1、中國醫科大學附屬第一醫院賈大林動脈粥樣硬化他汀管理的哲學思考與策略炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩定斑塊形成和破裂 不穩定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩定斑塊破裂斑塊并發癥 進展 持續的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心 LDL 進入動脈壁LDL氧化 單核細胞參與，引發炎癥 內皮功能降低 起始階段 動脈粥樣化形成內膜增厚正常動脈內皮功能不全動脈粥樣硬化性疾病的三個特點：全身系統性、漸近式發展、多因素影響Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl

2、J Med. 1999;340:115-126.“全身系統性、漸近式發展、多因素影響”特點與國人看待事物的哲學思維非常類似許卓云觀世變統攝全面動態變化有機關聯中國哲學式思考 關注全血管床而非僅局部病變的管理許卓云觀世變統攝全面動態轉換有機關聯不識廬山真面目，只緣身在此山中（蘇軾）會當凌絕頂，一覽眾山小（杜甫）長期的CHD二級預防他汀管理能夠有效抗AS、保護全身血管床PCI解決了 CTA檢測顯示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個斑塊Am J Cardiol 2010;105:930 935PCI解決不了 PCI可能加重血管內皮損傷，導致術后30天MACE風險甚至高達約10%Circ J 200

3、8;72:10541058PCI解決不了長期的冠心病二級預防短期內的圍手術期管理抗AS、有效保護全身血管床TNT研究：強化他汀治療在冠心病二級預防管理中獲益顯著主要終點事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇， 致死或非致死性卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點事件累積發生率時間(年)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgP50% 斑塊仍在進展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值 95% 可信區間的上限和下限LDL-C變化%Steven E. Nissen,et al.JAM

4、A. 2004;291:1071-1080思考：阿托伐他汀除降低LDL-C外，應該還有其它因素在改變動脈粥樣硬化進程中發揮重要作用立普妥80 mg/日在LDL-C降低前(24小時)即顯著改善內皮功能LAUFS U et al. Am J Cardiol 88:1306, 200132302826242220前臂血流量 (mL/100 mL/min)hsCRP(mg/L)膽固醇(mg/dL)1901701501301109070500.550.500.450.400.350.30使用阿托伐他汀的時間（天）0 1 2 3 4 *p0.05 vs. Day 0, #p0.05 vs. Day 1hs

5、CRP(mg/L)膽固醇(mg/dL)30282624220.90.80.70.60.50.40.3190170150130110907050Pre 1 2 3 4 80mg30d*#*前臂血流量 (mL/100 mL/min)停用阿托伐他汀的時間（天）循證指南實踐蘇格蘭流行病學家Cochrane “由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠。” 臨床中，如何將“哲學思考”轉化為“實踐策略”？主要他汀類藥物硬終點循證證據比較二級預防ACS二級預防CHD一級預防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVE IT

6、（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）安全性審視：中國說明書關于腎臟問題阿托伐他汀腎功能不全患者用藥劑量：“腎臟疾病既不會對本品的血漿濃度產生影響， 也不會對其降脂效果產生影響， 所以無需調整劑量。”瑞舒伐他汀腎功能不全：“與健康志愿者相比，

7、嚴重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）患者的血藥濃度增加3倍， N-去甲基代謝物濃度增加9倍。血液透析患者的瑞舒伐他汀穩態血藥濃度比健康志愿者高約50%”對腎臟的作用：“在高劑量特別是40mg治療的患者中，觀察到蛋白尿（試紙檢測）”因顯著增加蛋白尿以及其他不良反應，瑞舒伐他汀80mg未能被FDA批準上市阿托伐他汀“本品最大劑量為80 mg 每日一次”瑞舒伐他汀“亞洲人（包括中國人）受試者的血藥濃度-時間曲線（AUC）中位值和峰濃度（Cmax）約為西方高加索人受試者的2倍”“在決定有亞裔人血統的患者用藥劑量時應該考慮該因素”“本品每日最大劑量為20mg”瑞舒伐他汀40mg未被批準在中國應用

8、安全性審視：中國說明書人種差異立普妥積累了萬例以上80mg證據證實大劑量阿托伐他汀安全性良好諸多阿托伐他汀80mg大型臨床研究中，沒有發生與治療藥物相關的橫紋肌溶解，且肌酶/肝酶升高的發生率低，這些研究一致證實：阿托伐他汀80mg的安全性也值得信賴1. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. 2. JAMA. 2004;291:1071-1080 3.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. 4.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435動脈粥樣硬化他汀管