1、車險人傷案件理賠操作要點一、接報案與調度95590 專線人員接報案時應詢問每起案件是否涉及人傷，涉及人傷的，應記錄人傷情況，轉調度。凡是有人傷的案件，無論是否進行現場查勘，調度人員必須第一時間向人傷核損人員告知案件情況， 安排了現場查勘的，并告知現場查勘的人員安排，以便人傷核損人員聯系。二、首次調查人傷案件在接到報案后 72 小時內必須進行首次調查，并填制人傷案件首次調查報告，作為立案憑證。保留了事故現場的，以現場查勘作為首次調查；未保留現場，傷者已入院治療的，以第一次醫療探 視作為首次調查；未保留現場，傷者也未住院治療的，可以電話了解作為首次調查。既保留了現場，傷者 又入院治療的，將現場查勘

2、和醫療探視結合起來，作為首次調查報告內容。現場查勘由查勘人員進行，醫療探視由人傷調查人員進行，電話了解由人傷核損人員進行。既安排 現場查勘又進行醫療探視的，可由同一組人員操作。現場查勘和醫療探視人員應及時向人傷核損人員反饋 情況。三、立案估損首次調查后，應根據情況進行立案處理，屬于保險責任的，在 72 小時內立案，確定不屬于保險責任 的，不予立案。立案人員須依據人傷案件首次調查報告及時立案。對預估損失的錄入，必須以首次調查報告載明的金額為準，不得隨意低估或高估。禁止調度人員直接依據報案信息進行人傷案件的立案處理。四、后續調查首次調查后人傷案件有關情況尚未明了的，應該進行后續調查。后續調查包括事

3、故調查、醫療探視、 評殘跟蹤、收入調查、身份調查等。調查方式可以是現場調查、實地調查、詢問當事人、走訪有關部門、 復制有關資料、電話調查等。無論首次調查還是后續調查，均應注意把握以下要點：1、事故調查要點原則上，首次調查應查明事故情況。首次調查確實難以明了事故情況的，可以繼續調查。事故調查應圍繞事故的真實性、事故責任和事故類型進行。事故真實性調查：了解事故發生的時間、地點、經過，受傷人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕跡， 雙方的交通工具，事故發生的機理等，必須拍攝事故照片或事故車輛照片，標明接觸部位。必要時制作現 場草圖。事故責任調查：了解事故發生機理，雙方過錯情況和交通違章情節。事故較大，造成人

4、員殘疾或死亡的，應該主動聯絡處理事故的交警部門，盡可能參與責任劃分。事故類型調查：著重了解受傷人員是車上人員還是第三者，是否事故直接受傷人員。2、醫療探視要點 受傷人員住院 3 天以上的，一般應安排醫療探視，住院 7 天以上的，必須進行醫療探視。醫療探視必須面見受傷人員，拍攝受傷人員照片、住院病床號照片。向受傷人員詢問出險情況，了 解事故信息。告知醫療費審核標準，理賠時須提供電腦打印的住院費用或用藥清單，如需評殘應提前告知 保險公司。醫療探視應面見主管醫生。了解詢問傷者情況和醫療情況，尤其注意了解誤工休息時間和后續治療費用，避免醫生開出誤工時間過長或后續費用過高的證明， 并向醫生說明保險理賠用

5、藥和醫療費審核標準。醫療探視應面見護理人員，了解護理人員身份和收入情況，護理人員收入過高的，應要求更換合適 人員，以減少護理費支出。3、評殘跟蹤要點受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應介入評殘過程，對評殘時機、評殘過程進行監督，向評殘機構和人員說明公司相關意見。評殘時間過早或過晚的，應及時提出意見。評殘結果畸高的，應及時要求復評。傷殘評定合理與否的基本依據為道路交通事故受傷人員傷殘評定標準（國家標準）（ GB18667-2002 ）。4、收入調查要點收入調查對象包括受傷人員收入和護理人員收入。收入調查一般以要求提供收入證明為主，收入證明一般應要求提交工資表、工資條、工資稅單等，收入證明存在疑問的

6、，應向取得收入的單位進行調查。近親屬中存在有護理能力的低收入或無收入人員而讓高收入人員進行護理的，應及時糾正，并扣減 護理費。雖有誤工但未影響收入的，應注意查明。5、身份調查要點身份調查要注意查明受傷人的戶籍地，特別要注意是城鎮戶口還是農村戶口，同時注意查明其家庭關系，被扶養人和共同撫養人情況。身份調查可向受傷人員戶籍所在地公安派出所、單位、居民委員會或村民委員會進行。五、人傷案件代查勘異地出險的人傷案件， 按照中國大地財產保險股份有限公司代查勘代定損業務管理暫行辦法 （大地財保發 2005266 號文）進行代查勘處理。授權出險地公司代查勘的，出險地公司應執行事故調查、醫療探視、評殘跟蹤等相關

7、事宜。醫療費用在人民幣 20000 萬以上的，承保公司醫療核損人員應赴傷者就治醫院探視。傷者單位、戶籍地既不在承保公司所在地，也不在出險地的，承保公司可以委托傷者單位、戶籍地的大地保險機構進行收入調查、身份調查等工作。六、估損金額調整 人傷案件的估損金額可以在立案后 15 個工作日內調整。 調整人傷案件估損金額， 必須根據后續調查 情況進行，由人傷核損人員決定調整。七、人傷費用審核計算各機構應按照車險人傷案件費用認定和計算規程審核認定各項人傷費用，計算相應項目的賠償 金額，填制人傷費用管理表，進行人傷案件的理算核賠。各中心支公司應于每月 5 月前按所附表格將上月人傷費用審核情況匯總報所在分公司

8、客戶服務部門， 分公司客房服務部門應于每月 8 前將上月人傷費用審核情況報總公司車險部，以便匯總掌握人傷案件費用 審核情況。八、人傷案件的全流程處理人傷案件必須全部進入全流程系統處理。人傷案件的單證上傳：事故現場照片、醫療探視照片、事故認定書、事故證明、事故調解書、受傷 人員身份證明、誤工收入證明，護理人員收入證明、傷殘鑒定結論、死亡醫學證明、人傷案件調查報告等 材料，必須上傳全流程系統。用于案件內部流轉的賠案審批表等材料，可以不上傳。交通費、醫療費清單 等憑證過多，賠款金額在 1000 元以上的，可以不上傳系統，但須在系統相應欄目錄入票面總金額和公司 核定的金額。紙質賠案流轉：全案材料能進入

9、全流程系統，可以通過全流程核賠的案件，紙質材料可以直接歸檔； 交通費、醫療費憑證過多未上傳全流程系統的案件，有關憑證應納入紙質賠案，將紙質賠案與全流程系統 同步流轉，以便進行賠案審批與核賠。附：1、人傷案件處理流程圖2、人傷案件首次（后續）調查報告3、人傷案件費用管理表4、人傷案件費用審核月報表車險人傷案件處理流程圖受理報案調度首次調查人傷案件首次調查報告理賠材料收集費用審核和計算估損調整人傷核損立案估損后續調查人傷案件費用管理表理算核賠人傷案件首次（后續）調查報告報案號： 立案號：被保險人傷者姓名承保單位出險時間年月日時調查方式調查時間年月日時事故情況：事故責任： 全責 主責 同責 次責 無責 不明 醫療護理情況：受傷人員身份與收入情況：調查人 :年月日調查結論：可能為保險責任，估損金額（調整為） 元。不屬于保險責任，無須（注銷）立案。調查人 :年月日人傷核損意見 :可能為保險責任，估損金額（調整為） 元。不屬于保險責任，無須（注銷）立案。核損人:年月日未查 ”，事故情注：首次調查時，無須填寫立案號，醫療護理情況、身份和收入情況未查的，可填況不得填未查。人傷案件費用管理表報案號： 立案號：被保險人出險時間年月日時出險地點責任全責 主責 同責 次責 無責傷者姓