1、重癥肺炎診療標準12022/9/6第1頁肺炎是ICU常見感染性疾病，病死率高11. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. Dec;29:84-90. 重癥肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重癥患者肺炎第2頁重癥肺炎診療標準診療標準與病情評定病原學依據與抗菌藥品應用標準營養支持、液體復蘇、免疫調整第3頁3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother. Nov;46(5):733-9.

2、重癥肺炎診療標準（IDSA/ATS）Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update J. Thorax, , 64 Suppl 3: iii1-55.第4頁肺炎評分系統：CURB-65Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society

3、consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ. Clin Infect Dis, , 44 Suppl 2: S27-72.第5頁肺炎評分系統：PSIPSI評分患者特征得分年紀 男性年紀-10 女性年紀+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態改變+20呼吸頻率30次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI評分患者特征得分PH30mg/dL +20鈉130 mEq/L+20葡萄糖

4、250mg/dL+10紅細胞壓積30%+10PaO260mmHg 或O2飽和度90% +10胸膜滲出液+10E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.;77:196-211.I級危險原因評定(分值，危險等級)否是130分V級門診治療觀察24h住院治療年紀14天入住ICU插管(包含胃造口術/經鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣25.Kang CI et al. Ann Hematol. Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect ;43(4):310316.產ESBL腸桿菌感染高

5、危原因25,2614第14頁鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達15天)入住ICU插管(包含經鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接收抗菌治療(尤其接收2種以上藥品治療患者)重癥感染(APACHE 評分達24分)27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. ;42(3):693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.;41:118-123.MDR鮑曼不動桿菌感染高危原因27,2815第15頁粒細胞缺乏(粒細胞計數20天)插管(包含經鼻胃管、尿路插管、中心靜

6、脈插管)機械通氣既往接收抗菌治療、化療和皮質激素治療29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.;139:17401749.MDR銅綠假單胞菌感染高危原因2916第16頁細菌共同點不一樣點產ESBL腸桿菌感染長久住院(14天)入住ICU既往接收抗菌治療插管 (如尿路插管、中心靜脈插管、經鼻胃管)機械通氣尤其與既往接收頭孢菌素或青霉素治療相關MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多20天化療、皮質激素治療、外科引流、全身營養、粒細胞缺乏(粒細胞計數500/mm3)MDR G-菌感染高危原因匯總25-29患者存在以下高危原因

7、：住院時間 5天、入住ICU、既往接收抗菌治療（90天內）、插管、機械通氣了解不一樣MDR致病菌感染高危原因，有利于MDR感染肺炎患者識別，為經驗性治療提供依據27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. ;42(3):693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. ;41:118-123.29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .;139:17401749.25.Kang CI et al. Ann He

8、matol. Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect ;43(4):310316.第17頁初始性可給予-內酰胺類聯合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對于有銅綠假單胞菌危險原因患者可予抗假單胞-內酰胺+阿奇霉素或-內酰胺+氟喹諾酮治療。疑有吸入原因時應優先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌活性藥品，或聯合應用甲硝唑、克林霉素等老年有基礎疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，因為我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產ESBL百分比高，經驗性治療可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類

9、。經驗性抗菌藥品應用策略18第18頁重癥HAP和VAP與膿毒癥關系16.Jordi Rello, Critical Care , 12(Suppl 6):S2.SevereCAP、HCAP and HAP第19頁PSI與CURB-65評分模式、中華醫學會呼吸病學分會指南重癥肺炎標準、中國醫師協會教授共識重癥肺炎（ICU）標準，是我國當前評定肺炎患者疾病嚴重程度三大標準重癥肺部感染患者治療應遵照降階策略，即起始經驗性治療應選擇廣譜抗生素進行充分治療，今后依據培養結果，定向窄譜抗生素治療第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP一線藥品小結 患者疾病嚴重程度評定對于患者治療方

10、式及藥品選擇含有主要指導意義！第20頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）第21頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）第22頁肺泡上皮細胞毛細血管壁肺泡-毛細血管屏障結構圖肺部組織藥品濃度是決定肺部感染治療成功關鍵43,44肺泡上皮細胞間連接致密，是抗生素進入肺部組織主要屏障，所以依據血藥濃度與MIC值所制訂體外藥品敏感性折點不完全適合用于肺部感染肺泡-毛細血管屏障存在，可顯著

11、降低水溶性抗生素（如-內酰胺類）在肺部濃度，因而對MIC值高細菌易出現亞治療濃度，達不到其PK/PD目標值43.Marta uLldemolins et al. CHEST ; 139: 12101220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol ;28:318-324.第23頁肺泡毛細血管屏障特征和影響原因43,44肺泡上皮細胞連接緊密，可影響抗生素在細胞間被動擴散；抗生素必須經過血-肺泡屏障才能夠抵達肺部組織，有窗毛細血管床預計能夠允許分子量1000抗生素被動擴散抗生素被動擴散經過肺泡上皮細胞間緊密連接影響原因感染部位支氣管粘膜和肺泡炎癥感染部

12、位pH值抗生素極性和擴散性：脂溶性抗生素能夠很好經過肺泡上皮細胞脂質膜，水溶性抗生素經過肺泡上皮細胞較困難蛋白連接程度：僅游離抗生素能夠在血清和間質液之間平衡，蛋白連接可影響間質液和肺部組織中抗生素濃度43.Marta uLldemolins et al. CHEST ; 139: 1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol ;28:318-324.特征和影響原因第24頁按照理化溶解特征抗生素分類43,4443.Marta uLldemolins et al. CHEST ; 139: 1210 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol ;28:318-324.水溶性抗生素：脂溶性抗生素：優先分布血管內和間隙體液中，不能夠經過脂質細胞膜，細胞內不能經過滲透抵達有效濃度，不能殺滅細胞內病原菌，ELF/血漿濃度