1、重癥醫學科目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 1 .心肺復蘇術后的護理常規1 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 型呼吸衰竭護理的護理常規4 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document . II型呼吸衰竭護理的護理常規7 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document .慢性支氣管炎急性發作護理常規8 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document .重癥肺

2、炎的護理常規10 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 脊椎結核手術后護理常規12 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document .多器官功能衰竭（MOF）護理常規14 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document ,肺結核的一般護理常規16 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document .氣管切開病人的護理常規.18 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document .機械通氣的護理常規.20 HYPER

3、LINK l bookmark30 o Current Document .全肺切除術的護理常規22 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document .肺葉切除術后的護理常規26.注意保暖，防止受涼及上呼吸道感染。.尋找過敏原，防止接觸過敏原。.戒煙。.指導病人哮喘發作的先兆，如出現胸部發緊，呼吸不暢, 喉部發癢，打噴嚏，咳嗽等病癥，應及時告訴醫護人員，及 時采取預防措施。重癥肺炎的護理常規病情觀察病初期可有發熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染病癥，痰液增 多而呈粘液膿性或純膿性。胸部有劇烈的刀割樣銳痛或針刺 樣疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴重者有呼吸困難和口唇紫

4、為。護理措施.喘憋嚴重不能進食者或應用抗生素時給予靜脈滴注，液體 量不宜過多，觀察輸液滴速，不宜過快，防止發生肺水腫。.根據患者缺氧程度選用鼻導管或面罩吸氧，對I型呼吸衰 竭給予高流量吸氧或面罩吸氧46L/min, II型呼吸衰竭應 給予持續低流量吸氧12L/min,根據動脈血氣分析結果及 時調整氧氣流量和濃度，注意觀察用氧效果。. 30分鐘測量體溫一次，注意血壓、脈搏的變化，防止出汗 過多致虛脫，加重病情。可給予藥物及物理降溫等處理，注 意不要降溫過快以免引起虛脫。.密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度的變 化，做好各項記錄，特別注意患者呼吸頻率、節律、深淺度 的變化，發現變化及時

5、通知醫生處理。.根據病人病情采取半臥位，即抬高床頭3045。指導 患者正確排痰，必要時吸痰，患者需行機械通氣治療，根據 血氣分析及時撤機，防止患者對呼吸機造成依賴性。10.心功能不全是重癥肺炎最常見的并發癥，護士應加強巡 視，發現患者煩躁不安、脈速、口唇發給、面色蒼白，立即 報告醫生，及時搶救。7鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。8,心理護理：患者病情重，護士要用通俗易懂的語言和患 者進行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患 者的依從性；健康指導.積極預防上呼吸道感染，如防止受涼、過度勞累。天氣 變化時及時增減衣服，感冒流行時少去公共場所。.減少異物對呼吸道刺激，鼓勵病人戒煙

6、。.適當鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規律、心情愉 快，增強機體抵抗力。.多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果和蔬菜提供維生素C,能幫助身體抵抗疾病。脊椎結核手術后護理常規病情觀察.全身病癥：患者常有午后低熱、脈快、食欲不振、消瘦、 盜汗、疲乏無力等全身中毒反響。兒童病人常有性情急躁、II不愛活動、抱時哭啼或夜啼等現象。.局部病癥：（D.局部疼痛與放射痛。（2） .姿勢異常與畸形。寒性膿腫與竇道。.脊髓與馬尾神經損傷。術后護理：.保持病室安靜、整潔、空氣流通，以利于病人休息。.絕對臥硬板床休息。.密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化，直至平穩。.頸、胸椎術后6小時進流食，胸腰段及腰能

7、椎手術待排氣 后進流食。.觀察局部有無滲血，滲血較多時可加壓包扎，并通知醫生。.觀察四肢運動、感覺和排尿情況，注意有無術后神經功能 障礙，或原有神經功能障礙的恢復情況。.協助病人定時翻身，翻身時需保持軀干穩定，以免脊柱扭 轉或屈曲。.按引流管護理、尿管護理規程，做好各項基礎護理。.功能鍛煉。健康教育L絕對臥硬板床廠3個月。.加強營養，調整飲食，保持良好的心境。.堅持藥物治療，定期檢查肝腎功能等。12.功能鍛煉。.遵醫囑定期復查，病情變化隨診。13多器官功能衰竭（MOF）護理常規病情觀察第一期有氣急及呼吸性堿中毒早期改變，出現氧缺乏。第二期呼吸急促，出現黃疸和血小板數下降。容易出現呼 吸窘迫，呼

8、吸頻率加快，Pa（）2明顯降低第三期 每個器官系統都有明顯的臨床異常表現有明顯的MOF表現，休克、心排血量減少、水腫嚴重缺氧和 呼吸進行性困難，出現青紫。第四期 患者已處于瀕死狀態，心臟負荷增加呼吸不規那么甚至暫停，少尿，可出現肝性腦病和昏迷。護理要點.呼吸系統：保持氣道通暢吸氧呼吸機支持療法防止 肺水腫。.循環功能：維持有效循環血容量 應用血管活性藥物其他循環功能的支持療法。3,肝臟：（D供給維生素補充熱量（3）補充新鮮血漿、白蛋白和支鏈氨基酸，利于保護肝臟和肝細胞合成蛋白。.腎臟：（1）使用利尿藥透析療法防止應用對腎臟有損害 的藥物。14.血液系統：對于因為血小板或凝血因子大幅度下降引起的

9、 出血，可輸濃縮血小板或新鮮冰凍血漿。健康教育1、保持室內空氣流通，溫度、濕度適宜，注意保暖。2、病人取半臥位或端坐位，安靜休息，防止精神刺激和情 緒緊張、保證充足睡眠3、預防便秘，保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。4、根據病情選擇合理的飲食。15市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年1月制定2015年7月修訂肺結核一般護理常規【觀察要點】.體溫、脈搏、呼吸和血壓。.有無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等病癥。.有無全身中毒病癥，如乏力、午后低熱、食欲減退、體重 減輕和夜間盜汗等。4,有無接觸史，了解病人的生活條件、生活環境。【護理措施】.咳嗽、咳痰的護理（1

10、）觀察咳嗽的性質、時間、有無痰液產生，痰液的性質。（2）指導比人有效的咳嗽、咳痰。（3）遵醫囑給予相應的止咳祛痰藥。（4）喉癢時可用霧化器濕化氣道，痰多時采取體位引流。.發熱的護理（1）應臥床休息，維持出入量平衡，當病人有大量盜汗 時，應給予足夠液體，以補充喪失的水分。監測體溫變化，必要時遵醫囑給藥物理降溫或給予 藥物降溫。保持室內適宜的溫濕度，定時開窗通風，保持空氣16市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年1月制定2015年7月修訂清新，但注意勿使病人著涼。.活動期或咯血時應臥床休息，取患側臥位，并給予冰袋患 側冷敷，恢復期病人可以參加戶外活動和

11、適當體育鍛煉。17市胸科醫院護理部業務檔案管理專科疾病護理常規專科疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2015年3月制定2015年7月修訂氣管切開病人的護理常規病情觀察.密切觀察患者生命體征.患者的心理狀態。3,定期檢查內套管固定帶松緊程度應適宜，定期觀察受壓皮 膚情況.觀察患者痰液的性質、顏色、量。護理措施L將患者安置于安靜、整潔、空氣新鮮的病室內，保持溫濕 度適宜。.氣管套口覆蓋1-2層紗布。.取平臥或側臥位，去枕使頸部舒展，24-48小時后病情允 許可取半臥位。.定期檢查內套管固定帶松緊程度應適宜，定期觀察受壓皮 膚情況。5保持氣管內套管通暢，吸痰時遵守無菌操作原那么。.密切觀察生命體征，

12、如發現生命體征變化，立即檢查內套 管是否通暢。.做好心理護理，鼓勵病人多飲水，進食高維生素、高蛋白 食物。18心肺復蘇術后的護理常規病情觀察1、循環功能監護：心率、心律、血壓、心電圖，中心靜脈 壓等2、呼吸功能監測：呼吸模式、呼吸頻率、潮氣量、血氧飽 和度、動脈血氣分析等3、腦功能監測：瞳孔的變化、肢體活動情況及有無抽搐等。 4、腎功能監測：尿量、顏色和尿比重的變化。5、監測血糖的變化護理措施（1）恢復有效血液循環立即胸外心臟按壓。病人仰臥，背置地面或墊硬板，術 者雙掌重疊，雙肘直，用肩部力量以掌根垂直按壓病人胸骨 中、下1/3交界處，使胸骨下段下陷至少5cm,頻率大于100 次/分。心電監測

13、，假設是心室顫抖，即行直流電非同步除顫。腎上腺素：靜脈注射或肌肉注射。（2）呼吸停止時立即開放氣道行人工呼吸將病人頭后仰，抬高下須，清除口腔異物。口對口人工呼吸，吹氣時要捏住病人鼻孔，如病人牙關 緊閉，可口對鼻吹氣，使病人胸部隆起為有效，胸外心臟按 壓與人工呼吸比30： 2、按壓與放松比1： 2o市胸科醫院護理部業務檔案管理專科疾病護理常規專科疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2015年3月制定2015年7月修訂禁用嗎啡、杜冷丁等抑制呼吸藥物。按時給予霧化吸入，指導病人正確咳嗽咳痰，如痰液粘稠 給予充分濕化或排痰機叩背治療。健康教育1.向患者說明氣管切開的目的及本卷須知2鼓勵患者進行有效呼吸，

14、鼓勵咳嗽，及早拔管3.指導出院的患者及家屬切不可取出外套管，防止發生窒 息；經常檢查系帶是否固定牢固，以防外套管脫出發生意外, 松緊度以能容納一指為宜；預防感染保持切口處清潔干燥。 定期來醫院復查。19市胸科醫院護理部業務檔案管理專科疾病護理常規專科疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2015年3月制定2015年7月修訂機械通氣的護理常規病情觀察.密切觀察患者生命體征及意識狀態.定期檢查呼吸機管路封閉性，保持管路的通暢.密切觀察患者的口腔黏膜情況.密切觀察患者的心理情況護理措施L管道的護理：應保持呼吸機管路的封閉性（除吸痰外）， 保持呼吸管路通氣通暢，積液瓶應在管路的最低點，及時 傾倒冷凝水。.

15、觀察患者的神志，昏迷患者應觀察其瞳孔變化；觀察口唇 及四肢顏色，是否出現末梢循環障礙。.監測呼吸頻率、血氧飽和度的變化，觀察胸廓起伏情況， 自主呼吸與機械通氣的協調性及通氣量。. 口腔護理：每日應用生理鹽水或漱口水進行口腔護理每日 2-3次，注意無菌操作。.氣管插管要4-6小時監測氣囊壓力,保持在25-30cmH20。.定時復查血氣情況，以準確調節呼吸機參數。.給予患者做好心理護理，保持病室內安靜整潔。健康教育20市胸科醫院護理部業務檔案管理專科疾病護理常規專科疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2015年3月制定2015年7月修訂.向患者和家屬詳細解釋機械通氣的必要性及機械通氣后 引起的失語、

16、吞咽困難進食障礙等是暫時的，消除患者緊張、 對抗等不良情緒，教會患者簡單的手語方法及提供寫字板以 幫助表達各種需求。.患者進行機械通氣過程中假設出現呼吸困難加重、胸痛等不 適及時報告醫務人員。.強調施行機械通氣過程中口腔護理、翻身拍背、有效咳嗽、 吸痰等的重要性，使患者能配合各項基礎護理操作。21市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年3月制定2015年6月修訂2015年9月修訂全肺切除術的護理常規【觀察要點】1、術后觀察生命體征的變化2、觀察胸腔閉式引流管的情況3、觀察呼吸功能的恢復情況4、觀察病人術后疼痛的情況【術后護理】1、臥位：術后去枕平臥位

17、，頭偏向一側，麻醉清醒后，脈 搏，血壓平穩，平臥6小時后改半臥位。2、嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，監測血氧飽和 度，如有血壓不穩定或心率不齊，應適當延長監測時間，做 好特護記錄。3、給氧：全肺切除術后常規給氧，監測病人的血氧飽和度, 根據血氧情況調節氧流量。4、禁食：術后禁食，待病人病情允許后可指導病人合理飲 食，先少量飲水，無嗆咳后再逐漸進食，早期宜清淡、宜消 化的半流食，逐漸增加蛋白質，熱量，維生素豐富的飲食， 增加營養的攝入，同時注意進食粗纖維飲食，保持大便通暢 5、胸腔引流管的護理：全肺切除術后，應夾閉胸腔引流管, 注意觀察氣管位置是否居中有無向健側移位等情況，如證實22市胸科

18、醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年3月制定2015年6月修訂2015年9月修訂胸膜腔壓力增大，有積液、積氣，應開放胸腔引流管排出積 液和積氣，以防止縱膈移位。6、加強呼吸道護理：保持呼吸道通暢，術后第一天遵醫囑 給予霧化吸入，協助有效咳嗽、排痰，指導患者有效深呼吸 運動有利肺復張，防止肺部并發癥7、疼痛護理：協助患者取舒適臥位，防止管路牽拉引起疼 痛，咳嗽時要協助患者固定胸廓，減輕由于咳嗽引起的切口 疼痛，必要時遵醫囑使用止痛泵，以減輕疼痛8、中心靜脈壓監測：術后測定中心靜脈壓，以利于確定輸 血，補液的速度及量，全肺切除患者，嚴格控制鈉鹽攝入量, 2

19、4小時補液量控制在2000ml內，嚴格控制輸液速度，一般情 況下每分鐘2030滴。中心靜脈壓維持在6-12cm水柱，做好 中心靜脈置管護理。9、注意觀察手術部位敷料包扎情況，有無滲血，敷料潮濕 及時通知醫生更換【健康指導】1、術后發熱，血痰等一些常見情況，應對病人做適當解釋 2、患者血壓平穩后可鼓勵和協助進行肢體功能鍛煉，如病 情穩定，全肺切除術后7天可下床活動，心功能差者適當延 長臥床時間23市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年3月制定2015年6月修訂2015年9月修訂3、注意保持精神愉快，情緒穩定4、康復階段，幫助患者樹立信心，面對現實，消

20、除一切不 良習慣，保持愉快心情，勞逸結合，提高自身免疫力，防止 受涼感冒，鞏固治療效果5、患者在出院時為其進行出院后有關休息，飲食，隨診等 方面的講解。24市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年3月制定2015年6月修訂2015年9月修訂肺葉切除術的護理常規【觀察要點】1、術后觀察生命體征的變化2、觀察胸腔閉式引流管的情況3、觀察術后呼吸功能的恢復情況，應早期活動，加強功能 鍛煉。4、觀察病人術后疼痛的情況，及時止痛。【術后護理】1、病情觀察：術后常規去枕平臥位，持續心電監護，血氧 監測、吸氧，全麻清醒后6小時取半臥位，搖高床頭30。- 45 o2

21、、呼吸道管理：術后保持呼吸道通暢，及時排除呼吸道的 分泌物，遵醫囑給予霧化吸入，每日兩次。3、胸腔引流管護理：術后協助患者平臥6小時改半臥位，密 切觀察水封瓶蓋有無松動，管路有無脫落，扭曲，打折或脫 出，保持水封瓶引流管引流通暢，防止血塊堵塞管腔，并觀 察水封瓶內水柱波動情況，引流液的性質、顏色、量，并做 好記錄，如引流量在100200毫升/小時以上，且連續3小時 或引流出較多新鮮血液，在瓶內很快凝固，手握引流管有熱 感，患者臉色蒼白，均為出血征象，應及時報告醫生，假設引25市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年3月制定2015年6月修訂2015年

22、9月修訂流液渾濁并有漏氣現象，患者有發熱、刺激性咳嗽，咳出痰 液與引流液一樣，應考慮吻合口痿。4、預防肺水腫及心力衰竭一般輸液速度保持在2030滴/分, 每日總輸出液量保持在1500毫升左右，并限制氧化鈉的用 量，以防肺水腫及心力衰竭。5、飲食指導：術后6小時給予高蛋白、高熱量、高維生素、 易消化的流食或半流食，防止進食過多使呼吸道分泌物增加 的甜食及易脹氣的食物。6、控制感染：術后靜脈給予抗生素控制感染，維持水電解 質平衡，補充營養提高機體抵抗力，對于結核病人進行常規 的抗結核治療。7、適當給予鎮痛：減輕病痛，有利于呼吸及有效咳痰，利 于術后患者休息及術后恢復8、注意觀察手術部位敷料包扎情況

23、，有無滲血，敷料潮濕 及時通知醫生更換。9、早期活動，加強功能鍛煉，做深呼吸運動，吹瓶子或吹 氣球，要求反復吹，對促進肺部復張，痰液排出及機體的恢 復有著重要的作用，并指導患者進行關節活動鍛煉，如術側 手臂上舉，爬墻及肩關節向前活動等，肩關節活動范圍恢復 至術前水平并預防肩下垂。26市胸科醫院護理部業務檔案管理疾病護理常規疾病護理常規 負責部門：重癥醫學科2014年3月制定2015年6月修訂2015年9月修訂【健康指導】1、禁止重體力活動，適當進行體育運動，增強體質。2、指導病人在床上進行肢體功能鍛煉，維持關節運動及正 常姿勢，促進手術后患者肢體功能恢復。3、注意保持精神愉快，情緒穩定。4、積

24、極評估患者的心理狀態及社會支持情況，多關心保護 患者，建立良好的護患關系，取得家屬的配合。6、遵醫囑及時，準確用藥，并定期復診。27吸氧。15分鐘仍不恢復自主呼吸，應盡快氣管插管使用機械通 氣，而不提倡用呼吸興奮劑，以免增加大腦氧耗或引起抽搐 驚厥。2 復蘇后期處理（1）維持血液循環 心臟復蘇后常有低血壓或休克，應適當 補充血容量并用血管活性藥，維護血壓在正常水平。（2）維持有效通氣功能繼續吸氧。如自主呼吸尚未恢復， 可繼續用人工呼吸機；如自主呼吸恢復但不健全穩定，可酌 用呼吸興奮劑。（3）發現心律失常酌情處理。（4）積極進行腦復蘇如心肺復蘇時間較長，大腦功能會有 不同程度損害，表現為意識障礙

25、，活動能力障礙，甚至形成 植物人，因此腦復蘇是后期的重點。如意識障礙伴發熱，應頭部冰帽降溫；防治腦水腫：酌用脫水劑、腎上腺糖皮質激素或白蛋白 等。改善腦細胞代謝藥：如ATP、輔酶A、腦活素、胞二磷膽 堿等。氧自由基清除劑。高壓氧艙治療。（5）保護腎功能密切觀察尿量及血肌酎，防治急性腎功能衰竭。健康教育L生活中防止體力勞動，多休息，適當鍛煉2.如感覺身體不適，及時到醫院復查。I型呼吸衰竭護理的護理常規病情觀察監測生命體征外，注意觀察血氧飽和度(Sa02)變化。注意 觀察氧療效果，如果呼吸頻率正常，心率減慢，紫給減輕， 神志好轉，皮膚轉暖，尿量增多，提示組織缺氧改善，氧療 有效。護理要點.囑患者絕

26、對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥 位，以利呼吸。.給氧：I型呼吸衰竭患者需吸入較高濃度(FiO235%)的 氧氣，使氧分壓提高到6080mmHg或Sa0290%o.保持呼吸道通暢，促進痰液引流。在氧療和改善通氣之前, 必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。觀察痰的色、質、 量、味及痰液的實驗室檢查結果。.用藥護理.按醫囑及時準確給藥，并觀察療效及不良反響。.患者使用呼吸興奮劑時應保持呼吸道通暢，靜滴時速度 不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節律、神志變化以及動脈血 氣的變化，以便調節劑量。.必要時按醫囑給予消炎、化痰、止喘藥及超聲霧化，促 進痰液排出，以利呼吸。定時翻身拍背，改換體位，防止痰

27、 液瘀積、肺不張、感染。.通氣缺乏者給予人工輔助呼吸，按無創呼吸機護理常規護 理，I型呼吸衰竭患者宜選用口鼻型面罩，以利于氧分壓提 高。必要時給予氣管插管或氣管切開。.指導患者呼吸，隨時給患者提供支持與幫助。健康教育.絕對臥床休息，病情恢復后，應按照醫生及護士的指導進 行活動，防止因活動所造成呼吸困難等不良后果。.配合氧療，不要自行調整氧流量。.飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。.進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。.預防感冒、戒煙，戒酒。.防止誘因，可按出院指導進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉， 盡量防止與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。.假設有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣短加重等變化，應盡 早就醫。II型呼吸衰竭護理的護理常規病情觀察監測生命體征外，注意觀察血氧飽和度(SaO2)變化。注意 觀察氧療效果，如果呼吸頻率正常，心率減慢，紫給減輕， 神志好轉，皮膚轉暖，尿量增多，提示組織缺氧改善，氧療 有效