1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) 設(shè)計(jì)規(guī)范JG-SJ/S-35-V1.0【CTMS受理號(hào)：機(jī)構(gòu)填寫(xiě)即可】版本日期：2019年06月20日 第 PAGE1 頁(yè) / 共 1 頁(yè)遺傳辦相關(guān)事項(xiàng)聯(lián)絡(luò)單請(qǐng)先根據(jù)本次申請(qǐng)的內(nèi)容，在下表中進(jìn)行填寫(xiě)（黃色陰影處必填）方案名稱(chēng)（全稱(chēng)） 申辦方名稱(chēng)所屬科室/PI名稱(chēng)CRO名稱(chēng)CRA姓名/聯(lián)系方式聯(lián)絡(luò)事項(xiàng)類(lèi)型 FORMCHECKBOX 合作單位意見(jiàn) FORMCHECKBOX 材料真實(shí)性聲明（舊流程） FORMCHECKBOX 組織機(jī)構(gòu)代碼證 FORMCHECKBOX 申請(qǐng)單位意見(jiàn)（舊流程） FORMCHECKBOX 承諾書(shū) FORMCHECKBOX 委托

2、書(shū) FORMCHECKBOX 其它 取走份數(shù)用途請(qǐng)按照要求先將下方電子版文件發(fā)送至：bjttyy_jg，請(qǐng)按照順序編號(hào)，盡量不要壓縮。紙質(zhì)版蓋章文件在郵件發(fā)送后的一周內(nèi)遞交即可。 FORMCHECKBOX 若需要聯(lián)絡(luò)合作單位意見(jiàn)、申請(qǐng)單位意見(jiàn)（舊流程）、材料真實(shí)性聲明（舊流程）、組織機(jī)構(gòu)代碼證，則需要提供以下文件： 遞交紙質(zhì)文件時(shí)手填以下內(nèi)容： FORMCHECKBOX 合作單位意見(jiàn) FORMCHECKBOX 申請(qǐng)單位意見(jiàn)（舊流程） FORMCHECKBOX 材料真實(shí)性聲明（舊流程） FORMCHECKBOX 組織機(jī)構(gòu)代碼證 FORMCHECKBOX 承諾書(shū) FORMCHECKBOX 委托書(shū)遞

3、交份數(shù)：遞交/接收人：遞交/接收日期：最新版方案版本號(hào)：本次申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)編號(hào)：聲明（模板請(qǐng)見(jiàn)附件2）注：僅第1次申請(qǐng)時(shí)提供，原件1份。之前的遺傳辦批件若適用，批件號(hào)：變更說(shuō)明變更申請(qǐng)時(shí)需要，和本次申請(qǐng)書(shū)一致。協(xié)議需要蓋章掃描件；若未蓋章，可以提供草版。 FORMCHECKBOX 若需要聯(lián)絡(luò)承諾書(shū)，則需要提供以下文件：最新版方案版本號(hào)：本次申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)書(shū)編號(hào)：組長(zhǎng)單位倫理批件若適用，組長(zhǎng)單位名稱(chēng)：之前的遺傳辦批件若適用，批件號(hào)：變更說(shuō)明變更申請(qǐng)時(shí)需要，和本次申請(qǐng)書(shū)一致。協(xié)議需要蓋章掃描件；若未蓋章，可以提供草版。 FORMCHECKBOX 若需要聯(lián)絡(luò)委托書(shū)，則需要提供以下文件：協(xié)議蓋章掃描件。審批

4、事項(xiàng)受理單或公示結(jié)果，審批編號(hào)：（第？批，第？項(xiàng)） FORMCHECKBOX 若需要聯(lián)絡(luò)其它事項(xiàng)，請(qǐng)直接發(fā)送郵件，在郵件內(nèi)進(jìn)行說(shuō)明。若所需文件之前有提供過(guò)，可以不用重復(fù)提供。進(jìn)度條收到電子材料收到紙質(zhì)材料簽字完成蓋章完成取走日期歸檔日期機(jī)構(gòu)經(jīng)手人填寫(xiě)機(jī)構(gòu)經(jīng)手人填寫(xiě)機(jī)構(gòu)經(jīng)手人填寫(xiě)機(jī)構(gòu)經(jīng)手人填寫(xiě)機(jī)構(gòu)經(jīng)手人填寫(xiě)機(jī)構(gòu)經(jīng)手人填寫(xiě)附件1 （復(fù)制并形成單獨(dú)文件后，再填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容；委托期限請(qǐng)?jiān)诤侠矸秶鷥?nèi)填寫(xiě)；受托單位蓋章后，原件2份遞送至機(jī)構(gòu)辦公室）委托函根據(jù)科技部遺傳辦公室的要求，現(xiàn)委托 _（受托單位名稱(chēng)）_（受托人姓名&身份證號(hào)）為代表，代替我單位，領(lǐng)取科技部遺傳辦公室對(duì) “ ”項(xiàng)目的審批文件，申報(bào)編號(hào)為 ，請(qǐng)予以接待辦理。委托期限為委托單位蓋章日期后2周內(nèi)。審批文件領(lǐng)取后，請(qǐng)受托人及時(shí)將復(fù)印件或掃描件遞交至機(jī)構(gòu)辦公室備案。委托單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 （蓋公章） 年 月 日受托單位：?jiǎn)挝幻Q(chēng)（蓋章） 年 月 日附件2 （復(fù)制并形成單獨(dú)文件后，補(bǔ)充單位名稱(chēng)并蓋章，掃描件發(fā)送至指定郵箱；領(lǐng)取醫(yī)院蓋章文件時(shí)拿此文件蓋章原件換取）關(guān)于知識(shí)產(chǎn)權(quán)方面的說(shuō)明由于在人類(lèi)遺傳資源采集、收集、買(mǎi)賣(mài)、出口、出境審批申請(qǐng)書(shū)中關(guān)于“知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬和分享的安排”中的內(nèi)容來(lái)自草版的協(xié)議，