1、第 頁醫院感染管理制度一、衛生管理要求 1.制定新冠肺炎疫情期間門診、住院診療相關應急預案與工作流程，制定院內感染應對預案，儲備防護用品和消毒物資。 2.與當地具有新冠肺炎診療實力的綜合性醫療機構建立聯絡會診機制; 精神專科醫院設立視察隔離病區，綜合醫院精神科設置應急隔離病室，新入院的精神障礙患者在此病區/病室視察14天后再轉入一般病區/病室。有條件的機構，設立發熱病區，在院感專家的指導下，改造門診和病房隔離區，科學設置醫務人員和患者通道及醫療垃圾轉運通道，降低交叉感染風險。 3.開展新冠肺炎防控學問全員培訓，駕馭新冠肺炎的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，剛好發覺患者并轉介到定點醫院治

2、療，為定點醫院供應精神科聯絡會診工作，做到早隔離、早診斷、早治療。 4.實行嚴格的門診和住院限制措施，科學有序開展醫療工作，盡量削減門診患者復診次數，并盡量縮短住院時間。削減并嚴格管理醫院出入口，暫停家屬探視，限制陪診人員數量。 5.各部門親密協作，落實院內感染各項防范措施，確保消毒隔離和防護措施落實到位，全部區域均要留意環境衛生和通風換氣，做好做實病區清潔和消毒管理，指定專人進行督導檢查。 二、預防性衛生措施 1.加強診療環境的通風換氣，可實行排風(包括自然通風和機械排風)措施，保持室內空氣流通。每日通風23次，每次不少于30分鐘，并依據氣候條件適時調整; 或安裝排風設備，加強排風; 也可運

3、用合法有效的循環風空氣消毒機。 2.加強院區和人員管理，在醫院入口處設置非接觸式測溫儀，在門診大廳、電梯間、候診室等人員較為密集的場所，放置速干手消毒劑。就診者、陪診人員及相關人員進入門診診療區域前均須佩戴口罩，同時加強手衛生。 3.加強住院患者，特殊是嚴峻精神障礙患者的管理治療和照護，盡量削減外出活動，降低沖動行為發生的風險。 4.加強住院患者的飲食管理，病房采納送餐制。餐(飲)具應當一人一具一用一消毒，餐(飲)具去殘渣、清洗后，煮沸或流通蒸汽消毒15分鐘; 或采納熱力消毒柜等消毒方式; 或采納有效氯濃度250mg/L含氯消毒劑溶液，浸泡消毒30分鐘，消毒后應當將殘留消毒劑沖凈。 5.門(急

4、)診的醫務人員接診不同患者時應當加強手衛生，嚴格洗手和/或手消毒。可選用含醇速干手消毒劑或醇類復配速干手消毒劑，或干脆用75%乙醇進行擦拭消毒; 醇類過敏者，可選擇季銨鹽類等有效的非醇類手消毒劑; 特別條件下，也可運用3%過氧化氫消毒劑、0.5%碘伏或0.05%含氯消毒劑等擦拭或浸泡雙手，并適當延長消毒作用時間。有肉眼可見污染物時應當先運用洗手液在流淌水下洗手，然后按上述方法消毒。 6.新冠肺炎流行期間，全部診療用品、物體表面和環境等均應當加強日常清潔消毒。盡量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應當首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學消毒劑或低溫滅菌設備進行消毒或滅菌; 環境物體表面可選擇

5、含氯消毒劑、二氧化氯等消毒劑擦拭、噴灑或浸泡消毒。 7.加強醫院感染管理與監測。對醫務人員及后勤人員開展新冠肺炎診療、傳染病分級防護、手衛生、醫療垃圾處理、環境衛生和消毒隔離等醫院感染學問的系統培訓。 8.加強重點人群管理(包括物業、保安、食堂人員)，與相關服務企業建立聯防聯控責任，嚴格管理派遣服務人員，規范手衛生、環境保潔和消毒操作流程。 9.指導基層組織做好居家嚴峻精神障礙患者的管理治療和社區照護，對在封閉管理區居住的患者，實行送藥上門、網絡診療等方式，保障患者居家治療。對于出現明顯精神癥狀、心情急躁、或行為沖動等病情不穩定患者，有條件的要剛好收治到隔離病區/病室，沒有條件的要剛好送至定點

6、醫院。 三、個人防護 1.隔離病區/病室工作人員應當加強個人防護，嚴格評估并實行相應的防護等級。穿戴相應的工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫用一次性防護服、醫用防護口罩或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏或護目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等。 2.其他工作醫護人員需做好標準預防，嚴格做好手衛生，盡量避開與患者近距離接觸。 3.嚴格根據“兩前三后”的指征做好手衛生，用速干手消毒劑揉搓雙手; 有肉眼可見污染物時，先用洗手液在流淌水下洗手后再進行手消毒，洗手嚴格根據“六步洗手法”操作進行。 4.科學排班，避開過度勞累，杜絕帶病工作; 親密留意自身健康狀況，出現不適剛好實行應對措施，并剛好隔離和就醫。 四

7、、疫情防控策略 1.成立疫情防控領導小組。黨政主要負責人任組長，其他院領導任副組長，成員包括各相關職能部門負責人。負責領導、組織、協調院內新冠肺炎疫情防控的各項工作。 2.細化防控方案，加強就診患者風險評估，調整常規診療服務，根據崗位風險和防護標準，嚴格細化醫務人員分級防護和環境、物表消毒等防控方案。 3.依據現狀，制定應急預案，對病房可能發生新冠肺炎疑似病例的狀況，制定新型冠狀病毒肺炎疑似病例應急處置方案，并進行實操演練，確保各環節連接通暢，剛好對可疑病例進行有效研判、處置與轉運。 4.對新入院患者應當進行門診篩查，具體詢問新冠肺炎流行病學接觸史，做好相關檢查，對新入院患者，設置隔離視察病房

8、，并制定相關工作的制度和規范。 5.對住院的精神障礙患者發覺有疑似或者確診新冠肺炎的，應當馬上實行隔離措施，將患者轉診到定點醫院治療，并剛好向當地衛生健康行政部門報告。對短暫無法轉出到定點醫院的確診患者，精神衛生醫療機構應當馬上設置發熱病區，請具有新冠肺炎診療實力的綜合性醫療機構派員會診。同時，精神衛生醫療機構應當馬上實行措施，隔離親密接觸的醫務人員和患者醫學視察14天，并徹底消毒病房。 五、疫情防控措施 1.加強門診入口管理。設立門診入口唯一通道，門診入口和出口分列，工作人員和就診人員通道分列。就診者、陪診人員及相關人員進入門診診療區域前均須佩戴口罩和協作測量體溫。有發熱或呼吸道癥狀的陪伴人

9、員，引導至發熱門診就診(如有)，或建議去當地定點醫療機構發熱門診就診。 2.嚴格預檢分診制度。門診應當設置獨立的預檢分診臺，就診患者進行手衛生和打噴嚏的健康宣教，就診過程要求佩戴口腔，避開人群聚集。預檢護士須詢問全部就診者的新冠肺炎相關流行病學史，同時詢問是否有咳嗽、乏力、肌痛、腹瀉等臨床癥狀。無發熱、臨床癥狀及相關流行病學史的患者，在合理防護基礎上，按門診常規流程就診。 3.設立隔離診室。疫情期間建議設立隔離診室，用于滿意有發熱或流行病學重點監控對象的患者隔離和救治須要，隔離區域及診室須與其他一般診室區域相區分，設置從預檢至隔離診室的獨立通道，避開穿過人群相對密集的候診區。完成診療后由門診部

10、根據醫院感染要求對隔離診室及通道進行清潔消毒，醫療廢物按規定處理。 4.設置隔離病區/病室。設置視察隔離病區/病室，有條件的醫院建議設置應急隔離病區，用于新入院患者的視察與隔離，建立相關工作制度及流程，備有足夠的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。 5.加強病房管理，嚴格把握患者住院適應癥，盡量縮短住院時間。疫情期間暫停現場探視，有條件的醫院暫停病房醫生出診，削減交叉感染的風險。原則上不設陪護遵守醫院規定每日進行健康監測。 6.復診、隨訪可以適當調整時限，或激勵采納互聯網醫院等遠程診治途徑。對于病情穩定的患者，適當延特長方藥物時間，最長可開具3個月藥量。 7.疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者

11、須收治在所在地的定點醫療機構，精神病醫院應當協作供應相應的聯絡會診服務。 8.出現疑似或確診新冠肺炎的精神障礙患者所在精神病醫院應當進行終末消毒，由醫療機構支配專人進行，疾病預防限制機構做好技術指導。非專業人員開展消毒工作前應當接受當地疾病預防限制機構專業培訓，實行正確的消毒方法并做好個人防護。 醫療機構醫院感染防控管理基本制度 為加強基層醫療機構醫院感染管理工作，提高基層醫療機構醫院感染預防與限制水平，落實傳染病防治法、醫院感染管理方法和相關標準、規范，制定本制度。本制度適用于門診部、社區衛生服務中心(站)、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構。 1、培訓制度 (1)定期對醫生、護士、醫

12、技人員進行醫院感染學問培訓。 (2)應對新上崗人員和實習生進行醫院感染學問的崗前培訓，并履行職業危害告知義務，經考核合格后方可上崗。 (3)培訓內容:本崗位相關的醫院感染管理法律、法規、規章、制度;醫院感染診斷標準;醫院的清潔、消毒與隔離;醫院感染的預防與限制;醫務人員職業平安與防護;醫務人員手衛生規范;醫療廢物的管理;抗菌藥物的合理運用等。 (4)醫院感染專兼職人員每年至少參與省級或市級培訓一次。 (5)培訓記錄，永久保存。 2、一次性運用醫療器械、器具的管理 (1)一次性運用無菌醫療用品應由醫療機構統一選購。 (2)購入時索要醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證及附件、醫療器械經營企

13、業許可證。 (3)生產企業的銷售人員應出具企業法定代表人的托付授權書原件，如銷售企業銷售應有生產企業給的授權書。 (4)驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復印件和聯系電話，并加蓋持有商的印章。 (5)進行質量驗收，建立購入登記賬冊。 (6)用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發覺不合格產品或質量可疑產品，不得運用。 (7)一次性運用無菌醫療用品，應存放于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面20cm,距墻壁5cm。 (8)運用后的一次性運用醫療用品按醫療廢物進行處置。 3、消毒藥械的管理 (1)購入時索要消毒產品生產企業衛生許可證、消毒產品衛生平安評價報告等

14、; (2)合法企業證明(包括營業執照副本、稅務登記證和組織機構代碼證); (3)醫療器械經營企業許可證; (4)生產企業給銷售企業的授權書; (5)經銷企業給銷售代表的授權書以及銷售代表的身份證復印件和聯系方; (6)建立進貨驗收和出入庫登記賬冊; 醫療機構醫院感染防控管理基本制度 1、仔細貫徹執行醫院感染管理方法、消毒技術規范、醫院感染診斷標準、消毒管理方法和中華人民共和國傳染病防治法等有關法律、法規。 2、建立健全業務副院長領導的醫院感染管理三級網絡組織，并充分發揮其作用，剛好解決醫院感染管理中存在的問題，配備感染管理專(兼)職人員，并仔細履行職責。 3、加強對醫院感染病例的監測，實行前瞻

15、性與回顧性調查相結合的綜合性調查方法，定期匯總、分析監測資料，全面駕馭醫院感染發病率、常見感染部位、危急因素、高危科室等狀況，從而有效地限制醫院感染的發生;當出現醫院感染流行趨勢時，應主動進行流行病學調查，實行切實有效的限制措施，遏制醫院感染的流行與爆發。 4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測。 5、加強消毒藥械和一次性醫療用品的運用管理，嚴禁一次性醫療用品重復運用。 6、切實加強抗菌藥物臨床應用管理。 7、抓住醫院感染管理的重要環節，加強對重點部門(如內窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產房等)的醫院感染管理監控。 8、加強對醫療廢物和污水處理的監督管理，使醫療廢

16、物處置規范化，污水排放符合要求。 9、定期對醫院醫務人員、后勤行政人員進行醫院感染學問及國家相關法律法規培訓。 10、將醫院感染管理質量納入醫院綜合目標分類管理體系中，制定醫院感染管理質量指標與考核細則。 醫院感染管理制度2 （一）工作人員 1、嚴格限制手術室人員數量，私人物品一概不得進入無菌區。面部、頸部、手部有感染者不得進入手術室。上呼吸道感染者，如必需進入手術室時，應戴雙層口罩。 2、凡進入手術室人員，必需更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩、頭發、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必需穿外出衣鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。 3、手術室一切物品概不外借，防止發生院內交叉感染。 4、手術室

17、人員必需嚴格執行無菌操作技術。 （二）清潔與消毒 1、手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，拖布及一切衛生用品要分開運用，并有明顯標記。 2、每周徹底清洗手術間一次。室內物品全部用含氯消毒溶液擦拭。 3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術間各種物品清潔，無塵，無血跡。 4、手術完畢剛好打掃手術間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。 5、每月對滅菌器進行生物監測一次，空氣、手、物體表面進行細菌培育一次，發覺問題剛好實行措施，再次復查。 6、無菌與有菌物品分開放置。無菌物品由專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物

18、品一經開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封日期剛好間。 7、手術間運用原則為先做無菌手術，后做污染手術，特別感染手術應在專用手術間進行。手術起先后，各手術臺的一切物品不得交叉運用。 8、手術臺上的各種物品必需一用一滅菌（壓力蒸汽或環氧乙烷），運用前必需經兩人核查滅菌日期或滅菌標記。 9、手術室平車內外不得交叉運用。 10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內，集中焚燒處理。 （三）特別感染手術終未消毒措施 特別感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便于合理支配手術。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；無行預消毒，后清洗、

19、滅菌，必要時行雙滅菌。 1、澳抗陽性手術處理 （1）手術間掛隔離標記，專用消毒物品及浸泡桶，門口備鞋套。 （2）嚴禁參觀手術。 （3）手術人員要穿手術鞋套（必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。 （4）術后處理 被服和布類敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋EI、標記，送洗衣房處理。 器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。 一次性物品及廢棄物品，放雙層黃色塑料袋內中，標記，焚燒處理。 手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭。 2、特別感染（綠膿桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌）和氣性壞疽等患者手術的處理 （1）同澳抗陽性手術處理 （2）手術

20、應在其他手術完畢后起先，手術前將非手術用物移至室外，術畢房間消毒密閉12小時后方可運用。 醫院感染管理制度3 (一)醫院感染概述 1. 醫院感染的概念 醫院感染，也稱為醫院內獲得性感染或醫療保健相關感染，是指住院病例在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染，但不包括入院前已起先或入院時已存在的感染。 2. 醫院感染的種類 醫院感染的分類方法有許多種。假如依據醫院感染發生的部位不同，可將醫院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關節、生殖道、中樞神經系統、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。 依據醫院感染發生部位的不同，可將

21、醫院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。 其中，呼吸道發生的醫院感染病例,占全部醫院感染病人的半數以上，表明呼吸道在醫院感染中具有高發的普遍特性,在醫療過程中要留意加強對這些部位愛護,做好預防和消毒工作,削減引起該部位感染的操作。 可實行的措施有：保持病室內空氣干凈簇新,提高機體防衛實力,愛護和隔離易感者;加強空氣和醫療器械的消毒滅菌處理,剛好隔離感染患者,隔離傳染病患者;削減病室內人員流淌。 尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫院的泌尿道感染與導尿有關，無菌操作不嚴格,導致導尿管污染或將尿道外口四周細菌植入膀胱;長期留置導尿管,留置時間越長,感染率越高。

22、因此,消毒和無菌操作應達到規范化、標準化。依據感染人群的不同可分為病人發生的感染和醫務人員感染等;依據引起醫院感染病原體來源的不同進行分類,將醫院感染分為外源性感染和內源性感染。 內源性的醫院感染又稱自身醫院感染,是指在醫院內由于各種緣由,病人遭遇其本身固有細菌侵襲而發生的感染。外源性的醫院感染也稱交叉感染,是指病人遭遇醫院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發生的感染。 3. 醫院感染的發生緣由 主要緣由包括：不合理運用抗生素和抗菌制劑;消毒、隔離和滅菌不嚴格;院內交叉感染;臨床診療方式的變更;人口老齡化;領導缺乏重視。 4. 醫院感染的推斷標準 下列狀況屬于醫院感染： 無明確潛藏期的感染，入

23、院48小時后發生的感染為醫院感染;有明確潛藏期的感染，自入院時起超過平均潛藏期后發生的感染為醫院感染; 本次感染干脆與上次住院有關; 在原有感染基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分別出新的病原體(解除污染和原來的混合感染)的感染; 新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染; 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染; 醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。 下列狀況不屬于醫院感染： 皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現; 由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現; 新生兒經胎盤獲得(誕生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

24、水痘等; 患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。 5. 醫院感染的特點 (1)醫院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份視察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫院感染的主要致病菌。 (2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：限制病原體耐藥性的播散主要包括3個環節：削減不合理的抗生素處方;加強環境衛生限制;監測耐藥菌株抗性的發展趨勢。 (3)污染環節多，限制難度大：醫院作為一個特別的環境，在從事醫療、預防、保健等工作過程中，會產生大量醫療廢水、廢氣和醫療廢棄物等污染物，

25、這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必定會危害人們的健康。 (4)易感人群集中，反抗力低，病死率高：調查發覺，隨著患者年齡的增大和住院天數的延長，醫院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染實力低下、住院天數延長及感染機會增加有關。 6. 醫院感染的危害性 延長住院期限，增加費用;加重病情，增加病死率;擴大傳播。醫院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;醫院中工作人員的感染問題比較嚴峻，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據相關統計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%50%。 (二)我國醫院感

26、染管理的現狀、發展及監測的常用指標 1. 我國醫院感染管理的現狀、發展 醫院感染管理就是根據醫院在醫療、診斷過程中不斷出現的感染等客觀規律，運用有關的理論和方法對醫院感染現象進行安排、組織和限制活動，以提高工作效率、削減感染發生。醫院感染管理是醫院質量管理的重要內容之一，也是醫療平安最重要的一環。 我國醫院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后，但是隨著醫學科學的快速發展和醫療技術的進步，醫院感染的探討發展速度也特別快，醫院感染管理學逐步形成，并形成其自身的特點，包括明確的醫院感染管理學概念、范疇、探討內容、基本理論和應用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要探討醫院感染發生、發展、

27、預防和限制的客觀規律。 我國制定了許多有關醫院感染限制和管理的規章性文件,如2001年制定的醫院感染診斷標準(試行)。 “十一五”期間先后頒布了數十部相關文件,如醫院感染管理方法衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染限制工作的通知醫院感染暴發報告及處置管理規范和醫院感染監測規范等。 標記著我國的醫院感染管理工作也已經逐步向規范化和標準化發展。對過去一些管理規定和監控方法做了較大的調整和完善。在醫院管理的諸多環節中，醫院感染管理干脆體現了醫院的醫療、護理質量，影響著醫院的生存和發展。 衛生部醫院工作制度與人員崗位職責中對醫院感染管理制度作了具體的規定： (1)醫院要仔細貫徹執行中華人民共和國傳染

28、病防治法中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫院感染管理方法的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與平安管理工作的重要組織部分; (2)定期探討在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進看法與措施，并有反饋記錄文件。 (3)醫院感染管理部門：住院床位總數在101 張以上的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫院感染突發事務應急管理程序與措施。 (4)醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫

29、院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。 (5)將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成狀況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。 (6)建立醫院感染限制的在職教化制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣揚與教化。 (7)醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。 (8)執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和

30、完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級運用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度運用抗菌藥物的行為剛好予以干預。 (9)應當根據醫療廢物管理條例醫療衛朝氣構醫療廢物管理方法的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。 醫院感染管理制度4 1、急診科應與曾通門診分開，自成體系，設單獨入口。 2、仔細貫徹執行醫院感染管理相關的法律法規、技術規范、標準和各項制度，制定并落實醫院感染管理的規章制度、規范和流程。 3、急診科主任為感染管理第一責任人，成立醫院感染管理責任制，各級各類人員明確在預防和限制醫院染管理工作中的責任并切實履行

31、職責。 4、成立感染管理小組，定期對本科室醫院感染管理質量進行檢查，每季度召開會議，進行醫感相關學問學習一次。 5、建立預檢分診制度，發覺傳染病人或疑似傳染病人，應指定隔離診室診治，已被污染的區城剛好消毒。 6、工作人員上班時著裝規范，嚴格執行手衛生，給病人檢查及操作前后應洗手或用速干手消毒液消毒 7、保持各診室內空氣流通，定時開窗通風；地面物表每日清潔消毒，被血液、體液污染后剛好消毒。 8、嚴格守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚干脆接觸的物品，應一人一用一消毒，干燥保存。 9、運用中的消毒液保持有效濃度，依據其性能定期監測并有記錄；定期對消毒滅菌效果進行監

32、測，符合要求。注射用小包裝皮膚消毒液運用時間不超過7天。 10、一次性運用醫療用品在消毒滅菌有效期內運用，不得重復運用，運用后應分類放置。 11、不同區域等運用的清潔工具（抹布、拖把等）標識明顯，實行顏色標記，定點放置，分別清洗消毒，不得交叉運用。 12、1）各種急診監護儀器的表面依據耐受狀況選擇合適消毒液，每日清潔消毒1次，遇污染后剛好清潔和消毒。 2）診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標等應每日清潔，必要時用50gL含氯消毒劑擦拭。 3）當地面受到患者血液、體液等明顯污染或其他可疑污染時，對于含少量血體液（10n1）等物質濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已干枯，可

33、運用500mgL含氯消毒液擦去，然后運用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。對于被血體液（10m1）等污染的物體表面，用含有效氯20 xx5000g/L消毒液的抹布覆蓋。 4）一般診療用品如血壓計、聽診器應保持清潔，每日運用后用75乙醇或500mgL有效氯溶液消毒，血壓計袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應馬上清潔消毒晾干備用。 13、醫療廢物的處置應遵循醫療廢物管理條例、醫療衛朝氣構醫療廢物管理方法和醫療廢物分類書目的有關規定，規范醫療廢物分類、收集、轉運等交接登記工作，實行雙簽名，交接登記保存三年以上。 醫院感染管理制度5 1、嚴格執行消毒隔離管理總則有關規定。 2、設器械

34、清洗消毒室、診療室、操作室。 3、保持診室空氣流通、環境整齊，每天工作結束后進行空氣消毒。 4、對每位病人操作前后必需洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。 5、器械消毒滅菌根據“去污染清洗消毒/滅菌”原則。 6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。 7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采納一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。 8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應運用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。 9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避

35、開運用化學滅菌劑。 10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培育一次。 11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。 12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復運用。 醫院感染管理制度6 1、嚴格執行消毒隔離管理總則的有關規定。 2、室內每天開窗通風換氣數次。 3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后馬上用1010mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。 4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。 5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L

36、含氯消毒劑擦拭1次。 6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室運用。 7、檢驗報告單電腦紙打印發出。 8、空氣用紫外線每日消毒一次。 9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1010mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。 10、珍貴儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平常保持清潔。 11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用20 xxmg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危急品專用箱內焚燒。 12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。 13、室內空氣、物表、手、醫療用品每

37、月監測一次。 14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必需一人一針一管一巾一帶;微量采血應做到一人一針一管一片。 醫院感染管理制度7 1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。 2、定點定時收集污物，避開在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。 3、仔細執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。 4、清潔物品專區專柜存放。 5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

38、 6、洗衣池(機)做到定期消毒，特殊是洗可能有傳染性的衣被后，就用90以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。 7、做到勤洗手，勤換工作服。 醫院感染管理制度8 1.醫院感染管理委員會負責全院運用的消毒、滅菌藥械的監督管理 2.醫院感染管理科(辦公室)根據國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并詳細負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和運用進行監督、檢查和指導。 3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械運用效果進行抽查，對存在的問題剛好匯報醫院感染管理委員會并提出改進 措施。 4.選購部門應依據臨床須要和醫院感染管理委員會的對審核看法進行選購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

39、 5.醫院必需建立消毒、滅菌藥械的選購和出入庫登記制度并由專人負責。 6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑運用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格根據無菌技術操作程序和所需濃度配制。 7.醫院運用消毒器械時也應建立運用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。 8.運用部門應嚴格根據消毒、滅菌藥械的運用范圍、方法、留意事項;駕馭消毒、滅菌藥械的運用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發覺問題剛好報告醫院感染管理科。 9.禁止醫院運用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 醫院感染管理制度9 一、在實施標準預防的基礎上，依據

40、門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑實行相應的消毒隔離措施。 二、嚴格預檢、分診制度，發覺傳病人或疑似傳染病患者到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒 三、接觸每一例患者前后應洗手或進行手消毒，全部診室必需設置流淌水、洗手液、速干手消毒液，干手紙巾，嚴格手套運用指征，禁止戴手套運用手消毒液。 四、各診室應定時通風，每日診療結束后進行空氣消毒，做好消毒記錄。 五、診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標等應每日清潔，必要時用50gL含氯消毒劑擦拭。 六、當地面受到患者血液、體液等明顯污染或其他可疑污染時，對于含少量血體液（10n1）等物質濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬

41、已干枯，可運用500mgL含氯消毒液擦去，然后運用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。對于被血體液（10m1） 等污染的物體表面，用含有效氯20 xx5000g/L消毒液的抹布覆蓋污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表面為中心，由外向內擦拭物體表面，作用30min。消毒過程有記錄。 七、一般診療用品如血壓計、聽診器應保持清潔，每日運用后用75乙醇或500mgL有效氯溶液消毒，血壓計袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應馬上清潔消毒晾干備用 八、全部急救器村必需在消毒有效期內運用，做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。消毒用含氯消毒液現配現用，每日監測，在規

42、定時間內運用。注射用小包裝皮膚消毒液運用時間不超過7天。九、診療過程中產生的醫療廢物置雙層黃色型料袋中，進行有效封口后由專人密閉運輸。嚴格做好醫療廢物的分類收集。密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。 醫院感染管理制度10 1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標記明確。 2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標記，并靠近手術室入口處。 3、手術器具及物品必需一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避開運用化學滅菌劑浸泡滅菌。 4、運用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。 5

43、、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續運用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必需每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。 6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采納感應式。采納消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。 7、手術人員入室必需更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴峻呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必需更換衣服、鞋。 8、醫務人員必需嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。 9、嚴格執行衛生，消毒制度，必需濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。 10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避開頻繁開門。 11、隔離病人手術通知單上應注明感染狀

44、況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。 12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，鋒利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運輸，無害化處理。 13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。 醫院感染管理制度11 1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，拖布及一切衛生用品要分開運用，并有明顯標記。 2、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。 3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。傳染病患者及感染性患者的手術應當在隔離手術間進行。 4、進入手術室人員須

45、換手術室專用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、頭發與口鼻不能外露，手術人員工作鞋一人一用一消毒、清洗。手術結束后，醫務人員脫下手術衣、手套等物品放入手術間指定位置，洗手后方可離開手術室。 5、手術器具及物品必需一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避開運用化學滅菌劑浸泡滅菌。手術室所用物品、器械、敷料在開包前應再次檢查有效期，符合無菌要求方能運用，術中均遵守無菌操作規程。各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間，棉花、棉簽、紗布、酒精、絡合碘盡可能運用小包裝。 6、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌由消毒供應室集中消毒供應。醫務人員必需嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。 7、麻醉用器具應定期清潔、消

46、毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。 8、嚴格執行手衛生制度，洗手刷應一用一滅菌。 9、無菌手術和有菌手術分別支配，以免交叉感染。若條件不具備時，應先做無菌手術，后做有菌手術。一類手術不得接在二類手術后進行。隔離病人手術通知單上應注明感染狀況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。 10、嚴格限制手術室內人員數量。手術時門窗關閉，盡量削減人員出入和在室內走動。 11、嚴格執行衛生、消毒制度，必需濕式清潔，每周固定衛生日。 12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒

47、。 13、手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，有專人收集并運輸到指定地點，并做好交接登記手續。 14、建立健全日常清潔、消毒制度，并定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。 醫院感染管理制度12 一、科室醫院感染管理小組由科室主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成。負責實行預防和限制醫院感染管理有關法律、法規，組織制定本科室醫院感染管理規章制度，工作流程；并負責組織實施、監督、指導、效果評價。 二、對本科室醫院感染及其相關危急因素進行監測、分析、針對問題提出限制措施。 三、對醫院感染病例及感染環節進行監測，實行有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發覺有醫院感染理性趨勢時，剛好

48、報告醫院感染管理科，并主動幫助調查。對醫院感染暴發時間進行報告和調查分析，提出限制措施并幫助、組織有關部門進行處理。 四、監督檢查本科室傳染病藥物運用狀況：至少每季度有一次科室抗感染藥物合理運用分析資料。 五、組織本科室傳染病的醫院感染限制工作。 六、對本科室醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生平安防護工作供應指導預防、限制醫院感染學問的培訓。 七、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生管理標準、醫療廢物管理。 八、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。 醫院感染管理制度13 醫院感染管理工作制度做好預防醫院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學管理制度。有關限制感

49、染的規章制度，上級的規定文件許多，在制定時必需留意不但要從現實條件和可能性動身，使規章制度切實可行，而且要視詳細狀況來制定規章制度，以利于執行和檢查。同時還要依據實際狀況的改變和科學技術的發展在執行過程中不斷修正和完善。 一、醫院感染管理制度 1、醫院要仔細貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及消毒管理方法的有關規定。 2、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，并仔細履行職責。 3、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。 4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。 5

50、、建立醫院感染限制的在職教化制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣揚教化。 6、醫院須建立特別區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔、消毒或無菌的監限制度和措施，定期檢查。 7、建立合理運用抗菌藥物的管理方法。 二、醫院感染限制制度 （一）醫院感染的預防 1、健全管理機構（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室管理小組）。 2、健全各級醫院感染管理人員職責。 3、完善醫院感染管理的各項規章制度。 4、壓力蒸汽滅菌必需進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并具體記錄。化學監測應對每個消毒包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽

51、滅菌柜每天滅菌前進行BD試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器運用前必需先進行生物監測，合格后才能運用；對擬采納的新包裝容器、擺放方式及特別滅菌工藝，也必需先進行生物監測，合格后才能運用。干烤箱進行工藝監測和生物監測，發覺質量問題剛好檢修并復查滅菌效果。 5、環氧乙烷氣體滅菌：必需每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。 6、消毒藥械、一次性無菌醫療用品的進貨、運用及用后處理必需嚴格遵守消毒管理方法和有關的規章制度。 7、運用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物監測和化學監測。 （1）生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必需l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監測一次，

52、不得檢出任何微生物。 （2）化學監測：應依據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒液每日進行監測（試紙）；滅菌劑，如戊二醛每周監測（試紙）。 8、手術室、產房、導管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應室的無菌區及治療室、換藥室等重點部門對其空氣、物體表面、醫護人員手每月做檢測。 9、醫院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫療物品及衛生用品的進貨證件、儲存、運用狀況及一次性無菌醫療物品用后的處理、消毒效果和環境等進行監督、檢查。 10、合理運用抗菌藥物，l臨床監測醫師、護士每月對本科用藥狀況進行監測，藥劑科、感染管理科有安排地進行調整、分析并提出建議。 11、感染管理科監測醫院

53、感染狀況并進行專題探討，提出改進措施。 12、醫護人員必需嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度，并做好自身防護。 （二）限制措施 1、各科監測醫護人員必需執行醫院感染監測、報告制度。 2、醫院發生感染流行或暴發，感染管理科應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門。 3、經調查證明出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。 4、臨床科室必需剛好查找緣由，幫助調查，對感染患者進行隔離并實行相應消毒措施，切斷感染途徑。 5、確診為傳染病的醫院感染病例，按中華人民共和國傳染病防治法有關規定進行管理和報告。 6、醫院感染管理科必需剛好進行流行病學調查處理，證明流行或暴發，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的緣由，制定、組織落實的限制措施及分析調查資料，寫出調查報告。 7、調查報告剛好報主管院長，以便進一步實行措施。 8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危急因素進行調查并實行相應措施。 三