對于慢性肺部疾病的患者應用a拮抗劑是平安的13。3腎上腺受體阻滯劑選擇性地阻斷突觸后膜1受體，能舒張靜脈及小動脈，發揮中等偏強

6、的降壓作用。降壓時并不加快心率，也很少增加心肌收縮力及血漿腎素活性，能增加血中高密度脂蛋白的濃度，減輕冠脈病變。選擇性的1受體拮抗劑有微弱的支氣管擴張作用,而混合性的藥物,如吲哚拉明和酚妥拉明那么有抗組胺和抗血清素的作用。高選擇性的1受體拮抗劑并不引起氣流受限8。DSpina等發現腎上腺素受體拮抗劑對哮喘和非哮喘患者的支氣管氣道阻力沒有明顯影響14。Biernaki等應用多沙唑嗪治療高血壓合并PD和哮喘患者時，指出多沙唑嗪是一種有效的抗高血壓的藥物并且不會加重上訴患者的氣流受限15。因此慢性肺部疾病患者應用選擇性的1受體拮抗劑是較平安的。42腎上腺受體阻滯劑阻滯劑是一類應用廣泛的降壓藥物。但是

7、PD及哮喘患者應防止使用，因為2受體是氣道平滑肌的主要受體,2受體沖動可以產生支氣管舒張作用,阻滯該受體可增加氣道阻力。如今對各種阻滯劑的研究發現:治療哮喘合并心血管疾病的病人，使用高選擇性的1受體阻滯劑較非選擇性受體阻滯劑的風險校但是口服治療劑量的1受體阻滯劑也會對氣道產生不利影響。這是因為1受體阻滯劑除選擇性地作用于1受體外，還部分得阻滯2受體,引起氣道收縮。對于PD患者,塞利洛爾和比索洛爾可能是對肺功能影響最小的1選擇性的受體阻滯劑16。研究說明:阿替洛爾和塞利洛爾在日間哮喘的控制,日間峰流速PEF值和支氣管舒張劑的療效等方面,與撫慰劑比擬并無明顯差異17。由于受體阻滯劑副作用嚴重,對于

8、PD和哮喘患者應盡量防止使用。除非其他降壓藥物不能耐受，方可慎重小劑量嘗試，并且要加用支氣管擴張劑。風險較小的幾種1受體阻滯劑有:塞利洛爾，比索洛爾，美托洛爾，倍他洛爾，奈必洛爾7，8，18。5-阻滯劑相反，一組具有、受體阻滯作用的降壓藥物并不誘發支氣管痙攣。近來也有許多研究證明在PD和哮喘合并高血壓的患者使用這些藥物效果較好，對于肺功能已經受損的患者也可以使用，它們并不加重肺功能的損害7，8，19。RBGerge等比擬了雙氫克尿噻和拉貝洛爾對哮喘患者通氣功能得影響，發現拉貝洛爾作為一種-腎上腺受體拮抗劑治療哮喘合并高血壓的患者，即使應用較大計劑量，第一秒用力呼氣量FEV1的下降也不具有統計學

9、意義19。這組藥物有:阿替洛爾，拉貝洛爾(柳胺芐心定)，奈必洛爾，多沙唑嗪(雙降平)7，8。6AEIAEI血管緊張素轉化酶抑制劑已經成功地用于治療高血壓，充血性心力衰竭，近來還用于治療糖尿病腎病獲得良好的療效。由于AEI可以改善血流動力學及左室功能，進步運動耐力，逆轉左室肥厚，降低病死率。所以AEI如今已經作為治療高血壓的一線藥物3。但是，AEI類藥物的副作用限制了它的應用。其主要的副作用包括:低血壓，咳嗽，高鉀血癥，腎功能衰竭，胎兒畸形，血管神經性水腫，味覺缺失以及皮疹，嗜中性白血球減少癥，腎性蛋白尿等4，7，8。世界衛生組織和瑞典藥物副作用咨詢委員會1992年的報道,AEI類的副作用中34

10、.9%為呼吸系統的副作用,其中咳嗽占20%。其它呼吸系統的副作用還包括:呼吸困難,哮喘加重,支氣管痙攣,鼻炎,喉水腫,鼻充血,間質性肺炎,胸膜炎等。AEI誘發咳嗽和支氣管痙攣的機制可能為:AE能催化血管緊張素I轉化為血管緊張素II。由于AEI也具有激肽酶II的活性,激肽酶II可致肺組織內緩激肽和P物質的降解。因此AEI抑制了AE的活性也就是抑制了激肽酶II,從而導致了肺組織內緩激肽和P物質的聚集4。許多研究發現：使用AEI會導致支氣管的高反響性，引起咳嗽20，但是HKanazaa等的研究卻說明AEI會降低PD患者的平均肺脈壓和肺血管阻力以及部分的乳酸含量21，22。HLunde等綜述了使用AE

11、I治療高血壓合并可逆性氣道高反響性的患者發生呼吸系統副反響的報道中指出：AEI相關性呼吸系統病癥發活力率很小，其嚴重的副作用可能發生在開場治療的幾周內。這些副作用包括:咳嗽，呼吸困難，喘息，其中咳嗽最為常見23。雖然傳統的觀點認為AEI類藥物存在明顯呼吸系統的副作用,慢性肺部疾病的患者應該防止使用，但是如今越來越多的研究說明:PD和哮喘患者應用AEI類藥物與其他降壓藥物比起來并不會加重支氣管痙攣及誘發咳嗽。也許是由于這些患者持續使用吸入的糖皮質激素和支氣管擴張劑，掩蓋了AEI的副作用。所以如今認為慢性肺部疾病的患者在應用糖皮質激素以及支氣管擴張劑的根底上短期應用AEI類藥物降壓是相對平安的。假

12、設發生嚴重咳嗽者，使用茶堿或色甘酸鈉可以減輕病癥。7血管緊張素II受體阻滯劑血管緊張素II受體阻滯劑阻止血管緊張素II與其受體結合，并不影響AE激肽酶的功能,所以一般不會發生支氣管痙攣和咳嗽的副作用。供臨床使用的藥物有以下幾種：洛沙坦，纈沙坦，伊貝沙坦。盡管如此，血管緊張素II受體阻滯劑也存在部分AE抑制的作用，也會阻滯氣道中內源性一氧化氮的釋放。因此有研究說明洛沙坦會誘發咳嗽和支氣管收縮。血管緊張素II受體阻滯劑是以下患者的最正確選擇:肺部疾病患者；充血性心力衰竭的患者伴有不能忍受的咳嗽患者；支氣管高反響性患者；AEI導致嚴重咳嗽患者7，8，24。85-羥色胺受體拮抗劑5-羥色胺可誘導人類氣

13、管,支氣管組織產生舒、縮雙向作用,這是因為5-羥色胺受體存在兩種亞型：5-羥色胺2A受體介導支氣管平滑肌的收縮作用；5-羥色胺1A受體介導舒張作用。酮色林(Ketansarin)是一種5-羥色胺2A受體的阻滯劑,其降壓作用較弱。在許多歐洲國家應用廣泛,特別適用于老年人高血壓合并周圍血管病變的患者，可輕度減弱支氣管收縮。烏拉地爾(壓寧定)是一種周圍突觸后1腎上腺素受體拮抗劑及中樞性5-羥色胺1A調節劑。有靜脈和口服兩種劑型,不但有降壓作用,而且對于繼發于PD的肺動脈高壓和肺心病者的血流動力學改善有良好的效果。并有輕度的支氣管擴張作用8。轉貼于論文聯盟.ll.9總結綜上所述，合并高血壓的慢性肺部疾

14、病的患者在涉及降壓治療時確實存在很多顧慮，但是目前仍有許多降壓藥物可供選擇。以下幾類藥物對肺功能幾乎沒有影響，有的甚至會有少許有利作用，如噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑、選擇性的1受體拮抗劑以及5-羥色胺受體拮抗劑。血管緊張素II受體阻滯劑和AEi也可以選用。較為不平安的藥物是腎上腺受體阻滯劑，應盡量防止使用；但是如今也有研究說明具有受體阻滯作用的受體阻滯劑并不誘發支氣管痙攣，在其他藥物都無效的情況下可以慎重嘗試使用。參考文獻1ngKL,etal.Prevalene,aareness,treatent,andntrlfhypertensinangUnitedStatesadults1999.202

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