1、上海神經外科臨床醫學中心復旦大學上海醫學院華山醫院神經外科周良輔從循證醫學看我國腦外傷診治的發展第一頁，共六十二頁。無古無今 莊子(369-286BC)What is past is prologue(溫故知新)莎士比亞(1611)第二頁，共六十二頁。歷史背景遠古期（BC7000-3000）中國南美洲第三頁，共六十二頁。Hippocrates(460-370BC)華佗(2AD)第四頁，共六十二頁。1952年前普外科醫生、精神科醫生兼做腦脊髓手術沈克非：中山醫院外科主任做上海第一例腦膠質瘤、腦膜瘤、膿腫自制淀粉明膠海綿（史玉泉、陳化東、盛志勇、沈克非. 中華醫學1951）粟宗華關頌韜張同和沈克非

2、史玉泉第五頁，共六十二頁。1952中國神經外科誕生：天津、上海腦外傷學習班史玉泉朱楨卿趙以成第六頁，共六十二頁。19501970沈陽、北京等地相繼成立神經外科段國升涂通今王忠誠薛慶澄第七頁，共六十二頁。國內外環境（19501976）百年內戰、8年抗戰、建國初期閉關自守、連年政治運動、大躍進、3年自然災害、10年文革等天災人禍使全國百廢待興不僅不可能，全國經濟幾崩潰第八頁，共六十二頁。現代神經外科(1978前)蘇聯專家培訓抗美援朝第九頁，共六十二頁。現代神經外科蘇聯專家在滬演示手術：5死1活第十頁，共六十二頁。現代神經外科艱苦奮斗，白手起家趙以成的神檢工具史玉泉自制反射記錄儀第十一頁，共六十二頁

3、。現代神經外科(1978前)自制明膠海綿 (1955)自制ICP監測儀 (1976)第十二頁，共六十二頁。目前我國衛生統計數據醫院床位516萬張（2.1 /千人）醫生246.6萬人（1.82人/千人）護士224.4萬人（1.66人/千人）神外醫生 1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床醫生護士（衛生部，2011）萬(人,床)第十三頁，共六十二頁。腦外傷發生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180-250France17.3China50-100（107.1，OAI 2002

4、）第十四頁，共六十二頁。致傷譜Hu J etal Trauma 2008致傷地第十五頁，共六十二頁。腦外傷年齡、職業Hu J etal Trauma 2008X2217.77，P120（復TBI）HB 7-10（單TBI），10（復TBI）管壁水衡假設：血管內和組織間隙的靜水壓和膠體滲透壓決定水的轉移第二十二頁，共六十二頁。急性腦外傷監測方法選擇常見病損常用監測或檢查方法可加方法血腫/挫傷/SAH臨床檢查影像學ICP監測凝血病生物標志物pCT（評估缺血，血腫擴大）DAI臨床檢查影像學生物標志物DWI，DTIICP臨床檢查ICP監測無創ICP監測腦缺血缺氧臨床檢查PBtO2pCTPET/CT微滲

5、析腦腫脹臨床檢查影像學持續CBF監測第二十三頁，共六十二頁。NICUICP, 監測指證：GCS8，SBP150）PT/INR輕度異常不會出血（干擾因素：試劑、設備、技術），應同時查PT/INR和PPT。且與VII因子缺乏無關。它主要評估外源性凝血鏈的起始部。PT/INR伴PTT，反映VIII因子（促凝血危險因子），故應同時查PT/INR和PTT，在決定輸FFP前。TBI伴有凝血功能障礙處理原則Malevosyan K等 JNS 2011,114(1):3West K等 JNS 2011,114(1):9第二十七頁，共六十二頁。TBI伴有出血傾向及處理原則老年人和用抗凝藥人凝血因子異常 凝血因子

6、缺陷癥 常染色體隱性遺傳性出血，無自發出血，常與創傷和術后出血有關。 化驗：APTT延長，F VII因子，VIII INR1.5（常值），PTT50秒處理：重組VII因子，XI因子；FFP，抗纖溶劑縮短手術干預時間降低患者死亡率第二十八頁，共六十二頁。外科手術有章可循手術指征CT中線移位5mm和/或基底池受壓不管病人的 GCS如何，當硬膜外血腫30ml，或急性硬膜下血腫厚度10mm或腦實質損傷50mm3伴中線移位5mm都建議清除GCS8，當額葉或顳葉挫裂傷20mm3伴有基底池受壓或中線移位5mm急性硬 膜 下血腫厚度10mm，中線移位20mmHg大面積腦實質病變伴進行性神經系統惡化，頑固高顱壓

7、經內科治療無效或CT占位效應明確第二十九頁，共六十二頁。T型或大冠狀切口或改良翼點切口的擴大要緩慢的、控制的打開硬腦膜：降低顱內外壓力差，減少術中突發腦膨出硬膜懸吊“+”剪開硬腦膜減壓外科技術受到重視側臥更好！第三十頁，共六十二頁。大骨瓣減壓正在進行的兩個前瞻性研究提供關于去骨瓣減壓對TBI病人預后的重要信息歐洲：RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery in Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) 澳大利亞：DECRA (Decompressive Cr

8、aniectomy) 無效(ICP植物死亡不變)，有爭議爭議手術時機的問題手術中常規去骨瓣的問題 減壓范圍的大小的問題（15X15cm2）第三十一頁，共六十二頁。DECRA的評價DECRA：大骨瓣減壓顯著ICP 縮短ICU時間，不降死亡和不良預后重查DECRA資料，未見增加不良預后證據。未設手術ICP上限在各種降ICP措施失效時，大骨瓣減壓仍可用，仍有功能恢復可能。Sahuquillo J，2013第三十二頁，共六十二頁。大骨瓣減壓（系統復習）20研究479病人（1995.12010.12），大多為非RCTICP迅速下降，維持2448h，伴CPP820%病人ICP未降到目標，預后不良上述復習僅

9、比較ICP和CPP，無法判斷預后。鑒于原始文獻為非RCT，且異質大（高顱壓標準、選擇病人、測壓方法等）。須進一步研究證實Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012）第三十三頁，共六十二頁。防止減壓術后粘連回顧性研究62例，20072011包括外傷、中風、蛛血。單側56，余為雙側應用可吸收明膠海綿利于以后顱骨修補，可防腦與帽狀鍵膜、顳肌等粘連Oladunjoye AO，2013第三十四頁，共六十二頁。ICP監測必要嗎？重度腦外傷用ICP監測與僅用CT和臨床觀察無差別（生存、神經和認知功能）Chesnut R等（NEJM，2012）在癱瘓、用鎮靜劑者ICP監測仍有用Ropper A（主編評語

10、）無ICP監測時，可用CT和臨床觀察；有ICP監測時，加CT和臨床觀察更好。（華山）第三十五頁，共六十二頁。值班醫生第三十六頁，共六十二頁。神經外科醫生與交通傷美國國家衛生數據庫（04-06）交通傷，年均死亡（10萬）226，醫生274/10萬未調整分析，每10萬人口1名神外，可減少1.90死亡（P0.001），多變量調整分析，每10萬1名神外，可減少1.01死亡（P0.001），1名全科醫生，死亡減少僅0.03（P=0.007）Desai A等 2012第三十七頁，共六十二頁。出院費用Hu J etal Trauma 2008第三十八頁，共六十二頁。再教育神經外科專科醫生培養和檢查再教育第三

11、十九頁，共六十二頁。學術交流WHO神經科學培訓中心（上海、北京）國際交流Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital第四十頁，共六十二頁。指南可以改善TBI病人的預后指南只是框架，需結合每個病人具體情況和醫生醫院的情況進行個體化治療 Elf, Critical Care Medicine, 2004 Decreasing mortality, increasing favorable outcomes Palmer, J Trauma, 2001 Following AANS “Guidelines” led to improved outcomes

12、TBI指南第四十一頁，共六十二頁。主題Level I Level II Level III 血壓與氧合 - 高滲性治療- 預防性低溫 - 感染預防- 深靜脈血栓預防 - ICP監測指征- ICP監測技術ICP閾值- CPP閾值- 腦氧監測及其閾值- 麻醉劑，鎮痛劑和鎮靜劑- 營養 - 癲癇預防 - 過度通氣- 類固醇 -2007年顱腦損傷治療指南(2012日本腦外傷指南2006年第二版英譯)第四十二頁，共六十二頁。早期亞低溫N Engl J Med 2001, 344:556（亞低溫對急性TBI無效）Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亞低溫）JNS 2012,11

13、7:714（早期亞低溫對血腫開顱者有效）上兩研究比較亞低溫與非亞低溫TBI，均未見亞低溫有效。事后對二研究亞組分析，發現血腫開顱在1.5h內達35并維持48h者比1.5h內未達35者不良預后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009）Post hoc分析！Clifton GL等第四十三頁，共六十二頁。止血藥應用系統復習：RCT 2010-6 以前氨甲環酸：2篇，20451人抑酶肽：2篇，107人結果：TXA減少死亡風險10%（RR，0.9,95%CI 0.850.97，P=0.0035），早期（3h）比后期給藥更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因資料不全未分析Roberts I，

14、2012第四十四頁，共六十二頁。醫改低水平廣覆蓋第四十五頁，共六十二頁。結論和展望腦外傷診治已取得較大進步：急救網絡；專科醫生培養和再教育；團隊第四十六頁，共六十二頁。臨床流行病學調查地區，全國；醫院，人口；數據庫結論和展望第四十七頁，共六十二頁。差別存在，待縮小：地域，城鄉經費投入：有效應用？結論和展望第四十八頁，共六十二頁。外傷指南:重要性，個體化處理，國產法律法規：院前搶救，院間分工合作治療與康復結論和展望第四十九頁，共六十二頁。轉化醫學：從基礎 臨床結論和展望Saatman Ketal J Neurotrauma 2008第五十頁，共六十二頁。結論和展望轉化醫學：從基礎醫學臨床醫學，從經驗 循證第五十一頁，共六十二頁。低質量臨床試驗的危害性浪費資源：全年醫學研究1000億英鎊，85%浪費*。中國：7000億/2010誤導醫療行為誤導轉化醫學誤導醫療衛生決策威脅公共健康：生命安全* Chalmers I 等 2010 人民日報第五十二頁，共六十二頁。我國顱腦外傷研究現狀絕大多數是回顧性、病例報告（對照或無對照）隨機對照研究：不合格，不規范，得出錯誤結論（激素）第五十三頁，共六十二頁。結論和展望中國增長第一第五十四頁，共六十二頁。結論和展望在金磚4國排名第一在亞洲排名第五十五頁，共六十二頁。神經外科論文數2840/年（96）4793/年（09）前5名(Hauptman JS