1、右室流出道解剖及室早室速的體表圖定位2心電向量心電軸的方向及快速定位體表心電圖心電向量的分析心電傳導的方向 EKG 電軸方向電軸方向是指QRS波的傳導方向5竇性節律心臟正常激動順序正常心電軸應該以 II 導聯為主 通常激動方向是從上右到下左正常 QRS 向量在 0 到 90, 在電軸圖上為 I 和 aVF (陰影部分) 之間 0 到 -90，0到-90為心電軸左偏， 心電向量在90 到 180 為電軸右偏。 -90 到 180 為電軸嚴重右偏.Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course6平均 QRS向量 : 正常

2、或異常通過 I 和 aVF我們可以快速定位心電軸所在區間Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course7平均 QRS快速定位: I 和 aVF8體表心電圖要素向量如果心臟激動方向朝向記錄電極（+）在心電圖上表現為正相波，若激動方向背離記錄電極在心電圖上則表現為負相波體表心電圖可以給我們提供三個重要線索:傳導速度（橫軸）信號強度（縱軸）心臟電激動方向（正負相量之和）IIIIIIaVFaVLaVR在 Eithoven 三角形中,右臂始終為負極，左側導聯為正，因而推演出以下關系 :Lead I + Lead III = L

3、ead II（向量和）Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course9The Einthoven TriangleThe summation of leads I, II & III is:Lead I + Lead III = Lead IIThe summation of leads aVR, aVL and aVF is:Leads aVR + aVL + aVF = 0Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course10在肢導向量示意

4、圖中，實線代表正相，虛線代表負向（QRS波群向量和）: 正向 aVL-30正向 I 負向 aVR+30 ( 正向 aVR is -150)正向 II+60正向 aVF+90正向 III+120 Hexaxial 系統的構成:I, II, III, aVR, aVL & aVFEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course11平均 QRS 向量（電軸）是在一個QRS間期內所有心電向量的總和.在這個病例中，負向的 aVR 向量位于 +30, aVR導聯在測量電軸圖前需要先做翻轉. aVL導聯正負向量和為零，說明電軸移行發

5、生在 aVL. 平均QRS向量與移行導聯電軸為垂直關系 . 此病例中移行導聯電軸 -30 所以平均QRS 向量 +60 (粗箭頭). 陰影部分位QRS向量為正的區域.六軸心電圖系統的構成:I, II, III, aVR, aVL & aVFEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course1213平均 P波電軸 確定 P 波電軸的方法與 QRS 相同. 在這個病例中 P 波向量在 II導 60. P電軸的正常范圍在 0 到 90, 和QRS相同 . 所以, P 波在正常竇性心律下 I, II 和 aVF導聯為正. Ema

6、nuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course14異位起搏點 P波在 I到為正, 但在 II 和 III為負. 因此, 移行部位在 I 和 II之間, 背離正常 P波電軸 . 因此, 激動起源點不在竇房結兒在異位. Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course15額面 I, II, III, aVR, aVL aVF 是額狀面導聯. 額狀面的邊界是上，下，左，右. 但心臟是三維的，我們還缺乏一條軸線.Emanuel Stein. Clinica

7、l Electrophysiology, A Self-Study Course16水平面為描述三維的立體定位，我們引入了水平面 . 胸前導聯 (V1-V6)將用來指示這個平面 . Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course1712 導心電圖的向量表示II,III,aVfI,V5,V6V1,V218QRS心電向量在三維空間中的分析 看到心電圖后我們先通過肢導聯 I, II, III, aVR, aVL and aVF確定額面的心電向量. 之后通過胸前導聯 V1-V6 分析 QRS 在 3-D空間中的定位. Lea

8、d aVR; HR = 88 BPMEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course19平均 QRS 向量: 額面所有6個肢導聯的向量都為正 (注：aVR要翻轉看). 所以移行區在六個導聯之外, 平均 QRS向量落在 II 和 aVR之間, 在平面的左下方，如圖所示 .Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course20平均QRS 向量在空間中定位心電胸前導聯在V1-V2為負,V3-V6為正。移行線在水平面位于V2-V3之間，所以我們將盤略偏向

9、后方旋轉，這樣V1-V2導聯在移行線的負象限. 這個病例的QRS向量在 3-D 空間的描述應該試電軸指向左下偏后（正常成人）。Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course21平均QRS 向量在空間中定位總結一下：在分析 QRS 向量的上下左右時我們使用肢導聯心電圖(I, II, III, aVR, aVL and aVF) .判斷電軸的前后時用胸前導聯心電圖 (V1-V6) .Lead V1; HR = 71 BPMEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-

10、Study Course22平均QRS 向量在空間中定位在額面導聯(I, II, III, aVR, aVL and aVF),移行導聯在 I ，故QRS 電軸為 90. QRS電軸在額面指向正下方 . Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course23平均QRS 向量在空間中定位Horizontal Plane Leads V1-V6A. 如果QRS向量指向正下方，既不偏前也不偏后,則V1V2導連應該為負， V3-V6為正. B. 如果V3向量為負,，必須將箭頭向后偏, 這樣 QRS向量在3-D空間中向下向后.Em

11、anuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course24立體空間的正常QRS電軸 正常QRS電軸在額面偏下左，在水平面偏后 .Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course25不正常心電圖 ECG: 三維空間的心電軸分析步驟這是一個慢性阻塞性肺病合并心衰的病人ECG . 在以下幾張圖我們分析它的電軸向量.Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course26 QRS向量 : 右

12、, 上 ,前A. 在額面圖中，平均 QRS向量指向右上(I, II ,III導聯皆為負 ，aVL導聯為移行). B. 如心電軸僅僅指向右上，則 V1為正 V2-V6 為負. C. ECG 顯示移行部在 V2-V3之間. 所以箭頭指向前方.所以QRS軸向右，向上，向前 .Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course室性早搏的定位1 右室流出道解剖2 室早的體表心電圖定位3 心電圖練習28右室特發性室速中右室流出道占比最高左后分支左前分支左室束枝折返流出道NON-SUSTAINED VTPAROXYS MAL EXER

13、CISE INDUCED SUSTAINED VTRBBBLEFT AXISNARROW QRSRBBBRIGHT AXISNARROW QRSLBBBINFERIOR AXIS80%15%5% other locations29右室流出道 (RVOT)肺動脈瓣右室流出道解剖：瓣下30右室流出道解剖：瓣上31右室流出道解剖：肺動脈主干32右室流出道解剖（紅色為RVOT）右室流出道（RAO）右室流出道（LAO）右室流出道分區（間隔面、RAO體位）1、2、34、5、67、8、9右室流出道影像流出道分區解剖關系（綠色為主動脈、藍色為肺靜脈 AP位）39肺動脈竇在主動脈竇靠上靠左主動脈竇的位置就在傳統

14、右室流出道的位置解剖關系（RVOT后壁貼靠LVOT的左竇右竇）40前竇右竇左竇右室流出道早搏典型的LBBB 圖形伴胸導聯R波 V3 、 V4移行（V1看前后）如果是 RBBB波型LVOT VT (15-20%)下壁導聯 II, III, avF主波為大 R波RV 流入道 VT: R 波多相性RV 游離壁: 寬 QRS 帶切跡通常為頻發室早或非持續性短陣室速右室流出道解剖與額面心電圖關系42IIIIII(+)(-)(-)(+)(+)(-)Positive QRSII,III,aVFaVFRVOTIIIIIV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6來源于心尖 VTs: 胸導聯以負向為主來自基

15、底的 VTs: 胸導以正向為主V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6左束支圖形 VTs: 起源于右室或左室間隔 I導聯主波為正: 起源于右室或間隔IIRBBB VTs: 左側或左室間隔 I導聯為負: 靠左室側壁RVOT室速體表心電圖I、aVL導聯對于RVOT早搏的定位Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107十二導聯體表圖定位RVOT早博Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107RAOAnteriorSite通過I導聯圖形快速定位RVOT 室早起源I導聯為正，1、4、7區對應后壁I導聯出現M或qr形2、5、8

16、區可能性大，I導聯主波為負：3、6、9區FW1FW2FW3Site 1Site 2Site 2-3Site 3SeptalFree WallFree Wall VT-later precordial transition- QRS duration-notching in II, III, avF-lower amplitude in II, III, avFANTPost (1) Ant (3) lead I: positive to negative for both FW and septumPost Ant RV Coronal ViewRVOT VT ECG PatternsPVIV1IIIIIA