1、關于糖尿病 (5)第一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 糖尿病是一組由遺傳和環境因素相互作用而引起的臨床綜合征。第一節概述 因胰島素分泌絕對或相對不足或靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。第二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月病因及發病機理遺傳：多基因-20多個易感性基因，如人組織相容性抗原基因（HLA基因）；單基因葡萄糖激酶基因（GCK),胰島素啟動因子基因（IPF)，肝細胞核因子基因（HNF)等。胰腺炎：病毒、酒精、特發性自身免疫：抗胰島細胞抗體繼發性糖尿病：疾病、藥物等其他：飲食習慣、肥胖等第三張，PPT共四十四頁，創作于202

2、2年6月1.物質代謝紊亂癥候群：“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。血糖升高多尿、煩渴及多飲脂肪及蛋白質分解增加乏力、體重減輕，兒童生長發育受阻組織能量供應不足易饑及多食 2.急性并發癥 酮癥酸中毒或高滲性非酮癥糖尿病性昏迷。3.慢性并發癥 多臟器長期損害、功能減退和衰竭,糖尿病心血管病、糖尿病腦血管病、糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病足病、糖尿病骨關節病等。臨床表現與并發癥第四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 口服葡萄糖耐量試驗（O

3、GTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病診斷新標準第五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月I型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病, IDDM）多發于兒童和青少年;胰島細胞破壞，胰島素絕對缺乏；必需接受胰島素治療(酮癥酸中毒 ).糖尿病分型自身免疫中介性（1A型）:針對胰島細胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性,可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等. 特發性（1B型）:酮癥起病，針對胰島細胞抗體陰性,控制后胰島細胞功能不一定明顯減退,控制后可不需胰島素數月至數年.第六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月型糖尿病（NIDDM,非胰島素依

4、賴型糖尿病）:胰島素相對缺乏或分泌減少,伴胰島素抵抗；多見于40歲以后中、老年。90%中、老年起病常伴血脂紊亂及高血壓多數起病緩慢，半數無任何癥狀，在篩查中發現發病初大多數不需用胰島素治療第七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月其他特殊類型的糖尿病：-細胞功能基因缺陷；胰島素受體缺陷；胰腺外分泌腺疾病；內分泌疾病；藥物或者化學物質誘發的糖尿病；感染；非常見型免疫調節介導的糖尿病；伴有糖尿病其他遺傳病。妊娠期糖尿病:妊娠時初次發現第八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月伴糖尿病的遺傳綜合征 細胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型 妊娠糖尿病 內分泌

5、腺病 藥物 胰外分泌病 感染 糖尿病分型及病因機制的關系遺傳因素環境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用不足第九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月第二節 常用藥物 一、胰島素來源：普通胰島素：豬(1個氨基酸) 、牛(3個氨基酸) 半合成人胰島素：普通胰島素結構改造(豬胰島素鏈第30位的丙氨酸用蘇氨酸代替)人胰島素：重組DNA技術利用大腸桿菌合成胰島素第十張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月【體內過程】口服無效，iv（立即，2h）或SC(0.5h，68h)t1/29-10分鐘中、長效制劑：1224h；24

6、h用堿性蛋白質與之結合，提高等電點（7.3）；加入微量鋅使制劑穩定中、長效制劑均為混懸劑，不可靜脈注射第十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月1.調節糖、蛋白質和脂肪代謝，降低血糖：1）脂脂肪合成、分解血中游離脂肪酸丙酮酸2）糖原合成 、分解，葡萄糖氧化和酵解，糖異生 3）蛋白質代謝：氨基酸進入細胞、蛋白質合成、蛋白質分解【藥理作用】第十二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月【藥理作用】2.促進鉀離子轉運：糖原合成時，細胞外鉀進入細胞內3.心血管效應：心率 , 心肌收縮力和腎血流第十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 位于細胞膜的酪氨酸激酶受體作用機制第十四張，PPT共

7、四十四頁，創作于2022年6月臨床應用治療糖尿病型糖尿病(IDDM)重癥型糖尿病（NIDDM）：初始治療需迅速降血糖者；經飲食控制及口服降糖藥未能控制者并發癥：酮癥酸中毒；非酮癥高血糖高滲性昏迷等 合并癥：重度感染；消耗性疾病；高熱、妊娠、創傷；手術的各型糖尿病。第十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月1.按來源分類：有豬胰島素、牛胰島素、半合成人胰島素及合成人胰島素。 2.按純度分類：包括普通胰島素（結晶胰島素）、單峰胰島素以上及單組分胰島素（以上）。 3.按起效時間分類：速效：正規胰島素 賴脯胰島素（lispro insulin)中效：低精蛋白鋅胰島素 珠蛋白鋅胰島素長效：精蛋白鋅

8、胰島素 甘精胰島素（glargine）預混：速效中效重癥初治，應激，并發癥其他：胰島素吸入劑，胰島素泵制劑第十六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月其它應用 極化液由胰島素、葡萄糖與KCl組成糾正胞內缺K+提供能量，減少缺血心肌中的FFA，防治心率失常能量合劑由胰島素、ATP與輔酶A組成用于肝炎、肝硬化、腎炎及心衰胰島素休克 精神病第十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月【不良反應】 低血糖反應：血糖 2.77mmol/L(50mg%)致死及早發現，嚴重者立即注射50%葡萄糖注意鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷過敏反應：異體蛋白進入人體所致胰島素耐受性 局部反應

9、：脂肪萎縮癥狀6070mg%饑餓感、出汗、心跳加快/50mg昏迷、驚厥、休克第十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月胰島素耐受性 胰島素抵抗(insulin resistance, INR) 定義：病人血中胰島素含量正常或高于正常，但其生物效應明顯降低 第十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 分類急性型：血中拮抗物質增多，pH值降低，胰島素與受體結合率下降/脂肪酸和酮體妨礙葡萄糖攝取和利用 誘因：并發感染、創傷、手術、情緒激動等應激狀態 措施：處理誘因，調整水、電解質平衡，加大胰島素用量慢性型：每日需用胰島素200u以上，且無并發癥抗胰島素受體抗體， 抗胰島素物質增多受體水平

10、變化，數目減少(老年、肥胖、肢端肥大癥等） 靶細胞膜上葡萄糖轉運系統失常（受體 后異常）第二十張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月二、口服降糖藥磺酰脲類胰島素增敏劑雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑餐時血糖調節劑第二十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月（一）磺酰脲類 第一代 甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D860) 氯磺丙脲 (chlorpropamide) 第二代 格列本脲 (glibenclamide) 格列吡嗪 (glipizide) 格列齊特 (gliclazipe) 第三代 格列美脲 (glimepride)第二十二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月【體內過程】

11、口服易吸收血漿蛋白結合率很高主要在肝臟氧化成羥基化合物，從尿中排出甲苯磺丁脲 8 612氯磺丙脲 36 4072格列本脲 1016 15格列吡嗪 24 610格列美脲 9格列齊特 1012 2024 半衰期 持續時間 備注5%原型腎臟排泄低血糖反應較少第二十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 降血糖刺激胰島細胞釋放胰島素(阻滯KATP)增強靶細胞上受體的數目和親和力減慢肝臟對胰島素的消除、抑制胰高血糖素分泌、血清糖原對水排泄的影響格列本脲和氯磺丙脲：促進ADH分泌，抗利尿作用對凝血功能的影響第三代磺酰脲類抗凝血：使血小板減少，粘附力下降，恢復纖溶酶原的活力【藥理作用及機制】第二十四張

12、，PPT共四十四頁，創作于2022年6月【臨床應用】糖尿病 胰島功能尚存的2型糖尿病（飲食控制無效） 對產生胰島素耐受患者，可減少胰島素用量氯磺丙脲促進ADH分泌，治療尿崩癥 第二十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月【不良反應】嚴重持久性低血糖：格列本脲（第二代）。藥物過量、老人、肝腎功能不良者易見。常見胃腸道反應和中樞癥狀少見粒細胞減少，黃疸及肝損害（氯磺丙脲） 第二十六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月定期查肝功能和血象，前12月內尤其需要注意。血漿蛋白結合率高的藥物保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素等可導致游離濃度升高而作用加強。與肝藥酶誘導劑合用，作用減弱：

13、氯丙嗪、糖皮質激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥等。老年、腎功能不全忌用、肝功能不全、粒細胞減少、磺胺藥過敏者、孕婦禁用。注意!第二十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月抑制胃腸道吸收抑制糖原異生抑制胰高血糖素釋放促進葡萄糖攝取和無氧酵解（二）雙胍類:二甲雙胍(metformin) 苯乙雙胍(phenformin)(不用）降血糖作用特點胰島功能完全受損者仍有效，正常人無效不增加胰島素釋放，不加重肥胖乳酸增加臨床應用輕癥糖尿病肥胖病人不良反應乳酸性酸血癥及酮尿第二十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月（三）胰島素增敏藥 噻唑烷酮類羅格列酮(rosiglitazone) 吡格列酮(pi

14、oglitazone)曲格列酮（troglitazone）環格列酮（ciglitazone) 恩格列酮（englitazone） 主要用于型糖尿病的治療第二十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 靶點: 過氧化物酶增殖體受體-PPAR 為一組核受體蛋白,亦稱核轉錄因子,與類視黃醛受體(RXR)形成二聯體,結合于DNA上特定區域(啟動子AGGTCAXAGGTCA ),調控基因轉錄(or).參與細胞分 化,發育,代謝,腫瘤發生等過程。類型：、 /、 (1 2 3)。內源性配體:游離脂肪酸和二十烷酸. :前列腺素 PGJ2; :白三烯B4第三十張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月作用機

15、制激活核轉錄因子過氧化物酶增殖體受體-(PPAR-)，調節相關基因的轉錄：脂肪細胞數量增加胰島素受體增加及信息傳導通路加強降低脂肪細胞瘦素和腫瘤壞死因子的表達增加外周組織葡萄糖轉運體1及4的轉錄和蛋白合成改善胰島B細胞功能提高靶組織敏感性12第三十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月藥理作用改善胰島素抵抗，降低高血糖改善脂代謝紊亂防治血管并發癥改善胰島細胞功能羅格列酮:空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白/游離脂肪酸/甘油三酯、低密度脂蛋白（吡格列酮）、極低密度脂蛋白（曲格列酮）/血漿胰島素總膽固醇、高密度脂蛋白 胰島面積、密度、胰島素含量 （分泌不受影響） 第三十二張，PPT共四十四頁，

16、創作于2022年6月臨床應用胰島素抵抗和2型糖尿病及心血管并發癥與磺酰脲類、雙胍類、胰島素合用雙胍類劑量達最大者2型改用胰島素仍控制不佳者第三十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月不良反應嗜睡、肌肉及骨骼痛、頭痛、消化道癥曲格列酮明顯肝毒性（高敏感人群）低血糖發生率低（與胰島素合用降低發生率）第三十四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月葡萄糖苷鍵（四）-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（acarbose） 第三十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月多糖：淀粉；雙糖：麥芽糖、蔗糖、乳糖；單糖：葡萄糖、半乳糖、果糖第三十六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月阿卡波糖（acarb

17、ose） 機制：小腸上皮刷狀緣，抑制-葡萄糖苷酶后，阻斷雙糖水解為單糖的反應。進餐時服藥,降低餐后血糖/無低血糖反應/飲食以碳水化合物為主，限制單糖/胃腸道反應：產氣，腹瀉應用:治療2型糖尿病 不良反應：腸鳴、腸脹氣。第三十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月（五）餐時血糖調節藥瑞格列奈(repaglinide)結構與磺酰脲類不同，機制相似。關閉KATP 而促進胰島素的釋放。促進胰島素生理性分泌曲線恢復主要用于治療2型糖尿病。老年人、糖尿病腎病者、磺酰脲類過敏者皆可用第三十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月第三十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月綜合治療:飲食療法、

18、運動療法、藥物療法、糖尿病教育和血糖監測。1型：飲食控制、運動療法、胰島素終身替代治療。2型：8-12周的正規飲食治療和運動鍛煉、藥物治療（口服降糖藥、胰島素,或聯合用藥）。 治療目的：血糖在全部時間內維持在正常范圍,控制代謝紊亂,防止發生嚴重的急性并發癥,預防或延緩慢性并發癥的發生,以減少病痛、致殘以及早逝,延長壽命。第三節糖尿病的治療原則第四十張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月第四節糖尿病的藥物治療方案1.型糖尿病治療方案飲食、體育運動胰島素替代治療：常規治療、強化治療。（1）胰島素制劑的選擇：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病兼各種應激情況第四十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月（2）胰島素劑量及調節：劑量必須個體化。速效胰島素(RI或CZI),按照每日尿糖排出總量,每2g糖增加 RI1U,調整目標為空腹血糖140mg%,餐前尿糖 (-)。第四十二張，PPT共