1、神經指南：替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管 疾病中的臨床應用專家共識抗血小板治療是血栓栓塞性疾病如急性冠脈綜合征（ acute coronary syndrome, ACS和缺血性卒中的基本治療策略。現有的抗血小板藥物中（表1）,阿司匹 林通過抑制環氧合酶和血栓素 A2的合成發揮抗血小板聚集的作用，嚷吩叱噬類（氯叱格雷、替格瑞洛）通過抑制血小板ADPg體而減少AD吩導的血小板激活 和聚集，但阿司匹林和曝吩叱噬類的作用機制并未完全覆蓋所有導致血小板聚集 的信號通路。血小板糖蛋白（glycoprotein , GP IIb/IIIa受體是血小板聚集、血栓形成的最終共同通路，其拮抗劑可通過占據受體的結

2、合位點，使之不 能與黏附蛋白相結合，從而特異且快速地抑制血小板聚集（圖 1）。目前國內 應用最主要的 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑（GPIIb/IIIa inhibitor , GPI）是替羅 非班，其他GPI尚需進口。目前替羅非班已廣泛應用于冠狀動脈硬化性心臟病及 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions , PCI）,國內 外均積累了豐富的臨 床研究證據，并已得到2018年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology , ESC /歐洲心胸外科協會（European Association for Ca

3、rdio-Thoracic Surgery , EACTS心肌血運重建指南、中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）、2019年急性ST段抬高型心肌梗 死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）等國內外冠狀動脈粥樣硬化性心臟病權 威指南的推薦：對于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction , STEM）患者，若血栓負荷重、冠狀動脈造影出現血流 慢或無復流、存在嘔吐或處于無法進食的狀態、雙聯抗血小板藥物服用時間距直 接PCI時間間隔較短或存在氯叱格雷抵抗等情況時，推薦使用替羅非班，10-25 g/kg靜脈推注，隨后0.15聞

4、（kg min）滴注18-36h,可根據患者年 齡、性別、體重等因素個體化調整替羅非班用量（分層劑量：半量或減量）；對 具有高危因素且沒有預先給予足夠 P2Y12受體拮抗劑抗血小板藥物治療，或接受 雙聯抗血小板藥物治療且合并缺血高危因素的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST segment elevation acute coronary syndrome , NSTE-ACS 患者，介 入治療中可考慮應用替羅非班。表1不同抗血小板藥物的分類藥物血栓素抑制劑ADP受體抑制劑GP lib/III a受體抑制劑阿司匹林 氯吐格雷 替格瑞洛 普拉格雷 嚏氯匹咤 坎格雷洛 依利格雷 替羅非班 依

5、替巴肽 阿昔單抗給藥方式口服/注射口服注射口服/注射注射注；ADP；二磷酸腺等；GP；糖妥白。二劊后號:i Jeu rolog/C-lubP2Y12受體抑制劑（氯毗格雷，替卡密，普拉格雷）有效地抑制ADP啟動員小板活化 的能力通阿司匹林對C0X-1的抑制作用減少AA產生的TX%,限制了其通過TPnE激活 員小板的能力. GPn/心抑制劑（阿昔單抗、依甘巴以智營非班）阻蜥血小板通 小板與纖維蛋白原的相互作用.血小板黏附到內皮表面的美延起始步藤是通過血 小標膜GP IbIXV復合物和VWF的相互作用發生的，ADP：二磷酸腺芬；COX：環敕合 熱；AA：花生四烯酸尸XA型血檢素；TPuEe血松素受體

6、；GP：糖堡白；nWF：血管 性血友病因子b圖1不同抗血小板藥物的作用機17c筆倡3：1”出3收/此卒中是導致人類高殘疾率和高死亡率的主要疾病之一，且復發率高，疾病負擔 沉重。中國國家卒中登記（China National Stroke Registry , CNSR數據顯示， 我國缺血性卒中患者1年內復發率為14.7%,有并發癥的患者復發率可達28.8%。 對氯叱格雷聯合阿司匹林與阿司匹林單獨治療急性非致殘性腦血管事件高危人 群研究（Clopidogrel in Highrisk Patients with Acute NondisablingCerebrovascular Events ,

7、 CHANCE和新發TIA和輕型缺血性卒中血小板抑制研 究（The Platelet-Oriented Inhibition in NewTIA and Minor Ischemic Stroke , POINT進行的一項匯總分析結果顯示，即使使用雙抗治療，仍有6.3%的患者發生卒中復發。靜脈溶栓是早期（4.5 h內）再灌注的首選方法。有多中心研究表 明，靜脈溶栓后約11.8%的患者可能出現臨床惡化（NIHSS評分4分），其中 82燦者發生持續閉塞或再閉塞。溶栓聯合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發 生。近些年來，越來越多的研究證據支持替羅非班可作為缺血性卒中、顱內動脈瘤等動脈粥樣硬化性心腦血管

8、疾病血管內治療的輔助治療選擇，急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018、2019年中國腦血管病臨床管理指南(節選版) 缺血性腦血管病臨床管理也推薦橋接治療或血管內治療圍手術期使用替羅 非班安全性較好，但臨床實際中的使用經驗仍相對不足，對于給藥方式、劑量和療程仍缺乏治療標準。為促進臨床醫師更加合理、規范地使用替羅非班，中國卒 中學會組織國內相關專家成立 替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床 應用專家共識編寫委員會，參考國內外抗血小板治療相關指南與專家共識，全面復習替羅非班相關最新文獻，結合中國替羅非班的實際應用情況，特編寫本專家共識。本指南采用的推薦級別和證據分類采用美國心臟學會( Ame

9、rican Heart Association , AHA 和美國卒中學會(American Stroke Association , ASA 的 統一方法。1替羅非班的藥理機制和藥代動力學替羅非班在靜脈注射后5min內即可達到抑制血小板聚集的作用，達峰時間 30min, 1h內即可達到穩態血漿濃度。因半衰期短(1.4-1.8h ),需要持續給藥，大約50%勺患者在停藥4h后血小板聚集功能恢復。因此，替羅非班具有使用后迅速起效的抗血小板聚集作用及停用后血小板功能快速恢復的特點， 在防止血栓形成的同時未顯著增加出血事件的發生風險。替羅非班在體內的代謝路徑非常有限，主要從尿路及膽道排出 。在健康人

10、群中， 其血漿蛋白結合率為65%腎臟消除率占血漿消除率的 39%-69%因此， 腎功 能不全的患者需調整劑量，肌酊清除率75歲的老年患者，因顱內出血風險明顯增加，不建議使用GPI(替羅非班)。替羅非班在嚴重腎功能不全患者中的應用對嚴重腎功能不全腎小球濾過率(glomerular filtration rate , GFR 30mL/ （min-1_73m515 mL/ （min -1.73m1） CGFR30 mL/ （nriin -1.73m5） e25 M/kg靜脈注射，25 ug/kg靜脈注射.隨后0J5 yg/ kg. min）靜脈滴注隨后。,075505 pg/陶，eM）靜脈滴注注；

11、CKD；懂性腎臟隹苗；嗚FR：腎小璋濾過率估計值.七微十3.4.3替羅非班與抗凝藥物的聯用目前關于替羅非班與抗凝藥物在腦血管疾病中的聯合應用研究較少，但在多項行PCI治療的ACSS者相關的臨床研究均表明低分子肝素與替羅非班聯合應用是安 全的，而對于比伐盧定，薈萃分析結果顯示比伐盧定與替羅非班聯用較單用比伐 盧定增加了出血風險。國內有小樣本研究探討替羅非班聯合肝素/低分子肝素治療進展性卒中或TIA的有效性和安全性，結果表明替羅非班聯合肝素 /低分子 肝素治療急性進展性卒中和 TIA是有效的，且不增加出血風險。替羅非班應用的不良反應及處理原則替羅非班使用前應仔細評估患者的適應證、禁忌證及是否存在需

12、慎用的情況，同時必須密切觀察有無不良反應的出現，及時對癥處理。不良反應主要為出血和血小板減少，還可能有非出血性不良反應包括惡心、發熱、頭痛、過敏等 。 臨 床中需嚴密監測血小板計數。出血替羅非班導致的多為輕微出血，嚴重出血（顱內出血、腹膜后出血及心包積血 等）極為罕見。血小板受體抑制劑治療缺血性綜合征患者-限有不穩定癥狀和體 征的患者（Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms , PRISM-PLUS 研究中 替

13、羅非班輕度出血的發生率為10.5%,按心肌梗死溶栓治療臨床試驗（thrombolysis in myocardial infarction , TIMI）出血分級大出血的發生率 為1.4%。中國多中心前瞻性登記研究顯示，使用替羅非班的ACS患者住院期間大出血率為0.4%,小出血1.2%,其他出血（鼻出血、皮下瘀斑、穿刺點血月中等） 為6.0%,隨訪30d所有出血僅為0.4%;替羅非班用藥時機的選擇、是否采用規 范劑量均沒有對出血事件造成影響。對于微出血出血學術研究聯合會出血分型（Bleeding Academic Research Consortium , BARC 1-2 型,可不必停藥，

14、應密切觀察、進行積極的對癥處理和治療原發疾病，如發生消化道出血可使用 質子泵抑制劑。對于重度出血，建議立即停用替羅非班，并馬上對癥處理，如輸注血小板等。血小板減少出血常常是血小板減少的唯一癥狀，證實出現血小板減少時建議首先停用替羅 非班，然后根據患者有無出血并發癥而調整阿司匹林、氯叱格雷和肝素等的使 用，如血小板計數10 x 10A9/L或發生嚴重出血時需輸注血小板。 對于嚴重血 小板減少癥患者，停藥后血小板計數持續不恢復時可輸注免疫球蛋白。 停藥后仍需每天監測，直至血小板計數恢復正常范圍 。總結和展望替羅非班通過選擇性競爭抑制 GPIIb/IIIa 受體而作用于血小板聚集的最終環節， 可快速、直接抑制血小板聚集。越來越多的臨床研究證實替羅非班在ACS缺血性卒中和顱內動脈瘤血管內治療患者中的有效性，同時如何根據我國心腦血管病的臨床實際，評估出血和缺血風險，在最佳的時機選擇最佳的劑量和用法等實際