1、子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥第1頁“癌”子宮內膜異位癥第2頁病人迷惑醫生棘手子宮內膜異位癥第3頁子宮內膜異位癥(Endometriosis, EM)南方醫科大學第二臨床醫學院婦產科學教研室劉木彪 子宮內膜異位癥第4頁定義： 含有生長功效子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外身體其它部位。一、概況子宮內膜異位癥第5頁流行病學特點發病率：5%-15%發病年紀：生育年紀，25-45歲居多發病相關原因 月經（初潮早、周期短、經量多、 經期長、痛經、經期運動） 宮腔操作 職業與文化層次 環境毒素（二惡英）子宮內膜異位癥第6頁二、發病機制子宮內膜種植學說(經典、公認） 經血逆流確實存在內膜細胞能經過輸卵管且

2、能夠存活-獼猴試驗陰道閉鎖、宮頸狹窄常并發EM剖宮切口、分娩會陰切口可發病證據無法解釋90%婦女經血逆流，只有15%發病盆腔外病灶子宮內膜異位癥第7頁2.淋巴及靜脈播散學說（良性轉移）遠離盆腔部位器官、組織發生EM盆腔淋巴系統、靜脈中有子宮內膜二、發病機制子宮內膜異位癥第8頁 3.體腔上皮化生學說化生:在一些原因如炎癥、激素、毒素刺激下，一個細胞轉變成另一個細胞，并產生對應生理功效理論基礎：卵巢上皮、盆腔腹膜與子宮內膜同源于體腔上皮，在雌激素、炎癥刺激下化生為子宮內膜證據：不足二、發病機制子宮內膜異位癥第9頁4.免疫學說血清中IgG、抗子宮內膜抗體腹腔中巨噬細胞、NK細胞、Tc細胞功效CD分子

3、、黏附分子、細胞因子、補體等改變提醒：EM可能為本身免疫性疾病疑點：免疫與EM因果關系不明二、發病機制免疫異常 EM子宮內膜異位癥第10頁三、病理紫藍色實質結節、包塊異位內膜卵巢激素周期性出血、周圍纖維組織增生和粘連紫褐色斑點、小泡子宮內膜異位癥第11頁1.巨檢卵巢 最多見，80%一側、50%雙側 紫褐色斑點、小泡巧克力囊腫周期出血血液滲漏粘連卵巢型、深部結節型、腹膜型子宮內膜異位癥第12頁子宮內膜異位癥第13頁子宮內膜異位癥第14頁1.巨檢宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、子宮后壁： 紫褐色出血點、顆粒狀散在結節子宮后壁 與直腸前壁粘連直腸子宮陷窩變淺、消失腹膜： 白色混濁灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶

4、、 卵巢下粘連、色素從容灶、腹膜缺損輸卵管： 漿膜紫褐色斑點、小結節、粘連、扭曲 子宮內膜異位癥第15頁宮骶韌帶異位灶子宮內膜異位癥第16頁腹膜缺損子宮內膜異位癥第17頁腹膜缺損子宮內膜異位癥第18頁宮骶韌帶 增粗內異灶腹膜瘢痕、回縮子宮內膜異位癥第19頁子宮內膜異位癥第20頁子宮內膜異位癥第21頁2. 鏡檢子宮內膜上皮內膜腺體或腺樣結構內膜間質出血（紅細胞、含鐵血黃素巨噬細胞）若臨床表現和手術所見經典，鏡檢僅見后兩點之一即可確診子宮內膜異位癥第22頁子宮內膜異位癥第23頁AFS - r分期法（1985年）部位數目大小深度粘連程度期、期、期、期四、臨床分期子宮內膜異位癥第24頁五、臨床表現 1

5、.癥狀痛經和連續下腹痛: 繼發性痛經, 進行性加重不孕 : 解剖異常、黃體功效不足 LUFS、本身免疫反應月經失調: 多、長、亂；性交痛特殊癥狀：腸道、膀胱、腹壁瘢痕、囊腫破裂子宮內膜異位癥第25頁未破裂卵泡黃素化綜合征Luteinized unruptured follicle syndrome ，LUFS特征：無排卵，但卵泡細胞黃素化，體溫雙相， 子宮內膜呈分泌期改變，但無受孕可能依據：應有排卵期后4-10日，腹腔鏡檢卵巢表面未見排卵孔 在LH高峰后2日，B超見卵泡繼續生長月經周期中，腹腔液中雌、孕激素水平無突發性增高子宮內膜異位癥第26頁2.體征子宮后傾固定觸痛性結節(直腸子宮陷窩、宮骶

6、韌帶、 子宮后壁下段）單側或雙側卵巢囊實性包塊、不活動其它部位異位灶五、臨床表現子宮內膜異位癥第27頁六、診療癥狀：繼發性、進行性痛經；或伴有不孕 體征：痛性結節或宮旁不活動囊性包塊輔助檢驗 1.B超 2.腹腔鏡檢驗:最正確方法，金標準 確診、分期、同時手術 3.病變活檢 4. CA125：可能升高，200ku/L，無特異性 5.抗子宮內膜抗體子宮內膜異位癥第28頁子宮內膜異位癥第29頁子宮內膜異位癥第30頁七、判別診療卵巢腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病陳舊性宮外孕 子宮內膜異位癥第31頁八、預防預防經血逆流：糾正生殖道畸形 防止經期盆腔檢驗防止手術操作所引發內異癥： 妥善處理子宮切口 嚴格掌握手

7、術時機 恰當控制人流負壓藥品避孕 子宮內膜異位癥第32頁九、治療目標:減輕癥狀、去除病灶、促進妊娠、預防復發標準:個體化（依據年紀、癥狀、病變部位 和范圍、對生育要求全方面考慮） 1.癥狀輕微者：期待療法； 2.有生育要求：輕者先藥品治療，重者保守手術； 3.無生育要求重度患者:年輕者予保留卵巢功效手 術加激素治療；45歲予根治性手術 子宮內膜異位癥第33頁治療伎倆：期待療法、藥品治療、手術治療1.期待療法：定時隨訪、對癥處理、促進受孕2.藥品治療 機制：藥品 閉經 痛經消失經血逆流停頓異位內膜萎縮退化特點：緩解疼痛有效可使病灶縮小治療不孕不佳停藥復發率高都有不良反應不能長久用藥子宮內膜異位癥

8、第34頁2.藥品治療 短效避孕藥 使子宮內膜和異位內膜萎縮 痛經緩解、經量降低 防止經血逆流 適于有痛經、暫無生育要求輕度患者 價廉 對大病灶無效子宮內膜異位癥第35頁2.藥品治療 高效孕激素：假孕療法 抑制垂體促性腺激素釋放 直接作用于子宮內膜和異位內膜 誘導內膜萎縮和閉經 甲羥孕酮20-50mg/d，醋酸炔諾酮5mg/d 醋酸甲羥孕酮150mg/月，羥孕酮250mg /半月副反應（點滴出血、體重增加）子宮內膜異位癥第36頁2.藥品治療 達那唑：假絕經療法 20世紀70年代標準治療藥品 合成17a-乙炔睪丸酮衍生物 阻斷垂體促性腺激素合成和釋放 直接抑制卵巢甾體激素合成 與靶器官性激素受體結

9、合 誘導內膜萎縮和閉經 200mg，2-4次/d 副反應：雄激素作用、體重增加、肝功效損害子宮內膜異位癥第37頁2.藥品治療 孕三烯酮19-去甲睪酮甾類藥品 抗孕激素和抗雌激素作用 誘導內膜萎縮和閉經 2.5mg，2次/周 副反應：同達那唑，較輕子宮內膜異位癥第38頁2.藥品治療 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a） 20世紀90年代開始作為最正確藥品 為人工合成十肽類化合物，作用同天然GnRH 與垂體GnRH受體親和力強，活性高于天然GnRH 長久連續應用使受體耗盡，出現降調作用 出現暫時性絕經，“藥品性卵巢切除” 優點：無雄激素和孕激素副作用，對血脂無影響 缺點：低雌激素狀態，骨質丟失

10、，主張反加療法子宮內膜異位癥第39頁2.藥品治療 藥品進展 米非司酮 GnRH拮抗劑 選擇性雌激素受體調整劑 芳香酶抑制劑免疫調整劑子宮內膜異位癥第40頁3.手術治療 保留生育功效手術： 適于年輕有生育要求，尤其是藥品治療無效者 盡可能切凈或灼除異位灶 保留子宮和卵巢 路徑：腹腔鏡基礎可替換剖腹 方式：病灶去除、粘連分離、巧囊剔除、 卵巢成形子宮內膜異位癥第41頁子宮內膜異位癥第42頁子宮內膜異位癥第43頁3.手術治療 保留卵巢功效手術： 適于45歲以下，無生育要求重癥患者 切除病灶及子宮 保留最少一側卵巢或個別卵巢子宮內膜異位癥第44頁3.手術治療 根治性手術： 適于45歲以上近絕經期重癥患

11、者 切除病灶、子宮、雙側附件子宮內膜異位癥第45頁4.藥品與手術聯合治療 5.內異癥合并不孕治療 控制性超排卵 （COH） 宮腔內人工授精（IUI） 體外授精和胚胎移植 （IVF-ET）子宮內膜異位癥第46頁 子宮腺肌病 （Adenomyosis）子宮內膜異位癥第47頁指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層多發生于30-50歲50%合并子宮肌瘤，15%合并內異癥與內異癥在發病機理、表現、處理上不一樣1.概述 子宮內膜異位癥第48頁與屢次分娩和刮宮時創傷、內膜炎癥相關與高雌激素刺激相關2.病因 子宮內膜異位癥第49頁子宮均勻性增大，普通12周妊娠大小病灶多為彌漫性生長，且多累及后壁局灶性增生形成子宮腺肌瘤，無包膜肌層內有島狀分布子宮內膜腺體與間質異位內膜對孕激素不敏感，常處于增生期3.病理 子宮內膜異位癥第50頁月經：多、長痛經：進行性加劇子宮：均勻性增大或不足 結節隆起，質硬壓痛B超：子宮肌層不規則回聲增強4.臨床表現及診療 子宮內膜異位癥第51頁子宮腺肌病子宮內膜異位癥第52頁子宮腺肌病子宮內膜異位癥第53頁腺肌病+巧囊子宮內膜異位癥第54頁子宮肌瘤子宮內膜異位癥第55頁子宮內膜異位癥第56頁保守治療：對