1、關于急危重癥護理學課件第一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月學習目標1、掌握ICU的概念；監護指標的正常值以及臨床意義。2、熟悉ICU的收治對象與治療；熟悉血流動力學監測的方法；ICU監護內容及監護分級。 3、了解ICU的設置；ICU的管理 ；ICU感染控制。 第二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ICU概述 1970年，美國危重病醫學學會(Society of critical care medicine)。加強醫療單位(intensive care unit, ICU)是危重病醫學的臨床基地，是醫院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華

2、外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強醫療研討會。 第三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月一、ICU發展史ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過 氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關醫生認識到加強監護和治療的重要性。 鐵肺重癥監護病房的最早嘗試第四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ICU發展史50年代初，英國建立呼吸重癥監護治療病房(RICU)。 美國1961年麻省總醫院RICU一年就治療400例病人。 50年代，體外循環下心內直視手術的成功為現

3、代ICU的建立提供了客觀需要。第五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月第一節 ICU的設置與管理一、ICU的設置二、ICU管理三、ICU感染控制第六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 一、ICU的設置 （一）ICU的模式 1. 綜合性ICU (general ICU)、 2 . 專科ICU ： CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系統疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重癥監護治療病房 CSICU 心臟外科重癥監護治療病房 NSICU 神經外科重癥監護治

4、療病房 UICU 危重腎病重癥監護治療病房 IICU 嬰幼兒重癥監護治療病房 3 .部分綜合性ICU ECU 急診ICU (emergency care unit) PICU 兒科ICU (pediatric ICU) SICU 外科ICU (surgical ICU) 第七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月（二）ICU規模床位設置500張床以下的綜合性醫院應設綜合性ICUICU床位占總床位的1%-2%，發達國家達5-10%一個ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可

5、以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度241.5，相對濕度50-60。第八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月中心ICU病房 第九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ICU人員結構及護士要求ICU主任ICU主治醫師1-2名ICU住院醫師2-4名ICU醫生與病人之比為1-2:1。 ICU護士長1-2名ICU護士與床位為3-4:1，ICU護士與病人為2-3:l。 ICU護士要求:具有多學科醫療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監護儀的使用、管理、監測參數及圖像分析。第十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ICU護士的能力有效地獲取知識的能力敏銳精細的觀察力(運用儀器設

6、備、視、觸、聽、嗅)突出應變能力非語言交流能力情緒的調節與自控能力ICU護士應以良好的服務態度，嚴謹的工作作風，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。第十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ICU設備監測設備: 多功能生命體征監測儀、呼吸功能監測儀、心臟血流動力學監測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。X線機，超聲設備。 監護儀器按系統或器官功能參數分門排列，左列顯示功能參數，右列為治療參數。治療設備: 呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝 。 第十二張，PPT共五十九頁，創作于

7、2022年6月監護儀心功能監測系統第十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心電圖機第十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月便攜式血氣電解質腎功檢驗儀第十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月呼吸機第十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月除顫器第十七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月自體2000型血液回收系統新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”第十八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月制氧機血氧飽和儀第十九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月二、ICU管理（一）ICU的基本功能有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續生命體征監測和有創血

8、流動力監測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養支持的能力能熟練地掌握各種監測技術及操作技術轉送病人有生命支持的能力第二十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月（二）ICU收治對象創傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續支持嚴重的多發性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩定型心絞痛術后重癥患者或高齡術后意外高危者嚴重水電解質酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監測第二十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月（三）ICU的管

9、理及守則監測參數定時觀察、記錄、儲存、提取、分析、綜合和判斷 報警信號就是呼救，必須立即檢查 用機械通氣時，護士絕不能離開現場應用血管擴張劑或增強心肌收縮力藥物時，要密觀滴速并及時調整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語必須清晰、確切，負責人應每日查房2-3次第二十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月三、ICU感染控制控制內源性感染1.避免擾亂和破壞正常防御機制。2.合理使用抗菌藥。3.治療潛伏病灶。4.對感染危險大者，保護性隔離和選擇性去污。控制外源性感染1.布局設計合理。2.加強病人管理。3.強化消毒隔離措施。4.嚴格人員管理：禁止和限制進入。5.加強感染監測。空

10、氣200cfu/m3, 物體表面5cfu/m2第二十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月第二節 危重病人監護一、ICU收容與治療二、監護內容及監護分級第二十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 一、ICU的收容與治療收治程序 病人所在科申請ICU醫師會診轉入常規下病危通知。治療原則 解決威脅病人生命的主要問題，全身器官功能的監測與支持。第二十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月二、監護內容及分級一級監測 指兩個以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內容：常規（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監；其他臟器功能監測。二級監測 指一個臟器功能障礙者

11、。內容：常規監測；受損臟器功能監測。三級監測 指生命體征平穩，已脫離危險者。內容：常規監測。第二十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月第三節 監測技術一、血流動力學監測二、心電圖監測三、呼吸功能監測四、體溫監測五、腦功能監測六、腎功能監測七、動脈血氣分析和酸堿監測第二十七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月一、血流動力學監測方法：無創：心率 無創動脈壓監測有創：中心靜脈壓 漂浮導管的應用 第二十八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月一、心率(heart rate, HR)正常值60-100次/分心率監測臨床意義1.判斷心輸出量(CO)CO每搏輸出量(SV)HR(50HR16

12、0)2.求算休克指數HR/SBp正常0.5，指數為1表示失血20-30%，指數大于1表示失血30-50%3.估計心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常12000，大于12000表示心肌耗氧增加第二十九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月二、動脈壓(arterial blood presssure,Bp)影響血壓的因素心排血量循環血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度第三十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月血壓測量方法無創性血壓監測無無創創測壓(NIBP)有創血壓監測動脈穿刺插管直接測壓法優點：連續監

13、測體外轉流，脈搏消失，仍能監測抽取動脈血氣標本第三十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月血壓監測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環阻力有關，是反映臟器組織灌注的良好指標之一。正常值：60-100mmHg.第三十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月三、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)指胸腔內上、下腔靜脈的壓力 正常值：5-12cmH2O臨床意義：CVP2-5cmH2O cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP15-20 cmH2OO為輸入液體過多或右心功能不

14、良。主要反映右心室前負荷和血容量持續監測較單次監測更具有指導意義結合其他血流動力學參數綜合分析，具有很高的價值適應癥各類大中手術，尤心胸顱腦手術；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養。第三十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月第三十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月CVP注意事項注意事項判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點置于第4肋間右心房水平。確保管道內無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素病理、神經、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。并發癥 感染、出血和血腫、其它血

15、氣胸、血氣栓等。第三十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月第三十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月（四）肺動脈壓(PAP)監測方法-漂浮導管第三十七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月基本原理第三十八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月并發癥心律失常 常見氣囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞導管扭曲、打結等肺出血和肺動脈破裂感染第三十九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月肺動脈壓監測臨床意義1、估計左右心功能2、指導治療為擴容、藥物選擇提供依據，并可判斷療效和預后3、選擇最佳的PEEP4、通過壓力波形分析，幫助確定漂浮導管位置第四十張，PPT共五十九頁，創作于202

16、2年6月監測數據COCVPPAWPPAP第四十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月（五）心排出量（cardiac output,CO)心排出量：是指一側心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡稱心輸出量意義：反映心泵功能的重要指標方法：熱稀釋法第四十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月二、心電圖監測 ECGECG臨床意義及時發現和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監測電解質改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導聯）第四十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ECG監測的方法心電監護系統動態心電監測(Holter)遙測心電監護系統心電導聯連接及其選擇第四

17、十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月三、呼吸功能的監測床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節律是否規整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。第四十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月（一）呼吸運動的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=潮氣量(VT)死腔量(VD)RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸第四十六張，PPT共五十九頁

18、，創作于2022年6月（二）呼吸功能測定1、肺容量測定潮氣量(tidal volume, VT)肺活量(vital capacity, VC)肺泡通氣量（alveolar ventilation, VA）功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)第四十七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月潮氣量(tidal volume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400-500ml(5-7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監測儀測定。VT:中樞神經疾病或酸血癥致過度通氣。VT:間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。第四十八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6

19、月肺活量(vital capacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監測儀或肺活量計測定。正常值30-70ml/kg。15ml/kg 為氣管插管或呼吸機指征。15ml/kg為撤掉呼吸機指標。第四十九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月肺泡通氣量(VA) 通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)是平靜呼氣后肺內所殘留的氣量。 FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。第五十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月2、通氣功能測定每分通氣量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximal ventilation volume,MVV)單位時間內病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成