1、PAGE 護 理 質 量 簡 報總第77期 2018年第5期目 錄護理質量檢查第二季度愛嬰醫院質量檢查第二季度病區管理質量檢查第二季度運行護理文書質量檢查第二季度重點部門和特殊科室質量檢查第二季度消毒隔離及職業防護管理質量檢查第二季度手衛生正確率核查分析記錄 五月份護士長夜查房情況六月份護士長夜查房安排表銅陵市第四人民醫院(婦幼保健院)護理部二0一八年六月十五日*護理質量檢查*第二季度愛嬰醫院質量檢查（2018.05.18）科室項目四病區五病區六病區平均分合格率工作人員母乳喂養質量9395.596.595100%孕產婦母乳喂養質量92.592.592.592.5100%科室母乳喂養質量9191

2、9090.7100%一、基本情況二、存在問題1、共性問題： 產婦母乳喂養知識回答不全。 奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在無菌缸中。 護士指導產婦母乳喂養時未評估乳房、未指導產婦清潔乳房及操作后未核對。2、個性問題： 四病區：護士毛紅葉及謝莉指導母乳喂養時未評估乳房、未指導產婦清潔乳房及操作后未核對；19床產婦向婧，母乳喂養好處回答不全；2床產婦朱婷，母乳喂養好處及按需哺乳回答不全；醫生吳楊靜回答早接觸早吸吮時間錯誤；20床產婦章秀平，無醫學指針給新生兒加奶粉喂哺。 五病區：護士朱璐指導母乳喂養時未評估產婦乳房，操作前未洗手，操作后未核對；護士熊峰指導母乳喂養時未評估乳房；19床產婦方凌云及2床產婦

3、程元元，母乳喂養好處回答不全；17床產婦陳姣姣及20床產婦周清，母乳喂養均有乳頭皸裂；19床產婦方凌云，床頭柜上有奶瓶；奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在無菌缸中。 六病區：11床丁玉嬌，新生兒記錄表中早接觸早吸吮時間未記錄（2018年5月18 日11:36出生，15:10查），15床汪小鳳，新生兒記錄表中早接觸早吸吮登記的時間超過1小時（2018年5月15 日08:50出生，登記時間為10:00-10:30）；14床產婦淦雛雛，母乳喂養好處回答不全，27床產婦鮑克婷，母乳喂養好處及按需哺乳回答不全；護士易倪亞指導母乳喂養時未指導產婦清潔乳房，護士湯亞玲指導母乳喂養時未評估乳房、操作后未核對；23床

4、錢愛萍，漏登記加庫奶，配奶流于形式；1床產婦易婷，擠奶手法不正確，家屬用奶瓶給新生兒喂水；奶粉小勺放在奶粉罐中，未放在無菌缸中。三、愛嬰醫院質量檢查存在問題占比情況四、2018年第一季度與第二季度愛嬰醫院質量檢查結果比較五、原因分析1、責任護士較重視操作和護理，缺乏主動宣教的意識，母乳喂養專科知識及母乳喂養技巧未能反復對產婦進行宣教，示范操作指導欠到位，乳頭皸裂后指導處理不及時。2、產婦文化水平存在差異，對母乳喂養知識和技巧掌握不到位。3、低年資護士標準化操作培訓不到位，未按標準流程進行操作。4、責任護士不重視早接觸早吸吮時間登記的規定，對剖宮產手術后產婦與新生兒早接觸早吸吮時間登記不及時。六

5、、整改措施1、責任護士根據產婦的文化程度和對母乳喂養知識了解情況制訂不同的健康教育方案，通過多種形式有針對性地向孕產婦宣教母乳喂養的知識、指導母乳喂養技巧。2、護士定時巡視病房，發現乳頭皸裂及時予以指導及處理。3、加強愛嬰醫院知識培訓及考核，特別是低年資及新進人員的標準化操作的培訓及考核。4、再次帶領護士學習護理文書書寫規范，要求按規定及時書寫剖宮產手術產婦與新生兒早接觸早吸吮時間。5、加強愛嬰醫院質量管理，護士長及質控小組加強督查。七、跟蹤結果對護士指導母乳喂養、擠奶手法不正確等存在問題已當場指正；配奶間無菌缸送消毒供應中心進行滅菌后儲存奶粉小勺；余不能及時整改的問題已及時反饋給各病區護士長

6、和當班護士；要求護士長加強對護士標準流程的學習及培訓，并與病區護士長積極討論存在問題發生的原因及整改措施，督促落實。第二季度病區管理質量檢查(2018.05.14)一、基本情況四病區五病區六病區七病區八病區九病區十病區十二病區十三病區十五病區十六病區急診科平均分合格率95979697989897979696979796.75100%二、存在問題1、共性問題： 靜脈巡視卡未規范使用及填寫。 病房地面有污漬不清潔。 病房物品較多欠整潔。2、個性問題： 四病區：毒麻鑰匙未專人保管，20床一級護理巡視卡只簽到當天早上8:00，治療室有一包棉簽無開啟時間。五病區：治療室地面有污漬，1718病室雜物多，不

7、整潔。六病區：34床毛巾亂掛，雜物較多，毒麻鑰匙未專人保管。七病區：14床病人正在輸液無輸液巡視卡。八病區：1516病房物品擺放不整齊。九病區：換藥室有使用過的注射器未毀形。十病區：1314病室患者正在吸氧，無管道標識；13床患者正在輸液，無輸液巡視卡。十二病區：16床一級護理患兒正在輸液無輸液巡視卡，15床輸液巡視卡上有一組已輸完液體未簽名。十三病區：910病室地面有污漬，16床患兒正在輸液，無輸液巡視卡，輸液卡上三簽名不全。十五病區：治療室有注射器未及時毀形，輸液袋未放入醫療垃圾袋，8床無輸液巡視卡。十六病區：針頭散落在利器盒外，治療室地面有污漬。急診科：醫療垃圾桶蓋未關，使用過的注射器未

8、及時毀形。三、病區管理質量檢查存在問題柏拉圖四、原因分析1、護理人員對靜脈巡視卡規范使用的認識不夠，重視治療而輕視記錄；慎獨性差，執行操作未嚴格按操作規程。2、物業公司和護士長監管力度不夠，保潔員工作較懶散，保潔不到位。3、責任護士基礎護理不到位，晨晚間護理流于形式，未認真落實到位；責任護士對患者關于病房管理的宣教不到位或患者及家屬依從性較差，導致病室欠整潔。五、整改措施1、加強靜脈輸液執行巡視單的管理，提高護理人員對執行單重要性及輸液時規范書寫的認識，規范書寫輸液小卡上的“三簽名”，護士長定期或不定期抽查。2、護士長和物業部門及時溝通、共同管理，強調保潔人員崗位職責，督促保潔員及時清掃地面，

9、保持病區環境整潔、干凈。3、各科室護士長帶領護士做好晨晚間護理，加強對患者的病房管理的宣教，共同創造整潔病房環境。4、護理部計劃將于近期組織召開護理工作聯席會，針對保潔等問題與相關部門進行磋商、協調與解決。 六、跟蹤結果對于檢查中發現的問題，能立即整改的已全部整改，余下問題要求科室限期整改并落實。 第二季度運行護理文書質量檢查（2018.05.1516）一、基本情況四病區五病區六病區七病區八病區九病區十病區十二病區十三病區十五病區十六病區平均分合格率98.2597.2595.2597.2598.2598.259898.7597.7595.2597.7597.5100%二、存在問題1、共性問題：

10、 臨時醫囑漏簽名。 體溫單缺陷較多（大便次數、體溫、血壓、過敏藥物等）。 護理措施無針對性，評估單評估不全或有誤，既往史、過敏史不符，部分護理評估單漏簽名。 入院告知空項，健康宣教未延續或未填日期。 疼痛評估未評估或未動態評估，個別科室管道評分未統一標示（有0分、無及/)。2、個性問題：四病區：臨時醫囑缺簽名；體溫圖斷線，血壓缺一次記錄。五病區：管道評分不統一；高血壓、先兆子癇患者護理措施無針對性；禁食的臨時醫囑缺簽名。六病區：體溫圖過敏史未注明；疼痛值達6分無措施及再評估；臨時醫囑缺簽名；既往史描述錯誤；手術時未監測生命體征。七病區：體溫圖上Bid血壓漏記三次；術后疼痛評估未動態跟進。八病區

11、：臨時醫囑重打，執行未簽名。九病區：臨時醫囑缺簽名；護理評估單護士未簽名；高血壓、心臟病患者護理措施無針對性。十病區：臨時醫囑缺簽名；體溫圖缺血壓記錄兩次；慢阻肺患者護理措施無針對性。 十二病區：體溫圖入院當天缺一次體溫；護理首頁大小便評估寫錯；臨時醫囑缺簽名。十三病區：臨時醫囑缺簽名；健康宣教未延續，日期未填。十五病區：未進行疼痛評估；入院評估單過敏史未評估，缺護士簽名；入院告知單空項；糖尿病患者護理措施無針對性。十六病區：臨時醫囑大、小便常規未簽名；疼痛評估未及時動態評估，體溫單上大便及血壓記錄各少一次記錄。三、運行護理文書質量檢查存在問題柱狀圖四、原因分析1、護士法制觀念淡薄，未認識到護

12、理記錄書寫是重要的法律依據，對漏記、錯記現象不重視，書寫護理文書欠嚴謹。2、護理人員專科知識欠扎實，書寫水平參差不齊，在對患者病情進行治療、護理過程中，抓不住病情觀察的重點，復制、粘貼常見疾病的護理計劃模板，而未能根據患者實際情況制定有針對性的個性化措施。3、科室對疼痛評估培訓，學習不到位，護理人員對疼痛評估的分值掌握不到位，未能正確評分或評分缺乏連續性，管道評分未按要求統一書寫。4、醫護之間溝通不及時，醫生重新打印醫囑單后未告知，導致護士對已執行的醫囑未重新簽名。五、整改措施1、各科室再次組織法律法規知識和病歷書寫規范的學習，尤其是低年資護士電子病歷書寫規范的培訓，要求掌握護理文書書寫規范，

13、減少護理記錄漏項及一味復制粘貼現象。2、強調體溫單、護理記錄書寫不留空項及臨時醫囑及時簽名的重要性，避免安全隱患，提高護士綜合素質，養成認真，細心的工作作風。3、科室加強護理風險制度的學習，每位護士能及時準確的進行患者疼痛風險的評估，做到適時有效地預防風險發生。4、各科根據本科室病種特點進行相關知識的學習，提高護士觀察病情的能力，督促護士有針對性的書寫護理計劃及措施，根據患者的病情、治療等方面實施有效護理措施，做到所做即所寫、所寫即所做。5、加強醫護之間團隊合作與溝通，提醒醫生及時打印醫囑單并及時簽名。6、已在5月29日召開的護理質量管理委員會會議上，再次對管道滑脫評分未涉及的書寫規定為劃“/

14、”，要求各科室務必執行。六、跟蹤結果缺項和遺漏簽名等問題，已及時反饋給科室，均已補缺補漏，余存在問題已反饋護士長及當班護士，要求限時整改、落實。第二季度重點部門和特殊科室質量檢查（2018.05.17）供應中心手術室產房NICU 急診科平均分合格率979796969696.4100%一、基本情況二、存在問題供應中心：當班護士佩戴具有耳墜的耳環；消毒液配置無配置時間；垃圾分類不清；4月份會議記錄中缺護理質量分析及整改措施。手術室：連臺手術之間未進行消毒；未使用交換車；巡回護士對病情了解不全。產房：急救管理分管護士漏登記一次；杜冷丁使用漏登記一人；縮宮素誘導產婦，胎心未及時記錄；推車有定期消毒，但

15、無記錄。NICU：酒精瓶未蓋嚴實；臨時補液記錄單上執行者簽名未簽全名，只填寫“姓”；留置針穿刺未填寫穿刺人姓名。急診科：輸液三簽名少一人簽名；搶救室內治療車下感染垃圾桶未及時清理；輸液大廳消毒燈管使用時間為2494小時，建議更換；止血帶未一人一用。 三、原因分析1、護理人員消毒隔離觀念不強，依從性較差，科室管理欠到位，在日常工作中未按規定有效落實消毒隔離制度。2、科室對急救和高危藥品管理欠嚴格，急救管理及毒麻藥品專職護士未按照規定檢查、記錄。3、部分護士工作缺乏缺乏慎獨精神，對管道標識的標注和靜脈巡視卡的記錄不重視，忽視了執行人的簽名或填寫不規范。4、手術時間安排不合理，過于緊湊，無法及時進行

16、手術間的清潔及消毒。四、整改措施1、加強科室消毒隔離質控人員的管理力度，不斷提高自身的業務素質和知識水平，定期對科室人員進行指導和監督，嚴格執行消毒隔離制度。2、科室加強監管力度，對于急救、高危、備用藥品實時檢查、記錄，保證配備合規，處于備用狀態。3、嚴格落實管道標識和輸液巡視制度，留置針穿刺后立即完善標識，輸液巡視卡按規定準確記錄。4、急診科消毒燈管使用時間根據要求定期監測且符合標準，并嚴格按使用說明書和器械科規定使用。5、護士長根據手術的類別和急緩程度合理安排手術的時間和手術間，接臺手術之間必須嚴格執行消毒隔離措施。五、跟蹤結果1、部分問題當場已予以反饋，并立即進行了整改。2、各部門護士長

17、進行了消毒隔離的培訓。3、暫不能解決的問題已經反饋護士長，要求積極改進并落實。第二季度消毒隔離及職業防護管理質量檢查(05.17、06.05)一、基本情況四病區五病區六病區七病區八病區九病區十病區十二病區十三病區十四病區十五病區十六病區供應中心手術室產房急診科平均分合格率9695959798979896.5969797979696999796.7100%二、存在問題四病區：一份消毒液濃度不達標，浴巾未能做到一嬰一用。五病區：塵拖未懸掛，搭放在輸液瓶上；酒精瓶敞開未蓋；浴巾未能做到一嬰一用；盛放病人換下的衣被、布類的污物車缺污物袋。六病區：浸泡塵拖消毒液不達標；護士更換液體未帶口罩；浴巾未能做到

18、一嬰一用。 七病區：一拖把未標記、未懸掛，架在水龍頭上；婦檢室內醫療垃圾桶未蓋；地面有丟棄的醫療垃圾。 八病區：抹布數量不夠；一瓶速干手消毒液5月25日到期。 九病區：用過的注射器放在利器盒內；盛放病人換下的衣被、布類的污物車缺污物袋。 十病區：護士配口服藥未帶口罩；拖把未懸掛。 十二病區：測含氯消毒劑濃度試紙2018年4月5日到期；速干手消毒劑未標記失效時間；浸泡止血帶消毒液不達標。 十三病區：止血帶黑；剃刀未做到一人一用；缺含氯消毒劑測試紙；治療車垃圾混放。 十四病區：酒精瓶未蓋嚴實；部分儀器消毒不及時（頭罩、骨密度儀），末次消毒時間為3月20日。十五病區：抹布數量不夠；空氣消毒機工作時間

19、累計錯誤；治療車醫療垃圾桶未蓋。 十六病區：一瓶碘伏無開啟時間；含氯消毒劑測試紙2018年4月5日失效；針頭丟棄在利器盒外。 供應中心：含氯消毒液無配置時間；必潔美清洗劑未蓋；無菌物品存放間正在空氣消毒中，但門大開；空氣消毒登記表上5月7日至16日無執行人簽名。 手術室：一袋羥乙基淀粉氯化鈉溶液放在地上；無菌小毛巾貯槽未蓋好；手術病理標本交接記錄本上有血跡；醫療垃圾桶未蓋。 產房：無菌小毛巾貯槽底孔未關閉。急診科：皮試間一瓶酒精無開啟時間；注射器外包裝放在黃色垃圾袋內；護士操作前后未洗手。 三、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題占比情況四、原因分析1、護理人員的消毒隔離意識不強，操作時未能

20、嚴格執行消毒隔離制度。2、護理人員對醫療廢物管理制度的內容不太了解，分類觀念不強，工作較忙時易忽視醫療垃圾的分類。3、個別科室的含氯消毒液是保潔員配制，科室對保潔員的培訓、監管不到位，以至消毒液配制濃度不達標。4、部分科室考慮經濟成本，科室相關物品配備不全，浴巾、備皮刀等未嚴格做到一人一用。5、護士長和質控人員重視工作中消毒隔離的執行，而未注意含氯消毒液測試紙等缺失或已過效期。五、整改措施1、科室再次組織學習消毒隔離管理工作制度，定期對科室人員進行指導和監督，強調預防醫院感染的重要意義。2、護士長加強對消毒隔離及醫療廢物管理制度的執行監管，務必做到垃圾分類放置，及時關閉垃圾桶，注射器等用后立即

21、處理。3、加強護理人員和保潔員規范化操作的監督，嚴格執行操作規程，定期監測消毒液濃度，規范使用消毒液。4、護士長與保潔公司共同協作管理，督促保潔員定期清潔垃圾桶，拖把、污染的衣被按規定位置擺放。5、建議各科室在不違反無菌原則的基礎上，選擇經濟實惠的一次性耗材，務必保障醫療安全。6、護士長應重視細節管理，定期檢查各類消毒物品的效期和數量，保證含氯消毒液測試紙、速干手消毒液等配備齊全。六、跟蹤結果1、各科室已組織消毒隔離管理制度的相關培訓，并將定期培訓形成常態。2、對保潔人員消毒知識進行了強化培訓，強調拖把應放置在指定位置。3、相關科室已補充浴巾、抹布等用品。4、已將失效的含氯消毒液測試紙、速干手

22、消毒液等物品全部更換。5、檢查存在的其余問題已反饋給相關科室護士長和責任護士，要求限期整改、落實。第二季度手衛生正確率核查分析記錄(2018.06.05)一、基本情況科 室四病區五病區六病區七病區八病區九病區十病區十二病區十三病區十五病區十六病區急診科平均完成率正確率%92.392.391.792.391.792.310092.310091.792.392.393.4二、存在問題核 查 項 目未完成率打開水龍頭，按以上步驟沖洗雙手，洗凈洗手液50%衛生洗手時間大于等于40秒，速干手消毒劑消毒雙手大于等于20秒25%掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓8.3%三、手衛生正確率核查存在問題占比情況四、原

23、因分析1、護理人員對手衛生重視程度不夠，在日常工作中未能按照七步洗手法的標準操作步驟規范洗手，考核時存在慣性思維，方法欠正確，故影響手衛生達標率。2、科室對手衛生的培訓、督導力度不夠，護士長對洗手程序缺乏有力的指導和監管。3、低年資護士對手衛生的意識薄弱，對七步洗手法步驟僅會背，實際操作不夠規范和熟練。 4、部分護理人員認為工作繁忙，應以服務病人優先，正規洗手較繁瑣，手衛生依從性差。五、整改措施1、護士長繼續加強科內護理人員手衛生的學習，以現場示范、提問等不同形式進行培訓，并根據實際情況采取最適宜的手衛生方式，切實提高手衛生的依從性。 2、各科室對新上崗護理人員進行醫院感染知識的再培訓和七步洗

24、手法的規范培訓和考核，從而規范手衛生操作。3、加強護理人員的手衛生意識，宣傳正確洗手的重要性，從而提高手衛生執行率和正確率。4、在檢查現場對操作不規范者，立即給予示范演示，予以重新培訓、考核。五月份護士長夜查房情況四病區： 一、病區管理質量檢查存在問題： 治療室欠整潔，床單元欠整潔（5月3日查）；治療室一配藥內污塵較多（5月10日查）；3738床躺椅損壞，放在病室門口，未維修，表面損壞嚴重（5月13日查）；910病房床單元較亂，地面有垃圾（5月21日查）；九病室床單元欠整潔，物品擺放較多；大廳陪客較多（5月25日查）；治療臺面較亂（5月31日查）。二、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 毒麻

25、藥品進出庫登記不規范（5月7日查）。三、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 酒精無開啟時間（5月1日、3日查）；治療盤較臟（5月1日查）；利器盒已過3/4；醫療垃圾桶未套垃圾袋（5月4日查）；治療室有一瓶酒精開啟時間為5月7日，已過期一天（5月15日查）；含氯消毒液失效（5月16日查）；一瓶速干手消毒劑過期（5月27日查）。四、護理文件書寫質量檢查存在問題： 24床術后第二天未及時疼痛評分（5月15日查）；19床向婧，18015042，臨時醫囑尿常規無執行人簽名（5月17日查）；輸液巡視卡漏簽名（5月27日查）；出院記錄、健康教育評價單提前簽名記錄（5月29日查）。五、護理安全管理檢查存

26、在問題： 18床姚倩，輸液管和尿管均無標識（5月3日查）；15床、23床輸液病人輸液瓶上三簽名不全（5月18日查）。 五病區：一、護士在崗及儀表檢查存在問題： 護士未戴頭花（5月17日查）。二、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題： 10床、26床一級護理提前巡視（5月18日查）。三、病區管理質量檢查存在問題： 病房內雜物較多（5月4日查）。四、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 毒麻藥品進出庫登記不規范（5月7日查）；設備維修保養登記本缺護士長記錄一次（5月14日記錄， 5月22日查）。五、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 酒精已過期，碘伏棉簽未蓋（5月1日查）；含氯消毒液失

27、效（5月17日查）；醫療垃圾桶未加蓋（5月21日查）；一包干棉簽無開啟時間（5月22日查）；利器盒里針頭溢出，消毒液濃度監測登記本3月1日漏登記，5月2日護士未簽名（5月25日查）。六、護理文件書寫質量檢查存在問題： 執行單臨時液體Bid組缺簽名，輸液小卡無抄卡者和核對者簽名（5月3日查）；5月8日頭孢孟多皮試無雙簽名（5月10日查）；43床伍景妍，5月12日輸液執行單未簽，20床王靜平，5月11日輸液執行單漏填一組液體（5月13日查）；手術病人術后疼痛評分未做(5月15日查）；20床周清，180516029，醫囑單上簽名太潦草，皮試未雙簽名（5月17日查）；43床體溫圖缺項較多（5月18日查

28、）；輸液巡視卡漏簽名，字跡潦草（5月27日查）；41床體溫單缺項；有病人第二日出院，出院錄已簽至第二日日期出院記錄（5月29日查）。七、護理安全管理檢查存在問題： 20床跌倒、墜床高危和壓瘡高危患者，未在床頭懸掛警示牌，等級巡視卡16:00后無巡視記錄（5月3日查）；靜脈使用胰島素到期（5月29日查）。八、健康教育質量管理檢查存在問題： 41床健康計劃評價單已簽至第二日日期出院記錄（5月29日查）；17床產婦不知曉留置針的注意事項（5月31日查）。六病區：一、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題： 5床患者等級巡視卡提前簽名 (5月3日查)；15床丁玉珍，一級護理提前巡視（5月18日查）

29、；等級巡視卡漏簽名（5月27日查）。二、病區管理質量檢查存在問題： 病房內水漬較多（5月4日查）；八病室房間物品較多，擺放不整齊，十六病室衣服亂掛(5月25日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 急救藥品清點少一次(5月7日查）；急救藥品登記本4月29日夜班未填（5月13日查）；設備維修保養登記本缺護士長簽名一次（5月13日登記，5月22日查）。四、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 含氯消毒液5月8日未更換(時間為5月7日），醫療垃圾桶未蓋（5月8日、17日查）；無菌鑷子打開未注明開啟時間（5月8日查）；多普勒胎心儀探頭欠清潔、沾有藕合劑，1床病人血壓漏測四次(5月10日查)

30、；碘伏棉簽未蓋（5月17日查）；利器盒無蓋子（5月18日查）；醫療垃圾桶內有生活垃圾（5月21日查）；含氯消毒液濃度監測本部分字跡太潦草（5月25日查）；一包干棉簽已過期（5月27日查）；治療室臺面有多副已使用未毀形的注射器（5月31日查）。五、護理文件書寫質量檢查存在問題： 輸液小卡無抄卡者和核對者簽名，執行單Bid組補液缺執行者簽名（5月3日查）；1床體溫圖不完整（5月15日查）；19床護理記錄單上有兩次血壓未記錄，大便次數少記錄一次，移床后體溫單上未標新的床號（5月27日查）。六、護理安全管理檢查存在問題： 5床患者無腕帶（5月3日查）；23床錢愛萍，無氧氣標識（5月18日查）；冰箱溫度

31、超過8，未做處理記錄（5月29日查）。七、核心制度的知曉與執行情況檢查存在問題： 護士核心制度回答不全（5月1日查）。七病區：一、病區管理質量檢查存在問題： 治療室臺面不整潔（5月8日查）；56病房較亂(5月21日查)；十一病室衣服亂掛（5月25日查）。二、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 毒麻藥品鑰匙未放在身上（5月7日查）；搶救車內手電筒沒電（5月22如查）。三、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 治療室垃圾桶未蓋（5月1日、3日、8日、17日、21日查）；治療盤較亂（5月1日查）；速干手消毒液瓶外有血漬，注射器未及時毀形（5月4日查）；配藥注射器未鋪無菌盤、開啟時間均不明確（5

32、月10日查）；垃圾桶敞開，治療盤雜亂（5月13日查）；浸泡體溫表的含氯消毒液盒蓋未蓋嚴（5月25日查）。四、護理文件書寫質量檢查存在問題： 8床病人5月9日漏核對者簽名，5月8日脈搏未連線（5月10日查）；16床疼痛評分未連續評價(5月15日查）；25床胡蘭蘭，術后患者，疼痛評分不正確（5月18日查）；臨時醫囑單有醫囑無執行時間及簽名，輸液巡視卡簽名不完整（5月27日查）。五、護理安全管理檢查存在問題： 抽取血交叉標本的條形碼上無床號、姓名及住院號的核對劃圈標識；6床廖梅，患者無腕帶，輸液管道無標識(5月3日查）；25床胡蘭蘭，術后患者，無氧氣標識（5月18日查）；29床輸血未做到雙簽名（5月

33、29日查）。六、健康教育質量管理檢查存在問題： 19床患者使用特殊藥物，未宣教藥物相關注意事項（5月31日查）。八病區：一、病區管理質量檢查存在問題： 床單位不整潔（5月4日查）。二、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 器械設備登記本中無設備帶維護記錄（5月7日查）；高危藥品中一支5Fu有效期模糊不清(5月8日查）。三、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 速干手消毒劑過期（5月1日、27日查）；治療車上兩瓶速干手已過期(5月3日查）；墻上速干手部分已無法使用（5月7日查）；醫療垃圾桶未蓋（5月8日、13日查）；一包干棉簽無開啟時間(5月8日查）；垃圾桶敞開未蓋，含氯消毒液已過期（5月1

34、7日）；生活垃圾在醫療垃圾桶內（5月21日查）；利器盒混放有醫療垃圾，止血帶未浸泡消毒液（5月27日查）。四、護理文件書寫質量檢查存在問題： 21床入院評估單未及時打印（5月18日查）。五、護理安全管理檢查存在問題： 13床手術患者無腕帶，輸液小卡上無執行時間；跌倒墜床高危患者床頭未掛警示牌（5月3日查）。六、健康教育質量管理檢查存在問題： 27床患者不知曉責任護士（5月31日查）。九病區： 一、病區管理質量檢查存在問題：治療室較亂（5月1日查）；治療室臺面、地面較臟（5月8日查）；治療室一柜內收納盒有幾個標識與實際存放物品不相符（5月10日查）；治療室柜門大開（5月13日查）。二、危重病人護

35、理及分級護理質量管理檢查存在問題：13床佘改霞，分級巡視卡缺一次巡視記錄（5月3日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 毒麻藥品進出庫本登記不規范（5月7日查）；氧氣枕漏氣不充盈，表面有少許灰塵（5月22日查）；高危藥品柜內欠整齊（5月29日查）。四、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 消毒液已過期，更換時間為5月2日8:00（5月3日查）；酒精無開啟時間標識，含氯消毒液5月2日配制，冰箱5月4日未消毒登記（5月4日查）；醫療垃圾桶未蓋（5月8日、31日查）；一包干棉簽無開啟時間（5月8日、21日查）。五、護理文件書寫質量檢查存在問題： 輸液小卡簽字潦草（5月3日查）；26床病

36、人血常規、血沉有化驗回報單無執行人簽名（5月10日查）；30床體溫圖未寫入院時間(5月15日查)；6床張芳你，180515011，入院評估單缺手寫簽名；4床陳群， 180516037，皮試缺雙簽名（5月17日查）。六、護理安全管理檢查存在問題： 13床佘改霞，供氧管無標識（5月3日查）；輸液巡視卡有兩組液體未簽名（5月27日查）。七、健康教育質量管理檢查存在問題： 骨科病人的宣教更新不及時 (5月15日查) ；9床吳萍，帶狀皰疹，護理措施針對性不強（5月18日查）。八、核心制度的知曉與執行情況檢查存在問題： 當班護士核心制度回答不全（5月1日查）。十病區：一、護士在崗及儀表檢查存在問題：責任護

37、士未穿工作褲（5月13日查）。二、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題：6床王三保，等級巡視卡缺簽名（5月13日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 氧氣枕不充盈（5月7日查）；氧氣枕漏氣、不充盈(5月22日查)。四、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 測血糖盒子較臟，棉簽打開無日期，治療室速干手消毒劑過期，治療盤內的酒精蓋未蓋嚴（5月1日、4日查）；一瓶速干手消毒劑已用完，掛在墻上未及時更換（5月7日查）；醫療垃圾桶未蓋（5月8日、21日、31日查）；治療車下面的醫療垃圾桶內垃圾混放現象，含氯消毒液更換時間為5月7日09:00，冰箱一支胰島素開啟時間為5月3日（5月8日

38、查）；一副用過的注射器未及時毀形，5月22日23日空氣消毒時間累計時間有涂改（5月25日查）。五、護理文件書寫質量檢查存在問題： 13床病人5月8日Bid血壓漏測一次(5月10日查），37床病人5月8日體溫漏測一次（5月10日查）；48床胡冬鳳，5月12日執行單已輸液，未簽字，疼痛未做連續評分（5月15日查）；輸液巡視卡漏簽名，字跡潦草（5月27日查）；11床入院評估單上地址未寫詳細，聯系人未寫關系（5月29日查）。六、護理安全管理檢查存在問題： 17床范玉蘭，留置針無穿刺時間標識；跌倒墜床高危患者床頭未掛警示牌；供氧管道無標識（5月3日查）；輸液執行單有漏簽名（5月31日查）。七、健康教育質

39、量管理檢查存在問題： 9床劉啟英，雙下肢深靜脈血栓，護理措施針對性不強（5月18日查）。八、核心制度的知曉與執行情況檢查存在問題： 當班護士護理核心制度回答不全（5月17日查）。十二病區：一、病區管理質量檢查存在問題：治療室臺面不整潔（5月8日查）；3336床躺椅壞（5月13日查）；病房陪護較多（5月18日查）；12床房間、地面較亂，走廊電梯上有較多煙頭（5月21日查）；二十病室異味大，物品較多，擺放不整齊（5月25日查）；大廳地面有血跡（5月31日查）。二、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題：J11床謝柏出，患兒指甲略長，臀部皮膚略有破損，未佩戴腕帶（5月3日查）。三、急救藥械及毒麻

40、藥品管理檢查存在問題： 氧氣枕氧氣不足，隨意放在搶救室的病床上（5月22日查）。四、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 止血帶、消毒液無時間標識，消毒酒精瓶打開無開啟時間（5月1日查）；治療盤內的酒精蓋未蓋嚴(5月4日查）；治療臺有一皮試液未及時毀形(5月15日查）；利器盒上散落少許針頭，未入利器盒內（5月17日查）；注射室一包棉簽、一包棉球無開啟時間（5月18 日查）；治療車垃圾桶未及時更換（5月31日查）。五、護理文件書寫質量檢查存在問題： 體溫圖上體溫斷線（患兒不在病房內，未測體溫，5月27日查）。六、護理安全管理檢查存在問題： 48床病人外出半周，留的電話號碼錯誤，未聯系到病人（

41、5月10日查）；7床熱水瓶置于床頭柜上方（5月13日查）。十三病區：一、護士在崗及儀表檢查存在問題： 當班護士未戴工作牌（5月7日查）。二、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題： 29床患者分級巡視卡漏兩次巡視記錄（5月3日查）；一級護理提前巡視（5月18日查）。三、病區管理質量檢查存在問題： 治療室地面欠整潔(5月3日查）；病區走廊內患兒較多，較吵鬧(5月4日查）；治療室臺面不整潔（5月8日查）；40床的輸液架壞（5月13日查）；病房內欠整潔，衣物亂掛放(5月15日查）；1718病床床單元較亂，衣服掛在輸液架上（5月21日查）；10病室衛生間有異味，床單元欠整潔（5月25日查）。四、急

42、救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 氧氣枕不充盈（5月7日查）；氧氣枕未充滿氧氣，設備維修保養登記本缺護士簽名兩次（5月22日查）；高危藥品柜內有氨茶堿未記錄在本上（5月29日查）。五、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 止血帶消毒液過期，一包棉簽打開后無開啟時間（5月1日查）；剃毛刀未做到一人一用（5月25日查）。六、護理文件書寫質量檢查存在問題： 32床大便次數記錄日期錯誤，5月10日記錄到5月11日（5月10日查）；交班報告缺日期，體溫圖上體溫連線中斷（5月27日查）。七、護理安全管理檢查存在問題： 抽好的封管液無時間標識(5月1日查）；冰箱溫度登記本缺一次檢查記錄（5月8日查）；

43、封管液無抽取時間（5月13日查）；輸液中病人無輸液巡視卡（5月18日查）。八、健康教育質量管理檢查存在問題： 5床健康教育單上缺家屬簽名（5月31日查）。九、核心制度的知曉與執行情況檢查存在問題： 護士對交接班內容回答不全（5月17日查）。十四病區：一、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題： 輸液巡視卡簽名潦草（5月27日查）。二、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題：用過的輸液器、注射器扔在辦公桌臺面上（5月10日查）。三、護理文件書寫質量檢查存在問題： 輸液小卡缺執行者簽名(5月3日查）。四、護理安全管理檢查存在問題：N7床湯紅霞之子，呼吸機使用中，濕化罐缺水；三組管道纏繞在一起（

44、5月3日查）。十五病區：一、危重病人護理及分級護理質量管理檢查存在問題： 10床劉瑛，患者無腕帶，輸液管道無標識，等級護理巡視卡17:00以后無巡視記錄（5月3日查）；34床無一級護理巡視卡（5月18日查）；兩份等級護理巡視卡提前簽名至00:00(5月27日20:00查）。二、病區管理質量檢查存在問題： 治療室地面雜、亂(5月8日查）；2床、14床床頭柜物品擺放較多（5月25日查）。三、急救藥械及毒麻藥品管理檢查存在問題： 高危藥品缺一周三次的查對登記（5月3日查）；搶救車內灰塵較多，內置物品無標識（5月7日查）；喉鏡、呼吸氣囊失效期為5月21日（5月22日查）；高危藥品備用數過多（5月29日

45、查）。四、消毒隔離及職業防護管理質量檢查存在問題： 開啟生理鹽水無時間標識（5月1日查）；消毒液無配置時間標識，體溫計消毒液更換時間為4月26日9:00，已過期7天，治療室醫療垃圾桶未加蓋（5月3日、21日查）；皮條、注射器有未毀型（5月3日查）；開啟的棉簽未注明開啟時間（5月4日、13日、31日查）；含氯消毒液未注明更換時間（5月8日查）；碘伏瓶上的滅菌指示膠帶過小，棉簽上開啟時間為6月17日 9:00(5月17日查)；酒精瓶、碘伏瓶均已到效期（5月18日查）；科室配置藥液后無瓶口貼封口（5月29日查）。五、護理文件書寫質量檢查存在問題： 10床體溫圖入院前三天，未按規定測T、P、R（5月15日查)；8床方鳳英，180514048，一組臨時醫囑未簽名，健教單缺護士長簽名（5月17日查）。六、護理安