1、老年人術后鎮痛目前老年人逐年增加，到2050年估計3億美國人超過80歲。過去10年，在美國年齡超過75歲的人口比例從5.3%升高到6.1。老年人手術是其他年齡的4倍，1996年一項法國麻醉調查最重要的發現是，自1980年以來，麻醉例數每年以120的速度增長，主要是75歲以上200和ASA級的病人270。雖然老年人和ASA評級高的病人圍術期麻醉相關的意外事件和并發癥發生率增加，但我們仍然要對這些病人進展麻醉和術后疼痛治療。許多學者認為老年人有高的痛閾，對鎮痛藥的效果敏感，圍術期需要很少的鎮痛藥，所以不重視術后疼痛。術后鎮痛不全是因為對治療效果估計缺乏、沒有發現阿片類藥的副作用或阿片藥的成癮性和對

2、醫療及護理知識知之甚少，導致了藥物使用知識的匱乏。超過30的藥物用于老年人，其中95在醫院使用，過多給藥是個重要的問題，增加了麻醉鎮痛藥和其他藥物互相作用的藥效學和藥代學風險。老年人術后鎮痛有其特殊性，應引起重視。1藥效學和藥代學改變老年人在特定組織的受體數目和/或神經遞質與這些受體親和力下降，因此老年人對苯二氮卓類和阿片類藥較敏感，同時生理和自我調節才能下降，比方自主神經系統功能失調、體溫調節才能減弱和認知功能減退，可影響藥物的反響，自主調節才能的喪失，使用鎮靜藥和局麻藥后譫妄和躁動風險增加。應用一種以上的鎮靜藥或交感神經抑制藥后，產生藥效的協同作用，導致譫妄、過度鎮靜、尿潴留或便秘。大多數

3、口服藥是通過主動轉運吸收，一些藥需要載體才起作用，隨著年齡增加，它們的生物利用度下降。重要的是，腸壁首過消除和/或肝代謝減少，導致藥物如嗎啡全身的生物利用度增加。藥物的分布在瘦者是下降，在肥胖者那么是升高。脂溶性藥物如安定或芬太尼，分布容積增加，而水溶性藥物分布容積下降。血漿白蛋白濃度結合酸性藥物下降，導致蛋白結合型藥物濃度下降，游離型增加，如萘普生。1酸性糖蛋白結合堿性的藥物如利多卡因的才能不變或增強，所有堿性游離型藥物的作用是減弱的。藥物通過兩條途徑代謝，一是氧化反響，二是水解、降解、葡萄糖苷酸結合。氧化作用隨年齡減弱，全身去除率下降，使經氧化反響代謝的苯二氮卓類和非甾體抗炎藥消除半衰期延

4、長，而年齡沒有明顯地影響第二條代謝途徑的作用。老年人肝血流減少，肝代謝率高的藥物如一些阿片類藥和利多卡因去除減慢。老年人本身機能減退和疾病的原因使腎功能下降，阿片類藥及其代謝產物的腎去除率隨之下降。2生理改變在應激情況下，老年人的抗傷害和自我調節才能都較差，傷害性刺激和疾病都可使老年病人的安康惡化。2.1外周和中樞神經系統老年人膽堿能和多巴胺能系統的神經元和神經遞質合成及其受體數目減少、活性降低，交感反響明顯下降。側丘腦的-內啡肽分泌和GABA合成減少，-氨基丁酸和5-羥色安的濃度也下降，而且所有視、聽、觸、嗅和本體等感覺功能減退，這些改變導致老年人難以理解PA治療方法，不能準確表達疼痛和局麻

5、藥感覺運動阻滯的的程度。認知功能損害、疼痛或去痛的藥物、未糾正的貧血、耳聾后缺乏助聽、尿潴留和膀胱功能失常都可加重術后認知功能損害。老年人外周神經纖維萎縮和退損，神經傳導功能下降，表現為傷害性刺激傳導的才能和速度下降，和A纖維功能降低，運動通路的電傳導也減弱，外周運動神經傳導速度大約以0.15s1y1下降。雖然交感神經抑制通路的神經元退化和纖維化，但血漿兒茶酚胺程度是高的，因自主神經反響減弱掩蓋了兒茶酚胺的作用，所以沒有明顯的臨床表現。蛛網膜下腔或硬膜外鎮痛，明顯阻滯了交感神經活性，故老年人低血壓發生率較年輕人高。許多研究重點關注老年人痛閾的改變，大多數研究說明痛閾增高，但不同年齡的疼痛依賴于

6、評估方法的應用，所以他們的研究方法值得商榷。文獻報道老年人熱痛閾、機械痛閾和電痛閾增高或下降，Gibsn等認為，當短暫的、較小空間范圍和在外周皮膚或內臟的刺激時，痛閾是增加的。Hele等在評估影響實驗性痛閾變化的因素時發現，短時間熱、電刺激時，痛閾增加，相反，當刺激強度大且持續時間長時，痛閾并不增加，疼痛非常明顯。2.2心血管功能5065的老年人有心血管疾病，在完全無病癥的間隔疾病中已發現冠狀動脈疾玻心血管系統最大的改變是心輸出量下降，大約30歲后每年下降1。液體負荷的耐受力降低，血管內容積或靜脈容量小的變化都會引起心血管功能的不穩定，低血容量或硬膜外鎮痛交感神經反響減弱，都會產生嚴重的后果。

7、心輸出量下降那么肝血流量減少，大多數藥象阿片類藥有高的肝攝取率，阿片類藥物的去除不受肝酶活性的影響，但對肝血流量敏感，因此，肝血流量下降時，藥物去除率下降2540。心輸出量是一個重要的藥代動力學參數。靜注一個劑量鎮痛藥如嗎啡后，因心輸出量的稀釋和肺的首過消除，所以在最初幾分鐘動脈血藥濃度升高，心輸出量下降020將導致動脈血藥濃度出現高的峰值，所以靜注藥物時首劑應減小，速度要慢。2.3呼吸功能老年人呼吸中樞對缺氧和二氧化碳蓄積的敏感性降低，睡眠時周期性呼吸或呼吸暫停發生率增加，術后易出現窒息和氣道梗阻。在PAU出現低氧血癥的風險增加，需阿片類藥物治療的病人應吸氧。經胃腸外給予阿片類藥物的老年人，

8、呼吸抑制的發生率高，因此在PAU減慢阿片類藥物的靜注速度。胸部或上腹部手術后疼痛是消弱呼吸功能最主要的因素，將導致咳嗽反射和嘆息深呼吸才能減弱、肺不張、低氧血癥、感染和呼吸衰竭。2.4肝和消化功能30歲以后心輸出量每年下降1將引起肝血流下降0.51，肝的質量減少1，肝去除率也隨之下降。肝質量和血流下降，使需要在肝臟代謝的藥物去除減慢。老年人的胃腸道功能通常保持正常的生理功能，但胃的前列腺素合成物、重碳酸鹽和非胃體壁液分泌減少，NSAID易造成胃粘膜傷害，加上幽門螺旋桿菌的侵襲，老年人易患胃十二指腸潰瘍。2.5腎功能隨著年齡增加腎功能逐漸減弱，表現為腎小球濾過率下降GFR20歲后每年下降12，腎

9、血流每10年下降10與心血管系統動脈硬化改變有關。腎小管排泄、腎小管重吸收、腎的代謝和藥物在腎的去除都受年齡的影響。雖然GFR下降但血清肌酐保持在正常范圍，因為全身骨骼肌的比例顯著減少，肌酐的利用下降。肌酐的程度依賴肌肉的分解，所以血清肌酐濃度不是檢測腎功能的敏感指標。GRF下降5075引起肌酐濃度中度增高，肌酐去除率是評估GRF最可靠的指標2.6術后疼痛評估對疼痛和疼痛緩解程度的評估反映了疼痛、認知損害和治療困難的不同，焦慮、抑郁、認知、視覺、聽力的損害，社會或家庭的隔離都與年齡有關，導致對疼痛的報告迥異。一些研究說明，老年人和年輕的病人相比，報告低的疼痛強度，可能老年人視疼痛為正常現象，。

10、認知損害的病人在治療急性疼痛時存在高的風險，有髖關節骨折的認知障礙病人，阿片類鎮痛藥的需要量是沒有認知障礙病人的三分之一。多數癡呆的病人存在嚴重的術后疼痛。不解除疼痛不僅加重譫妄而且誘發呼吸、腎和心臟功能失常或衰竭。視覺模擬評VAS被認為是評估急慢性疼痛程度的金標準，但老年人使用VAS存在很多困難。Jensen等發現，VAS評估慢性疼痛程度時有與年齡相關的誤差。Berthier等報道，多數65歲以上的病人較65歲以下的病人不能用VAS描繪疼痛反響36vs14，P0.001。這些研究中，VAS是評估慢性疼痛或圍術期疼痛不包括嚴重疼痛需要嗎啡治療的術后即刻疼痛。VAS和數字分級評分法NRS、口述描

11、繪評分法VRS對疼痛程度的評估效果相差不大，都可用于疼痛評估。Gagliese等發現，不同年齡的疼痛評分依賴于評估方法的使用，行根治性前列腺切除術的病人用三種方法評估術后疼痛：馬克蓋爾疼痛問卷PQ，6個詞描繪目前的疼痛0無痛，5非常疼痛和VAS，前兩種方法說明隨年齡增大疼痛減輕或鎮痛效果改善，而VAS對年齡的差異不非常敏感，VRS是描繪老年人疼痛程度較好的方法。3術后意識模糊、癡呆和疼痛的評估老年人術后認知功能障礙是心臟和大的非心臟手術常見的并發癥，譫妄發生率是545，相關的因素有老年、認知損害、已存在的腦血管或其他的腦部疾并抑郁、低文化程度、術后并發癥、服用精神病類藥、術前鎮靜藥和髖關節手術

12、。同樣，癡呆影響了203080歲以上的病人對疼痛的評估和治療。對于有語言障礙的病人，限制性交流記憶損害影響疼痛的報告，病人通過非語言的方式包括面部表情、不安定情緒、躁動、敵視、進攻行為、肢體動作、姿勢、手勢和發聲來描繪他們的疼痛和不愉快體驗。大多數學者報告，輕中度認知損害的老年人能使用NRS、VRS和面部表情疼痛評分法。Herr等報道面部表情疼痛評分法是評估老年人疼痛強度較好的方法，它有強的序數性和可重復性。嚴重的認知損害象精神錯亂的病人，可用行為評分法評估，許多行為評分法用于特質的疼痛行為如摩擦背部，不適宜于普遍的術后疼痛評估。術后除了用面部表情疼痛評分法評估老年病人的疼痛強度外，還要評估睡

13、眠障礙、身體不適、精神運動和社會心理的影響。4老年人鎮痛不全的后果老年人術后疼痛的治療不盡如人意，大約5075的老年病人術后沒有得到充分的鎮痛，術后疼痛或某些治療疼痛的藥物可引起或加重術后精神錯亂；術后疼痛還會引起活動障礙，由此引發高凝、腸梗阻和呼吸抑制等并發癥。鎮痛不全會引起不必要的悲傷、抑郁、情緒變化和睡眠障礙，心血管方面表現為心率增快、血壓增高和心肌氧需增加，導致心肌堵塞的風險增加。認知損害和年齡嚴重影響了創傷或術后的鎮痛藥藥量。所有這些不利因素將延緩病人的恢復，延長住院時間，增加醫療工作和費用。5老年人的鎮痛藥5.2曲馬多這是個具有阿片樣鎮痛作用的中樞性合成藥，它通過結合阿片受體和抑制

14、去甲腎上腺素、5羥色胺的再攝取發揮作用。和傳統的阿片類藥相比，它減少老年人鎮痛劑量的呼吸抑制。大于75歲的安康志愿者，曲馬多的半衰期較年輕人長，有隨年齡增長生物利用度也增加的趨勢，故大于75歲的病人應減少給藥劑量和延長給藥間隔。曲馬多靜脈結合使用嗎啡、痛力克或口服結合使用醋氨酚可進步鎮痛的質量，沒有額外的毒性。曲馬多的鎮痛效果和嗎啡一樣，能較好適應精神運動的恢復。5.3撲熱息痛撲熱息痛是中樞性的前列腺素抑制藥，不象非選擇性的NSAIDs，它不影響外周環氧化酶的作用。它的作用是嗎啡的1846，但術后24小時嗎啡相關的不良反響并沒有減少，對老年人還沒有特別的研究，但治療上幾乎沒有禁忌癥。撲熱息痛過

15、量最嚴重的不良反響是劑量依賴的肝壞死，所以既往有肝病史或嗜酒史者，應特別慎重。沒有可靠的證據說明撲熱息痛的去除與年齡相關，所以老年病人沒有必要減少使用劑量。5.4非選擇性的NSAIDs非選擇性的NSAIDs通過減少外周和/或中樞前列腺素的合成，抑制環氧化物同工酶的作用，減輕疼痛和炎癥反響。非選擇性的NSAIDs特別是痛力克、雙氯芬酸和酮基布洛芬,較嗎啡用量少但能提供良好的鎮痛效果，改善術后恢復，嗎啡相關的不良反響如尿潴留、惡心嘔吐也少。非選擇性的NSAIDs普遍用于治療術后疼痛，單獨或結合其他藥物使用，但大手術后不能單獨使用，可復合阿片類藥或其他非阿片類藥以增強鎮痛效果，減少阿片類藥的用量，以

16、到達最低的有效劑量。老年病人使用非選擇性的NSAIDs，胃和腎的不良反響增加，70歲以上的病人和非選擇性的NSAID結合阿司匹林，NSAIDs相關的胃損害大大增加。65歲病人胃腸出血的發生率是年輕人的2倍，胃蛋白酶潰瘍性疾病如出血或穿孔的發生風險增加25倍，尤其在老年女性發生率更高。非選擇性的NSAIDs和其他一些藥物如殺鼠靈、低分子量肝磷脂可發生藥效學和藥代學的互相作用。不良反響的發生依賴藥物半衰期的，腎功能下降和老年病人半衰期延長，易在體內蓄積,因此術后疼痛治療推薦短半衰期的藥物如痛力克、雙氯芬酸和酮基布洛芬。非選擇性的NSAIDs使用后的腎功能衰竭在老年人特別引起關注，易加重老年人腎功能

17、損害、心衰或藥物氨基糖甙類腎毒性，因此老年人應減少藥物劑量2550，延長給藥間隔。肌酐去除小于50l/in者，術后禁用非選擇性的NSAIDs。專家建議，腎功能損害的病人防止使用非選擇性的NSAIDs，心臟、肝膽、腎臟、和大血管手術后的老年病人也慎用非選擇性的NSAIDs。5.5選擇性NSAIDs環氧化物酶2X-2特異性抑制劑是最新的NSAIDs如西樂葆，和傳統的NSAIDs相比，具有一樣的鎮痛作用，但出現的不良反響少，沒有影響血小板的功能也很少引起胃激惹。但X-2抑制劑和非選擇性的NSAIDs同樣影響腎功能，因此，腎功能損害、脫水、大出血手術后虛弱和服用氨基糖甙類、萬古霉素、血管緊張素轉氨霉抑

18、制劑的病人應慎用。X-2抑制劑用于術后疼痛治療還存在一些疑問，它是否增加圍術期心血管的毒性、腦血管意外或心肌堵塞的發生，是否增加胃腸毒性，是否會影響骨的合成，需要進一步研究去答復這些問題。老年病人應慎用X-2抑制劑。5.6奈福泮一種新型的非麻醉性鎮痛藥，兼有輕度的解熱和肌松作用，化學構造屬于環化鄰甲基苯海拉明，所以不具有非甾體抗炎藥的特性，亦非阿片受體沖動劑，對中、重度疼痛有效。鎮痛作用較嗎啡弱，較少出現嗎啡相關的不良反響，1530的病人有些細微的不良反響如惡心、嘔吐、出汗和鎮靜，沒有影響血小板活性，沒有中樞神經系統抑制反響。因它的交感神經阻滯作用，冠狀動脈儲藏低、腎衰、前列腺炎和青關眼的病人

19、禁用。5.7局部麻醉藥局部麻醉藥的血漿濃度依賴于注射部位的吸收、分布容積和血漿去除率，老年人利多卡因的蛋白結合率和去除率下降。年齡對硬膜外麻醉后血漿局麻藥濃度的影響一直存在爭議，一些研究說明，利多卡因和布比卡因血漿濃度峰值、感覺阻滯的范圍、和血漿濃度時間曲線下的面積和年齡無關。而一些學者報告，隨著年齡增加，硬膜外麻醉后布比卡因的去除明顯下降，消除半衰期中度延長，說明持續硬膜外輸注可引起老年人藥物更廣泛的蓄積。雖然不是所有的文獻報告局麻藥的劑量與年齡呈線性相關，但局麻藥產生的感覺阻滯程度常被認為與年齡有親密關聯。老年人的硬膜外腔發生解剖改變，椎間孔閉鎖，局麻藥在硬膜外腔的縱向擴散廣，局麻藥吸收外

20、表積增大，因此利多卡因血漿峰值增高。老年病人神經叢阻滯后，感覺和運動阻滯的持續時間延長，阻滯時間與年齡明顯相關，這些結果反響了老年人對局麻藥的外周神經阻滯作用敏感性增加，位于脊髓背側和腹側神經根處的有髓鞘纖維數量減少，髓磷脂鞘的破壞引起局麻藥的浸透性增強。6PAU的疼痛治療術后靜脈使用嗎啡可獲得快速和完善的術后鎮痛效果，無峰頂效應。年齡相關的藥效學和藥代學改變在短期內相差不大的假設下進展評估年輕和老年人靜注嗎啡的效果的前瞻性研究發現，病人在PAU清醒后報告VAS評分，超過3分者，每5in靜注嗎啡23g直至VAS小于3分，病人入睡，認為鎮痛效果滿意，假設出現呼吸頻率小于12次/分、SP2小于95

21、或嚴重的不良反響，停頓靜注嗎啡，給藥劑量按體重計算，兩組嗎啡的劑量無明顯差異老年組0.14g/kgvs0.15g/kg年輕組。嗎啡使用期間和使用末，兩組VAS評分無明顯差異。鎮痛的效果、嗎啡相關的不良反響和鎮靜程度無明顯差異。另外比較髖關節術后，PAU和術后24小時嗎啡的消耗量的研究，也得出了相似的結果。而在病房，經皮下給予的嗎啡，術后24小時消耗量老年人明顯減少。這些研究與以往影響老年人術后阿片類藥需要量的評估因素不同，以往是在使用PA較長時間內的評估，而目前是在術后即刻進展評估，所以結果有所不同。總之，老年人靜注嗎啡的平安性與年輕人一樣，但這是在PAU的短期內的結果，不是長期的結果。這些研

22、究沒有提供虛弱的老年人或嚴重認知功能障礙的病人使用嗎啡平安性的評價。7病房的疼痛治療：PA對老年病人特別是勉強承受鎮痛治療的人來說，疼痛評估有時很困難，在這種情況下，PA提供了一種持續輸注鎮痛劑量嗎啡的好方法，隨年齡增加嗎啡術后鎮痛的效果增強。使用PA，自控的阿片藥較年輕人少，疼痛緩解較好，對鎮痛滿意度高。嗎啡是PA常用的藥物，因它是有效且廉價的藥物。腎功能衰竭患者，可選用代謝產物無活性的阿片藥芬太尼。Gagliese等研究影響PA使用的促進和阻礙因素發現，老年人較年輕人期望更完善的鎮痛，對治療藥物理解甚少，自控的阿片藥量小，安靜和活動時的疼痛評分、對疼痛緩解的關注、不良反響和滿意度無年齡差異

23、。這個研究存在一些缺乏，排除了急慢性意識障礙和不愿意或不能有效使用PA的病人，不適用于每個老年人，這個結果只適用于行擇期手術且有足夠的認知才能使用PA的老年人。PA可減少意識和肺部并發癥的發生。Egbert等比照擇期行大手術，術后PA和肌注鎮痛藥的效果，PA組的意識障礙、肺部并發癥明顯少于肌注組2vs18%，0vs10，鎮痛效果滿意，沒有明顯鎮靜，利于術后恢復，沒有出現藥物過量，血清嗎啡程度沒有明顯的改變，術后焦慮和精神運動改變沒有增加。建議嗎啡在PAU使用負荷量后，PA的劑量是1g，鎖定時間間隔57in，設置小時或4小時限量，背景劑量應嚴格控制。總之，老年人沒有使用PA的禁忌癥，PA提供良好的鎮痛和滿意度，減少術后意識障礙的發生，但不建議用于術前或術后有認知功能障礙和不愿意或不能進展自己給藥的老年人。8局部鎮痛因老年人血管硬化，蛛網膜下腔的血管血流量下降，血管吸收局麻藥代謝減少，所以老年人神經阻滯時間延長。髖、膝關節成形術、婦科手術和經尿道前列腺電切術后，蛛網膜下腔給予嗎啡，提供了有效的鎮痛，但嗎啡劑量相關的不良反響如惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留和延遲性呼吸抑制發生增加。urphy等建議，100g的嗎啡既可以到達有效鎮痛又不增加不良反響的發生。硬膜外麻醉后，在老年人藥液常向頭部廣泛擴散，小容量的藥液就可