1、急性胰腺炎診療指南 （最新版 ）急性胰腺炎 （acute pancreatitis,AP ）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性；20% ? 30% 患者臨床經過兇險。總體死亡率為 5% ? 10% 。一、 術語和定義根據國際急性胰腺炎專題研討會制定的急性胰腺炎分級分類系統（1992 年，美國亞特蘭大 ）和世界胃腸病大會頒布的急性胰腺炎處理指南（2002 年，泰國曼谷 ）,結合我國具體情況， 規定有關急性胰腺炎術語和定義，旨對臨床和科研工作起指導作用，并規范該領域學術用詞。（一）臨床用術語急性胰腺炎 （a

2、cute pancreatitis, AP ）臨床上表現為急性、持續性腹痛（偶無腹痛 ），血清淀粉酶活性增咼大 /等于正常值上限 3 倍，影像學提示胰腺有 /無形態改變，排除其它疾病者。可有/無其它器官功能障礙。少數病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。輕癥急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis,MAP ）具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補充治療反應良好。Ranson 評分 3 , 或 APACHE- n 評分 3;APACHE- n 評分 8;CT 分級為 D、E。建議： （1）對臨床上 SAP 患者中病情極其兇險者冠名為：早發性重癥

3、急性胰腺炎 （ earlysevere acute pancreatitis, ESAP ）。其定義為： SAP 患者發病后 72 h 內出現下列之一者：腎功能衰竭（血清 Cr 2.0 mg/dL ）、呼吸衰竭 （PaO2 60 mmHg ）、休克 （收縮壓 w 80 mmHg, 持 續15 min ）、凝血功能障礙（PT 45秒）、敗血癥（CXT38.5 、WBC 16.0109/L 、 BE w 4 mmol/L ，持續 48 h ，血 /抽取物細菌培養陽性）、全身炎癥反應綜合征（SIRS ）（T 38.5 C、WBC 12.0X 109/L 、BE w 2.5mmol/L ，持續48 h

4、 ，血 /抽取物細菌培養陰性 ）;（2）臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱； （3）臨床上急性胰腺炎診斷應包括病因診斷、分級診斷、并發癥診斷，例如：急性胰腺炎 （膽源性、重型、 ARDS ），急性胰腺炎 （膽源性、輕型 ）；（ 4）急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應用Ransons 標準或 CT 分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE- n 積分和 CT 分級。（二 ）其它術語急性液體積聚 （acute fluid collection ）發生于病程早

5、期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死 （ pancreatic necrosis）增強 CT 檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫（pseudocyst ）有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發生于急性胰腺炎起病4 周以后。腺膿腫 （pancreatic abscess）胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因較多，且存在地區差異。在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發。（一）常見病因膽石癥 （包括膽道微結石 ）、酒精、高脂血癥。（二）其他病因壺腹乳頭

6、括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP 術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒， HIV ，蛔蟲癥 ）、自身免疫性 （系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征卜 a 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。（三）經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發性。三、急性胰腺炎病因調查詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數（BMI ）。 基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B 超。病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定（CEA 、CA19-9）測定； CT 掃描（

7、必要 時行增強 CT ） , ERCP/MRCP ，超聲內鏡（ EUS ）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰 腺外分泌功能檢測等。（一） 急性胰腺炎臨床表現腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現與急性胰腺炎嚴重度密切相關并提示預后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現

8、，可發生于起病后早期，也可發生于疾病恢復期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征， Cullen 征。少數病人因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發癥所具有的體征。（二） 輔助檢查1 . 血清酶學檢查強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續增高要注意：病情反復、并發假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他

9、急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性己經下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。. 血清標志物 推薦使用 C 反應蛋白 （CRP ） , 發病后 72 小時 CRP 150 mg/L 提示胰腺組織壞死可能。動態測定血清白介素 6（IL-6 ）水平增高提示預后不良。3 ?影像學診斷在發病初期24? 48 h 行B 超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。推薦CT 掃描作為診斷急

10、性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT （CE-CT）或動態增強CT檢查。根據炎癥的嚴重程度分級為A-E級。級：正常胰腺。級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。級：除 C 級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A 級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D 級E 級：臨床上為重癥急性胰腺炎。建議： （1）必須強調臨床表現在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本病；（2）臨床上不再應用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向

11、”；（3）臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態觀察。除Ran son 指標、APACHE- n 指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數超過28 kg/m2 ; 胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液；72 h 后 CRP 150 mg/L ，并持續增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。五、急性胰腺炎處理原則（一）發病初期的處理和監護目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發癥。內容包括：血常規測定、尿常規測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監護；血壓監測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓

12、測定。動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄 24h尿量和出入量變化。 上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。常規禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕 /消失、腸道動力恢復 /或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。（二）補液補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素。（三）鎮痛疼痛劇烈時考慮鎮痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶（杜冷丁 ）。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品， 654-2 等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，

13、后者則會誘發或加重腸麻痹。（四） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物（奧曲肽 ）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg , 繼以 25 卩 g? 50 卩 g/h 維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 卩 g, 繼以 250卩 g/h 維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（PPI ）可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。（五

14、） 血管活性物質的應用由于微循環障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環的藥物，如前列腺素E1 制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。（六） 抗生素應用對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據藥敏結果，療程為 7? 14 d ，特殊情況下可延長應用。要注意胰外器官

15、繼發細菌感染的診斷，根據藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養。（七）營養支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養，一般 7? 10d, 對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養。將鼻飼管放置Treitz 韌帶以下開始腸內營養，能量密度為4.187J/ml ，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP 患者需要的熱量為 8000 ? 10 000 kJ/d , 50%? 60% 來自糖， 15% ? 20% 來自蛋

16、白，20% ? 30% 來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始， 20? 30ml/h ，如果能量不足，可輔以腸外營養，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h 。進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。（八）預防和治療腸道衰竭對于SAP 患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態制劑調節腸道細菌菌群：應

17、用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。（十）急性胰腺炎（膽源型 ABP ）的內鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的ABP ，如果符合重癥指標，和 /或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或 EST 。（ 一） 并發癥的處理ARDS 是急性胰腺炎的嚴重并發癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩定血流動力學參數，必要時透析。低血壓與高動力循環相關，處理包括密切的血流動