1、 Neuman system model(健康照顧系統模式NSM)一、Neuman 簡介Betty Neuman(1924-)1947年紐曼在俄州Akron人民醫院護校完成了初級護理教育，1957年獲護理學士學位，1966年獲加尼福利亞大學精神衛生和公共衛生碩士學位，1985獲華盛頓大學臨床心理學博士學位。Betty Neuman紐曼曾在護校、工礦和醫院從事教師、護士、護士長及私人護士等工作，有較豐富的護理教育、臨床護理和家庭社區護理經驗。1966年，她開始與丈夫一道從事婚姻家庭咨詢，同時在加尼福利亞大學講授精神衛生、咨詢與組織、管理與領導等課程。該模式于1972年在美國護理研究雜志上首次公開

2、發表，題為“一種運用整體人的觀點解決病人問題的教育模式”(紐曼保健系統模式)。后經多次修改，于1982年以紐曼保健系統模式正式出版。廣泛應用于指導社區護理及臨床護理實踐。二、基本知識回顧1、紐曼認為護理對象這個開放 系統包括什么? 2、紐曼將人體的基本結構描述為一個中心核，是由哪些要素組成的?二、基本知識回顧3、紐曼將人體的防御機制分為哪 3種防御線?各自的功能是什么? 4、紐曼是如何論述壓力源的?將壓力源分為幾類?二、基本知識回顧5、紐曼提出的護理措施是通過哪3種預防保健護理來完成的?各級預防的目的、作用是什么?6、該模式如何運用了一般系統論？基本結構能量來源核心能量正常防御線抵抗線彈性防御

3、線應激原應激原應激原反應程度一級預防二級預防反應重建三級預防重建干預人體結構及整體觀示意圖三、NSM對4個基本概念的解釋個體/系統環境健康/最佳健康狀態護理人是與環境持續互動的開放系統環境是在一定時間內圍繞著人們的一些內部和外部力量。最佳健康狀態可被看成是個體身體的、心理的、社會文化的、發展的和精神的平衡的、動態的綜合體。護理是通過有目的的干預減少或避免影響最佳功能狀態發揮的應激原和不利狀況。護理的主要任務就是保存能量，恢復、維持和促進人的穩定、和諧與平衡，幫助人們沿著強健疾病軸線的正方向發展。四、紐曼健康系統模式與護理程序護理診斷護理目標護理結果評估壓力源收集反應診斷以保存能量，恢復、維持和

4、促進個體穩定性為原則以三級預防原則來規劃組織活動評價干預效果驗證干預有效性。護士的工作是進行干預，即恰當地運用初級預防、二級預防或三級預防的措施來維持或恢復系統的平衡。服務對象系統紐曼認為人是與環境持續互動的開放系統，稱服務對象系統。作為一個系統，是整體的、多維的。是生理的、心理的、社會文化的、發展的、精神的變量的綜合體。其中包括一些基本特征，如正常體溫范圍、遺傳型態、自我心理狀態以及軀體的各種優點和弱點。這些變量和主要特征沿著正常防御線和彈性抵抗線，動態地互相作用，與多種應激原結合起來就構成“整體人的觀點”的基本內容。患者,女性, 31歲,未婚,學歷大專。因右乳腫塊收治入院,入院后積極進行術

5、前準備, 在硬膜外麻醉下行右乳癌改良根治術。病理示:右乳浸潤性導管癌,腋窩淋巴結(-)。術后患側上肢部分功能障礙,鼓勵早期進行患肢功能鍛煉,但出院時右手只能摸到左肩。皮瓣愈合良好,未發生皮下積液及患側上肢淋巴腫大。術后1周行化療, 化療引起了惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀以及開始有脫發現象,無特殊處理,化療1周后出院。因患者生平第1次入院,不能適應醫院陌生的環境,患病后身心受到沉重打擊,尤其不愿接受術后乳房缺失的事實,并且擔心未來化療所帶來的脫發等女性特有形象的改變。由于患者未婚,對今后的生活尤其是能否獲得幸福的婚姻感到悲觀,對患病后給年邁的父母帶來生活上的拖累,產生歉疚、自責感。同時患者缺乏疾病

6、相關知識,擔心腫瘤的復發,對疾病的預后感到擔憂、焦慮,因此患者食欲減退,不愿意面對現實,夜里多有失眠。患者以往身體健康,能積極參加體育鍛煉,每周去健身房跳操,并能參加單位定期體檢。與父母、朋友、同事相處融洽。事業發展順利,個人價值得到體現,入院前1個月剛晉升為部門主管。基本結構基本結構是機體的能量源。它由生物體共有的生存基本因素組成，諸如解剖結構、生理功能、基因類型、反應類型、自我結構、認知能力、體內各亞系統的優勢與劣勢等 病例： (1)明確診斷為右乳腺浸潤性導管癌。(2)能較好地處理各種關系,能參加單位的定期體檢。彈性防線彈性防線-護城河-波動 充當機體的緩沖器和濾過器，它的主要功能是：防止

7、壓力源入侵、緩沖與保護 正常防線。彈性防線受個體生長發育、身心狀況、認知技能、社會文化、精神信仰等影響。失眠、營養不足、生活欠規律、身心壓力過大等都可削弱其防御效能。病例：已被壓力源穿透。乳腺癌及手術對身心兩方面的打擊、入院后不適應醫院環境,正常生活規律被打亂,失眠、焦慮等因素使彈性防線防御效能減弱。正常防線正常防線-深宮大院-二級預防-較穩定是人在其生命歷程中建立起來的健康狀態或穩定狀態，它是個體在生長發育及與環境的互動過程中對環境中壓力源不斷調整、應對和適應的結果。該防線的強弱由個體在生理、心理、社會文化、發展、精神等方面對環境中壓力源的適應與調節程度所決定。 若壓力源侵犯到正常防線，個體

8、可表現出穩定性降低和疾病 病例：由于基本結構有改變，日常健康水平就不高，防御效能較弱。目前化療使正常防線進一步萎縮。正常防線:弱: (1)已施行右乳癌改良根治術,切除了右側整個乳房、清掃右側腋窩淋巴結。(2)術后患肢功能出現部分障礙,出院時右手只能摸到左肩。(3)化療引起惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀及有脫發現象。強: (1)能參加單位體檢,患病前每周一次去健身房跳操。(2)與父母、朋友、同事相處融洽。(3)事業發展順利,個人價值得到體現,入院前一個月剛晉升為部門主管。(4)術后能積極進行功能鍛煉。抵抗線抵抗線-御林軍保護基本結構、能量源。是穩 定個體并促使其恢復到正常防線的康強水平。由支持基本結

9、構和正常防線的一系列已知和未 知的因素構成，如白細胞、免疫功能和其他生理 機制。功能病例：抵抗線:弱: (1)病理報告示:右乳腺浸潤性導管癌。(2)心理:焦慮。（3）免疫功能有所下降。強:皮瓣愈合良好,未發生皮下積液及患肢淋巴腫大。三種防線關系以上三種防御機制，既有先天賦予的，又有后天習得的，抵抗效能取決于心理、生理、社會文化、發展、精神五個變量的相互作用。三條防御線的相互關系是：彈性防線保護正常防線，抵抗線保護基本結構。當個體遇到壓力源時，彈性防線首先激活以防止壓力源入侵。若彈性防線抵抗無效，壓力源侵入正常防線，人體發生反應、出現癥狀。此時，抵抗線被激活。當抵抗有效，個體又恢復到通常的康強狀

10、態。壓力源壓力源為可引發緊張和導致個體不穩定的所有刺激。紐曼將壓力源分為：（1）個體內的：指來自于個體內與內環境有關的壓 力，如悲傷、自我形象改變、失眠等。（2）人際間的：指來自于兩個或多個個體之間的壓力，如夫妻關系、護患關系緊張等。（3）個體外的：是指發生于體外、距離比人際間壓 力更遠的壓力，如經濟狀況欠佳、環境陌生等。壓力源:個體內的手術、化療對機體的創傷;對疾病相關知識的缺乏;擔心疾病的預后和復發。人際間的對未來婚姻希望的破滅;擔心拖累父母。體外的環境陌生。壓力反應:生理性的患肢功能障礙;化療后惡心嘔吐、脫發;心理性的焦慮失眠。一級預防當懷疑或發現壓力源確實存在而壓力反應尚未發生時，一級

11、預防便可開始。一級預防的目的是防止壓力源侵入正常防線，主要措施可采取減少或避免與壓力源接觸、鞏固彈性防線和正常防線來進行預防。病例：該病人存在哪些需要一級預防的問題？一級預防的措施(1)進行術后健康教育,教會患側上肢保護方法,避免出現淋巴腫大; (2)指導患者出院后定期隨訪并按時進行正確的乳房自檢,旨在早期發現危險信號,強化患者的彈性防御線。二級預防當個體表現出壓力反應，就可開始二級水平的干預，即早期發現、早期治療、增強抵抗線。二級預防的目的是減輕和消除反應、恢復個體的穩定性并促使其回復到康強狀態。病例：該病人存在哪些需要二級預防的問題？二級預防問題患肢功能障礙:右手只能摸到左肩：與手術范圍較

12、大有關。自我形象紊亂:悲觀、焦慮、無法接受身體形象的改變：與右乳癌改良根治手術后右乳房缺失及傷口的疤痕、化療所帶來的脫發有關。焦慮:失眠,食欲減退,否認、不愿意接受現實：與對疾病的無知與害怕,擔心拖累家人,缺乏對未來生活的安全感有關。睡眠紊亂:失眠：與環境陌生、對疾病的無知與害怕、對乳房缺失、脫發感到不安有關。針對上述問題應激原的干預以及增強機體抵抗線的護理活動二級預防措施包括(1)主動介紹病區環境與作息制度,床位醫生和護士加強與患者的交流與溝通,及時了解患者心理狀態,講解疾病的有關知識和治療效果,有機會安排已順利完成手術的同病種患者進行親身體驗介紹,鼓勵其家屬或好友多陪伴患者,使患者能較快地

13、適應患者角色。(2)教會患者正確的術后患側上肢鍛煉方法,預防患側上肢淋巴腫大。三級預防指繼積極的治療之后或個體達到相當程度的穩定性時，為能徹底康復、減少后遺癥而采取的干預。三級預防的目的是進一步維持個體的穩定性、防止復發。 如進行病人教育，提供康復條件等。三級預防的措施與患者共同探討人生的價值取向,勸慰患者無需過分注重身體形象的改變,提供乳房假體的有關信息,積極幫助患者對術后乳房假體的選擇。NSM與一般系統論NSM的基礎：整體是不同于、并超過其部分之和。Neuman強調必須按系統整體進行思考和行動。在護理中，用相互關聯的方法，同時有效處理系統的各個部分，避免出現孤立和片面的問題。最佳健康-疾病

14、連續體示意圖五、Neuman模式的評價最大的優點是明確指出通過“三級預防”給予干預；另一優點是它作為一個刺激-反應系統模式的靈活 性；一般來說邏輯一致，相對簡單；本模式與當前的健康照顧的哲理一致，即對自理、初級預防的重視，以及人們對促進健康意識的加強；有評估/干預的具體工具，以及在護理程序中的綜合性指南；用整體人的方法看待人與環境不斷相互作用；不足之處：對某些假設缺乏界定,對某些主要的概念如環境缺乏澄清,有些概念需要較清晰的定義和深入的解釋,例如最佳健康狀態、三種防線與基本結構等。六、NSM的應用（一）臨床護理 (二) 護理教育（三）護理科研（四）護理管理 七、探討：護理及其相關理論 在我國實

15、踐中的應用現狀及其發展對策 （一） 應用現狀及問題（二） 影響因素（三） 對策（一）應用現狀及問題 理論在臨床實踐中尚未得到廣泛用 耿笑微等對在北京大學護理學院攻讀學歷或學位，并接受過護理理論以及相關理論學習的125名臨床在職護士進行問卷調查，結果顯示，僅有472在臨床工作中應用過理論。（二） 影響因素1、模式理論具有其局限性。2、對護理模式理論的模式化分析影 響了其原有邏輯性3、我國臨床護理工作的現狀4、理論在中國國情下的實用性與適用 性5、我國醫療體系的弊端-重醫療輕護理（三） 對策1、縮小理論和實踐的差距 (1)避免生搬硬套，應用理論的精髓和思想 (2)大力開展“實證為基礎的護理”(Ev

16、idence-based nursing，EBN) 以臨床實踐中的問題為出發點，將科研結果與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，促進直接經驗和間接知識在實踐中的綜合應用。(3)中間類型理論(middle-range theories)的 發展和應用：它以一個令人感興趣的概念為焦點，例如，社會支持，疼痛，發展出來的理論,關注一個實際的領域。(4)改革現有的教育方法，使之更貼近護理的本質。目前有學者提出經驗學習法。（三） 對策2、強化理論與實踐的聯系（1）增強護理人員對理論的認知。護理理論教育者應從正性的方面來引導和鼓勵護理人員在各自的臨床工作中應用理論。（2）護理管理者應該有意識地樹立起應用理論

17、的榜樣，積極鼓勵護理人員在護理實踐中應用理論，創造積極的理論學習氣氛。（3）護理管理者要從人力配備的角度保證護理人員有一定的精力和時間學習理論，摸索和嘗試在護理實踐中應用理論。（4）護理人員正確認識、不斷學習理論，提高應用理論的能力。（三） 對策 3、發展中國特色的護理理論原創 性護理理論（1） 原創護理理論的前提（2）原創護理理論的要求（3）中國原創護理理論具備的條件（4）對中國原創護理理論的初步建議（三） 對策 4、融匯應用多種護理理論與護理哲 理到實踐中多種護理理論與護理哲理具有相通性和依存性;單一的、傳統的護理理念已阻礙了新型護患關系的構建。例如:整體護理理論中融匯了Leininger

18、 跨文化理論。 循證護理理論與時間護理理論的滲透應用。（一）臨床護理大量文獻報道，紐曼系統模式可用于從新生兒到老年處于不同生長發展階段人的護理。紐曼系統模式已被用于多種病人的護理。(二)護理教育紐曼系統模式已被用于美國、加拿大、澳大利亞、丹麥、英國、臺灣等多個國家和地區護理院校各種不同層次的護理教育。(三)護理科研1、改善對面臨特定生理、心理、社會、環境性壓力源病人的護理效果研究2、指導對相關護理現象的質性研究3、作為對不同服務對象預防性干預效果 的量性研究理論框架。 例如范宇瑩等人應用N euman保健系統模式研制非精神科住院病人心理壓力評估量表。Flannery應用紐曼系統模式設計了腦外傷

19、病人認知功能評估工具。1、模式理論具有其局限性理論的產生受該理論家所處的特定社會文化環境影響，同時也受該理論家個人的教育背景、實踐經驗影響。如NSM強調了正常防御線、彈性防御線和抵抗線的重要性，但在其提出的護理過程中，卻沒有闡述如何評估個體系統的正常防御線、彈性防御線、抵抗線的狀態，使這些概念重要卻缺乏操作性定義。3、我國臨床護理工作的現狀 (1) 重實踐輕理論； (2）護士整體素質不高；（3）缺乏學習和應用理論氣氛；（4）護理人力資源不足、護士勞動量大；（5）對理論的認知程度影響理論的應用。 在耿笑微的調查中：未應用組的護理人員自評不使用理論的 影響因素中有超過三分之一的護理人員認為不理解理論的內容；理論與實踐差距太大(455 )；工作忙、沒時間(439)；科室沒有應用氣氛(364 )等是