1、胰腺疾病新疆醫科大學第一臨床學院消化血管外科中心 劉兵教學要求： 1、熟悉胰腺解剖生理。 2、掌握胰腺炎的發病機制、臨床表現和治療方法。 3、熟悉胰頭癌的臨床表現、治療原則。 4、了解假性胰腺囊腫的臨床表現、治療原則。胰腺疾病第一節 解剖生理概要（一）胰腺解剖 1.胰腺的形態、位置： 位于相當于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后間隙中。位置固定，易受擠壓；位置深在，胰腺疾病診斷困難。 條帶狀，正常成人長1220cm，寬3-4cm，重70125g。 分為頭、頸、體、尾。第一節 解剖生理概要胰腺的淋巴第一節 解剖生理概要胰腺的神經第一節 解剖生理概要（二）胰腺的內外分泌功能： 1.胰腺的外分泌功能： 胰

2、腺的外分泌組織有腺泡細胞和導管細胞組成，腺泡細胞分泌胰液。 胰腺的導管：小葉內導管小葉間導管總導管（主胰管和副胰管）。主胰管與膽總管匯合（78）形成共同通路十二指腸乳頭（共同開口），是胰腺疾病和膽道疾病互相關聯的解剖學基礎。胰腺的內外分泌組織第一節 解剖生理概要胰管及膽胰管共同通路和共同開口第一節 解剖生理概要胰腺外分泌的神經體液調節第二節 急性胰腺炎 是常見的急腹癥和最多見的胰腺疾病。（一）病因和發病機制 1.病因： 膽管梗阻：膽管結石、炎癥、狹窄是急性胰腺炎的主要病因。 飲食因素：酗酒、飽餐。 高脂因素：腎炎、去勢、外源性雌激素、遺傳性高脂血癥。膽總管結石致急性胰腺炎第二節 急性胰腺炎第二

3、節 急性胰腺炎飽餐致急性胰腺炎第二節 急性胰腺炎 2.發病機制： 胰酶激活學說 胰腺缺血學說 高脂血癥 白細胞過度激活和SIRS胰酶和胰腺缺血學說第二節 急性胰腺炎第二節 急性胰腺炎第二節 急性胰腺炎（二）急性胰腺炎的全身影響： 1.心血管：休克和循環功能衰竭，心功能。 2.肺：早期呼吸功能不全，呼吸并發癥，ARDS。 3.肝：肝功能障礙，黃疸。 4.腎：蛋白尿，尿中紅、白細胞，急性腎功能衰竭。 5.腦：煩躁不安、神志模糊、譫妄，定向障礙等“胰性腦病”。 6.代謝改變：低血鈣、高血脂、高血糖。低血鈣和高血糖是預后不良的指標。第二節 急性胰腺炎（三）病理 1.急性水腫性胰腺炎：占絕大多數。特點為

4、間質性水腫和炎性反應。肉眼胰腺水腫、腫脹，鏡下腺泡及間質水腫、炎性細胞浸潤。預后良好。 2.急性壞死性胰腺炎：特點為胰腺實質壞死和出血。肉眼胰腺增大、暗紫色，壞死灶散在或片狀分布，呈灰黑色或黑色，腹腔內血性滲液，網膜及腸系膜上小片狀皂化斑。鏡下脂肪壞死、腺泡嚴重破壞，血管被消化，大片出血，腺泡及小葉結構模糊，壞死灶外炎性區圍繞。急性水腫性胰腺炎第二節 急性胰腺炎急性胰腺炎網膜皂化過程第二節 急性胰腺炎（四）臨床表現 1.腹痛：油膩飲食、暴飲暴食、飲酒可誘發，突發性、持續性、陣發性加重的上腹部正中偏左或右劇烈疼痛，牽涉兩側腰背部，呈卷曲體位。 2.惡心、嘔吐：劇烈而頻繁，吐后腹痛不緩解。 3.腹

5、脹：一般很嚴重，進一步加重可致腹腔間隔室綜合征（ACS）。 4.黃疸：程度一般較輕，提示為膽源性伴膽道梗阻。第二節 急性胰腺炎Cullen征第二節 急性胰腺炎（五）輔助檢查 1.實驗室檢查： 血、尿淀粉酶： 血淀粉酶500U/dl(Somogyi法），發病212小時，24小時達高峰，持續4-5天。 尿淀粉酶300/dl，發病24小時，持續12周后緩慢。 超過正常上限3倍有診斷價值【血清：864溫氏（Winslow）單位，或40180蘇氏（Somogyi）單位；尿：432溫氏單位】 。 急性胰腺炎血、尿、腹腔淀粉酶的變化第二節 急性胰腺炎 血鈣測定：發病23天后，11.0mmol/L（200mg

6、/dl）提示胰腺廣泛壞死，預后不良。 其他：白細胞，肝腎功能異常，血氣分析異常（呼吸功能不全、ARDS）。第二節 急性胰腺炎急性胰腺炎（CT）第二節 急性胰腺炎結腸截斷征（腹部平片）第二節 急性胰腺炎中國急性胰腺炎診治指南( 草案2008年)第二節 急性胰腺炎（六）臨床分型和分期 1.臨床分型： 根據腹部情況、全身并發癥（臟器功能障礙和代謝紊亂）及局部并發癥。 輕型急性胰腺炎：急性腹痛，血、尿淀粉酶明顯，無胰腺壞死和全身及局部并發癥，臨床經過呈自限性。 重癥急性胰腺炎：常伴臟器功能障礙（全身并發癥），或出現壞死、膿腫或假性囊腫等（局部并發癥），或兩者兼有。 暴發性急性胰腺炎：發病后72小時內，

7、雖經充分液體復蘇，仍然迅速出現進行性器官功能障礙。第二節 急性胰腺炎 2.臨床分期： 急性反應期：發病至2周左右，可有休克、呼衰、腎衰、腦病等并發癥。 全身感染期：發病后2周2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主要表現。 殘余感染期：發病23月后，全身營養不良，后腹膜或腹腔殘腔引流不暢，伴有消化道瘺。急性胰腺炎引流術后第二節 急性胰腺炎（七）局部并發癥 1.急性液體積聚：發生于病程早期，液體積聚在胰腺內或胰周。 2.胰腺及胰周壞死：實質彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。根據有無感染分為感染性和無菌性壞死。 3.急性胰腺假性囊腫：急性胰腺炎后纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積

8、聚。 4.胰腺膿腫：胰腺周圍的包裹性積膿，常發生在重癥急性胰腺炎后期，臨床表現感染征象。第二節 急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺假性囊腫第二節 急性胰腺炎（八）治療 目前均采用綜合治療。 1.非手術治療： 適應癥：急性胰腺炎基礎治療，輕型胰腺炎經此治療可痊愈。 方法： 禁食、胃腸減壓 補充體液、糾正電解質和酸堿平衡失調，防治休克 抑制胰腺外分泌和胰酶活性 預防感染 營養支持 中藥治療第二節 急性胰腺炎2.重癥急性胰腺炎治療 急性反應期：先行非手術治療，暴發性急性胰腺炎非手術治療無效者可手術引流。 全身感染期：抗生素及感染灶手術引流。 腹膜后殘余感染期：殘腔擴創引流。3.急性膽源性胰腺炎治療 無膽道梗阻

9、或膽管炎：非手術治療急性炎癥消退后處理膽道病變。 有膽道梗阻或膽管炎：早期或急癥手術姐吹膽道梗阻。4.局部并發癥治療原則 急性液體積聚：待自行吸收。 胰腺及胰周組織壞死：伴感染者手術清除引流。 急性胰腺假性囊腫：6cm無癥狀隨訪；有癥狀、囊腫增大或繼發感染手術引流；36月囊腫縮小不明顯者內引流。 胰腺膿腫：立即手術引流。第二節 急性胰腺炎 5.手術治療 適應癥： 膽源性胰腺炎 繼發性胰腺感染 非手術治療病情繼續惡化 方法： 去除病因（膽源性胰腺炎）： EST取石ENBD 膽囊切除膽總管切開取石T管引流 繼發性胰腺感染： 剖腹清創引流術 第二節 急性胰腺炎胰腺壞死感染手術ENBD第二節 急性胰腺

10、炎中國急性胰腺炎診治指南( 草案2008年)第三節 胰腺假性囊腫 胰腺分泌的、含有高濃度胰酶的液體被包裹形成的囊性腫塊。（一）病因及病理 病因： 重癥急性胰腺炎并發癥：由漏出的胰液、壞死組織形成。 酒精性或外傷性 病理：囊腫壁由腹膜、腸系膜及漿膜的炎性滲出纖維構成，缺乏上皮細胞。第三節 胰腺假性囊腫第三節 胰腺假性囊腫（二）臨床表現 1.腹部包塊：邊界清楚、表面光滑、移動度小、囊性感、深壓痛。 2.囊內高壓：上腹部脹滿，持續性疼痛，牽涉季肋、腰背部。 3.囊腫壓迫：壓迫胃十二指腸胃排空障礙；胰頭部囊腫壓迫膽總管黃疸。 4.感染癥狀：囊內感染發熱、疼痛、包塊脹大。 5.消耗：急、慢性感染明顯消瘦

11、、體重。 6.并發癥：囊腫破裂急性彌漫性腹膜炎、胰源性腹水；囊內大出血或消化道出血。腹部腫塊第三節 胰腺假性囊腫（三）輔助檢查 B超：定位、定性。 CT：了解囊腫大小、形狀及與鄰近臟器的關系。 MRI和MRCP：了解囊腫與膽道、胰管的關系。 ERCP 胰腺假性囊腫囊壁鈣化（腹部平片）第三節 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（B超）第三節 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（CT）第三節 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（MRCP）第三節 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫（ERCP）第三節 胰腺假性囊腫（四）診斷要點 1.急性胰腺炎病史； 2.劍突下包塊； 3.發熱、體重、黃疸； 4.血清淀粉酶； 5.CT確診。腹部包塊第三節

12、胰腺假性囊腫（五）治療 目的：改善癥狀、預防并發癥。 觀察：囊腫早期（6周），無嚴重感染、全身中毒癥狀，囊腫較小，增大不明顯。 手術治療： 適應癥：持續疼痛，囊腫增大（6cm）有壓迫癥狀，囊腫并發癥（感染、出血等）。 手術方法： 外引流術 內引流術 囊腫切除術胰腺假性囊腫內引流術第四節 胰腺癌 消化道惡性程度很高的腫瘤，發病率有明顯增加的趨勢。 40歲以上中老年多見，男女發病比例1.5：1。 胰頭部多（75），此為體尾部，少數為多中心。 特點是惡性程度高，不易早期發現，切除率低和預后差。胰頭癌第四節 胰腺癌（一）病理 1.組織類型： 導管腺癌：最多見（90），來自導管上皮細胞。特點是癌致密堅硬

13、，浸潤性強，無明顯界限，切面灰白或灰黃色，伴纖維增生及炎性反應，與慢性炎性腫塊難以鑒別。 腺泡細胞癌：少見（1），來自腺細胞。特點是腫瘤常較大，分葉狀，界限清楚，切面黃白色。第四節 胰腺癌 2.轉移和擴散： 主要為局部浸潤和淋巴轉移。 局部浸潤：浸潤鄰近血管（門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹腔動脈、肝動脈、下腔靜脈等）和周圍臟器（胃竇、十二指腸、膽總管、橫結腸、周圍腹膜組織、神經叢）。 淋巴轉移：生物學行為特點早期可經胰內淋巴管膽管周圍（“圍管浸潤”轉移浸潤）黃疸。早期胰十二指腸后和胰上淋巴結轉移。 血行轉移：常見肝、肺、椎骨等。胰頭癌淋巴結分站第四節 胰腺癌（二）臨床表現 早期上腹飽脹不適、隱痛，

14、消化不良、食欲減退、體重下降等非特異癥狀。 黃疸（梗阻性）是胰頭癌的特征性癥狀，呈進行性加重，可早期出現但不是早期癥狀。膽囊腫大可觸及（Courvoisier征）。 晚期疼痛劇烈，腰背部牽涉痛，腹水，腹部腫塊，惡性嘔吐，嘔血黑便，惡液質等。 胰頭癌腹痛、黃疸、上腹部不適最多見；體尾部癌腹痛、背痛、腹部包塊多見；尾部癌癥狀出現較遲。胰頭癌和胰體尾癌第四節 胰腺癌（三）輔助檢查 1.實驗室檢查： 血清學檢查：膽道梗阻血膽紅素（以直接為主），AKP、-GT、LDH，血清淀粉酶、脂肪酶一過性，血糖。 免疫學檢查：血清腫瘤相關抗原CEA、CA19-9、CA50、CA242等提高診斷率，評價治療效果，監測

15、腫瘤復發和轉移。 基因檢測：K-ras基因突變。胰腺癌腫瘤標志物檢測第四節 胰腺癌 2.影像學檢查： B超和EUS：篩查首選方法。 CT和CTA：首選診斷方法，可判斷腫瘤切除的可能性。 MRI和MRCP：無創、多維、定位準確。 ERCP：最有價值診斷方法，同時可行細胞學檢查和治療（ENBD和內支架引流）。 PTC和PTCD：有診斷和治療作用。 SAG：判斷可切除性和動脈灌注化療。 PET-CT：診斷原發灶和轉移灶。 3. 細胞學檢查：B超、CT引導下經皮或術中B超引導下細針穿刺吸取胰腺組織細胞檢查。胰腺癌（B超）第四節 胰腺癌十二指腸低張造影第四節 胰腺癌胰腺癌（CT和CTA）第四節 胰腺癌胰頭癌（MRI和MRCP）第四節 胰腺癌胰頭癌（ERCP）胰頭癌（PTC）第四節 胰腺癌胰腺癌并肝轉移（PET-CT）第四節 胰腺癌(四）診斷 早期診斷依據：病史（有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突發糖尿病等）臨床表現（上腹部不適或隱痛、食欲減退、體重等）輔助檢查上腹部不適隱痛體重下降第四節 胰腺癌（五）治療 最有效的方法是手術切除腫瘤。 1.手術治療： 根治性手術： 適應癥：無遠處轉移，無廣泛淋巴結轉移，無重要血管的廣泛侵犯。 手術方法： 胰頭癌行胰十二指腸切除術（Whipple手術） 胰體尾癌行胰體尾切除脾切除術胰體尾