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文檔簡介

1、附表1-1設置醫療機構申請書被申請機關:設置單位（人）:地址：類別：名稱：申2主選址：所有制形式：請床位（牙椅）：核服務對象：定診療科目：項目投資總額：注冊資金（資本）：其他提交文件目錄：TOC o 1-5 h z（1）選址報告；（）（2）可行性研究報告；（）（3）設置申請單位（人）的基本情況證明；（）（4）其他。（）設置地的區、縣（市）衛生計生行政部門意見年月日（章）審查人員意見簽字：年月日主管領導意見設置單位（人）:（章）簽字：年月日主任核批簽字：年月日資信證明設置單位（人）地址資金總額：萬元。其中：固定資金：萬元；流動資金：萬元固定資金來源構成和數額流動資金來源和數額主管財務單位證明經審

2、查，情況屬實，同意將固定資金萬元和流動資金萬元作為該醫療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年月日（公章）財政部門或其認定部門意見審查意見：負責人簽字：年月日（公章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設備單位或者個人，應當提交銀行出具的資信證明。醫療機構法定代表人任職證明衛生計生委（局）：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫療機構管理條例及醫療機構管理條例實施細則規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章）年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件。醫療機構法定代表人簽字表姓名職務人事關系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關系所在單位（章）年月日身份證復印件：本醫療機構印章：設置醫療機構批準書批準文號：長衛政函字（）第號經核準同意按照下列事項設置醫療機構：類別：名稱：選址：床位（牙椅）：服務對象：診療科目：投資總額：注冊資金（資本）：其他

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