1、分期護理及功能鍛煉對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的功能影響王瓊（甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 甘肅蘭州 730020）摘 要：目的 探討功能訓(xùn)練對防止關(guān)節(jié)功能下降，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，促進功能恢復(fù)的作用。 方法 隨機將60例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者分為訓(xùn)練組及對照組各30例，2組均給予正規(guī)藥物治療，訓(xùn)練組患者進行功能訓(xùn)練。分別于治療前和治療24周時對下列指標(biāo)進行評估：晨僵時間、休息痛、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、雙手平均握力、日常生活能力等，并查血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等實驗室指標(biāo)。 結(jié)果 治療前2組病例各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后訓(xùn)練組晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)

2、、休息痛、日常生活能力、握力均較對照組顯著好轉(zhuǎn)（P0.05），但ESR、CRP、RF比較2組差異無顯著性。治療總有效率訓(xùn)練組顯著優(yōu)于對照組（P0.05）。 結(jié)論 功能訓(xùn)練對防止關(guān)節(jié)功能下降，預(yù)防畸形，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到很大的作用，在護理中要根據(jù)患者不同的分期及病情給予針對性的功能訓(xùn)練。關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；功能訓(xùn)練；分期護理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種多見中青年女性的自身免疫疾病，在我國其患病率為0.32%0.36%1。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。除藥物治療外，加強關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練不但能減輕癥狀，而且能明顯改善

3、關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量。1 資料與方法1 一般資料 2003年7月至2010年6月，我院專科病房與門診選擇符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARC）1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)2的RA患者60例，男18例，女42例，年齡9-71歲，平均年齡（40.2120.62）歲，病程9個月12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚，語言表達(dá)自如，能夠讀寫并知情同意。按美國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)進行分級，級：能照常進行日常生活和各項工作；級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限；級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限；級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。本組病例級7例，級36例，級15例，級2例。將6

4、0例患者隨機分為功能訓(xùn)練組和對照組各30例。訓(xùn)練組中男10例，女20例，平均年齡（39.712.2）歲，平均病程（51.136.8）個月；對照組男8例，女22例，平均年齡（37.811.7）歲，平均病程（57.837.6）個月。2組患者在年齡、性別構(gòu)成及病程方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。2 方法2.1 病例分組選擇2010年住院的60例病人，均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為2組各30例。對照組男8例，女22例，年齡（37.811.7）歲。實驗組男10例，女20例，年齡（39.712.2）歲，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比

5、性。2.2觀察指標(biāo)全部病例均給予正規(guī)抗風(fēng)濕病藥物治療。對照組單純藥物治療，按風(fēng)濕科常規(guī)護理，不接受系統(tǒng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練指導(dǎo)。分別于全部病例治療前及治療24周時對下列指標(biāo)進行評估：晨僵時間、休息痛、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、雙手平均握力、日常生活能力，并查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等實驗室指標(biāo)。2.3療效評定各項指標(biāo)的改善百分?jǐn)?shù)=（治療前值-治療后值）/治療前值100%。將各項百分?jǐn)?shù)相加后均值取得每例患者的總改善百分?jǐn)?shù)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效。臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)改善75%以上。（2）有效。臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)心頭51%75%。（

6、3）改善。臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)改善30%50%。（4）無效。臨床證狀、體征及實驗室指標(biāo)改善不到30%。總有效率=（顯效+有效+改善）/總病例數(shù)100%。2.4護理干預(yù)對照組按內(nèi)科護理常規(guī)，囑病人按時服藥進行心理護理，囑病人加強關(guān)節(jié)活動。實驗組從心理干預(yù)、藥物指導(dǎo)、活動指導(dǎo)3個方面實施減輕疼痛的護理干預(yù)措施，對照組采用常規(guī)護理方法，在入院時及入院15天采用癥狀自評量表（SCL-90）進行心理測驗，應(yīng)用11點疼痛數(shù)字等級量表（PI-NRS）評估疼痛程度。功能訓(xùn)練組在藥物治療基礎(chǔ)上由專職護士根據(jù)患者病情制訂訓(xùn)練計劃，給予分期護理。把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的功能護理重點放在前3級，給患者詳細(xì)講解RA基本知

7、識，建立長期有效的教育機制，進行反復(fù)教育、反復(fù)宣傳，反復(fù)講解，并針對急性期、亞急性期、慢性期采取不同的護理方案，強調(diào)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練對疾病康復(fù)的重要性。(1)心理干預(yù)根據(jù)馬斯洛（Maslow）需要層次論設(shè)計心理干預(yù)計劃。疼痛使運動受限，日常活動困難、需要依賴別人、社會活動的沖突、家庭關(guān)系的困擾，工作的難以勝任及治療帶來的不適等一切導(dǎo)致的綜合刺激。專業(yè)護士主動關(guān)心病人，進行疼痛知識教育，使病人熟悉環(huán)境，了解有關(guān)疾病的相關(guān)知識，學(xué)習(xí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起疼痛的原因、程度。指導(dǎo)病人家屬鼓勵、關(guān)心、體貼病人，耐心照顧病人，指導(dǎo)病人消除悲觀、焦慮、抑郁等不良情緒反映，以最佳的狀態(tài)接受并配合治療。使病人精神上獲得

8、支持，改變不良的心理因素，增強戰(zhàn)勝疾病的信心與毅力，以利于癥狀緩解。(2) 藥物指導(dǎo)護士密切觀察病情，準(zhǔn)確評估病人的疼痛性質(zhì)，持續(xù)時間及程度，及時按醫(yī)囑給藥。實驗組病人人手一份溫馨服藥卡指南，上面詳細(xì)標(biāo)示了該病服用藥物所屬名稱、作用及副反應(yīng)，用藥注意事項，并用不同的顏色標(biāo)示藥物所屬種類、飯前、飯中、飯后、睡前用藥。小劑量糖皮質(zhì)激素可迅速鎮(zhèn)痛，囑病人晨起、早飯后、午飯后準(zhǔn)時服藥，以減少對垂體腎上腺素的反饋抑制，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。非甾體抗炎藥起效快，服藥后正確評估病人的疼痛情況，及時給藥，可迅速緩解病人的癥狀，但是該類藥物胃腸道反應(yīng)較大，囑病人飯后馬上服藥，并配合服用胃黏膜保護劑，以減少病人

9、的胃部不適感，使藥物的作用達(dá)到最佳效果。(3) 活動指導(dǎo)專業(yè)護士針對病人的具體情況制定護理計劃，急性期和慢性活動期對關(guān)節(jié)功能位，制動休息，每日輕柔按摩肌肉，防止肌肉關(guān)節(jié)攣縮，促進血液循環(huán)，每次20min,每日2次，穩(wěn)定期活動各關(guān)節(jié)，行關(guān)節(jié)的伸展和屈回活動，向病人說明功能鍛煉的重要性，取得病人的配合。每日30min,每日3次。督促并檢查以確保計劃的實施。每日活動時專業(yè)護士陪同指導(dǎo)，并認(rèn)真觀察記錄活動后疼痛持續(xù)2h以上，下次活動時應(yīng)減少活動量。2.5統(tǒng)計學(xué)方法計量資料采用（s） 表示，用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，治療前后比較采用配對t檢驗組間比較采用成組t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用x

10、2檢驗。P0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。3 結(jié)果治療前2組晨僵時間、關(guān)節(jié)炎壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、休息痛、日常生活能力、握力、ESR、CRP、RF等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。訓(xùn)練組治療后，主要觀察指標(biāo)較治療前均有顯著改善（P0.05）（表1）。2組治療后比較，訓(xùn)練組晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、休息痛、日常生活能力、握力均較對照組顯著改善（P0.05），但ESCRP、RF無明顯好轉(zhuǎn)（表2）。2組治療總有效率比較經(jīng)卡方檢驗，訓(xùn)練組顯著高于對照組（P0.05）（表3）。表1 訓(xùn)練組治療前后主要臨床觀察指標(biāo)和實驗室檢查指標(biāo)改善情況（s）項 目 治療前治療后 t值 P晨僵時間（min

11、） 115.470.915.412.5 5.69 0.05關(guān)節(jié)壓痛指數(shù) 17.510.43.22.8 4.39 0.05關(guān)節(jié)腫脹指數(shù) 13.19.53.43.3 6.38 0.05休息痛 6.21.61.41.2 3.27 0.05日常生活能力 1.50.40.30.2 3.68 0.05握力（kPa） 11.385.424.610.4 6.33 0.05ESR（mm/h） 51.422.720.318.2 7.96 0.05CRP（mg/L） 53.422.223.316.6 7.53 0.05RF（IU/ml） 96.436.443.322.5 8.82 0.05表2訓(xùn)練組與對照組治療后主

12、要臨床觀察指標(biāo)和實驗室檢查改善情況（s）項 目 治療前治療后 t值 P 晨僵時間（min） 15.512.435.520.4 5.77 0.05 關(guān)節(jié)壓痛指數(shù) 3.42.48.57.3 3.79 0.05關(guān)節(jié)腫脹指數(shù) 3.13.47.57.3 4.55 0.05休息痛 1.61.22.50.7 3.64 0.05日常生活能力 0.40.20.60.1 6.83 0.05握力（kPa） 24.510.718.512.2 5.54 0.05ESR（mm/h） 20.218.426.511.3 1.43 0.05CRP（mg/L） 23.816.6 23.415.5 1.56 0.05RF（IU/m

13、l） 43.722.342.221.5 1.11 0.05表3 訓(xùn)練組與對照組療效比較 例（s）組 別 顯 效 有 效 改 善 無 效 總有效率 訓(xùn)練組 5（16.7） 10（33.3）13（43.3） 2（6.7） 28（93.3）對照組 2（6.7） 9（30.0）14（46.7） 5（16.6） 25（83.4）注：*與對照組相比，x2值=4.30,P0.054 討論4.1 效果評價分析關(guān)節(jié)功能鍛煉能有效減輕疼痛。RA早期關(guān)節(jié)疼痛可能由于肌肉痙攣，局部缺血、細(xì)胞代謝和破環(huán)產(chǎn)物的積聚導(dǎo)致病變活動期與關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高有關(guān)，正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓0.67KPa0.400kPa，而RA病人膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓顯著升高

14、，為0.533kPa4.800kPa，由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛。關(guān)節(jié)功能鍛煉可以促進局部循環(huán)，防止致痛物質(zhì)堆積，促進炎癥消散，肌肉收縮運動所產(chǎn)生的生物電有助于鈣離子沉淀，從而減輕疼痛。實驗組病人通過系統(tǒng)的關(guān)節(jié)鍛煉，PI-NRS評分降低明顯，有臨床意義。采取積極措施保護關(guān)節(jié)還可以減少病人焦躁、疲勞和疼痛等負(fù)面情緒和癥狀，實驗組病人活動時有護士陪他指導(dǎo)，一是起到了督促作用，使得關(guān)節(jié)鍛煉堅持下去；二是可以分散病人的注意力，減少對疼痛的關(guān)注，提高對疼痛的耐受。4.2 急性功能訓(xùn)練此期護理原則是關(guān)節(jié)制動，使關(guān)節(jié)休息，避免負(fù)重和過度活動，并注意休息時的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，必要時炎癥關(guān)節(jié)可

15、短期夾板固定23周。制動期間肌肉應(yīng)做等長收縮，去除夾板進行和被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練12次/d，枕頭不宜過高，床墊不宜過軟，膝下不宜墊枕頭，以免臀部下沉，引起雙髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。為避免雙足下垂，臥床時在足部放置支架，并將被服架空，仰臥、側(cè)臥交替，仰臥是前臂保持旋后位髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)盡量保持伸展位，由于側(cè)臥可以避免頸椎過度前屈，不適當(dāng)?shù)捏w位和不良姿勢常常引起肢體攣縮并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者要注意保持良好的姿勢。4.3 亞急性期功能訓(xùn)練此期護理原則運動關(guān)節(jié)，目的是維持關(guān)節(jié)活動度。主要包括關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，增強肌力的訓(xùn)練，保持伸屈肌力的平衡，在適當(dāng)臥床休息的同時，應(yīng)結(jié)合全面而主動的運動鍛煉，維持和改進關(guān)節(jié)、肌肉

16、的功能。包括：（1）做關(guān)節(jié)體操：每次關(guān)節(jié)活動應(yīng)盡量達(dá)到最大限度，運動量要適宜，以不影響全身癥狀的改善為標(biāo)準(zhǔn)，1次/d，逐步過渡到達(dá)2次/d，12h/次。（2）局部按摩：關(guān)節(jié)及周圍軟組織應(yīng)采用一定手法進行按摩，按摩時可將一手平放于受累關(guān)節(jié)處輕輕按摩，然后逐漸增加力量，待局部肌肉松弛后，用手慢慢輕拉肢體，使之伸屈至正常位置，每個關(guān)節(jié)按摩10min左右，也可晨起或入睡前將手、足浸泡于溫水中進行活動及按摩。4.4 慢性期的功能訓(xùn)練此期護理原則是預(yù)防和糾正畸形，在不使患者感到疲勞的前提下，多進行運動鍛煉，恢復(fù)體力。休息時要讓關(guān)節(jié)保持良好的姿勢，避免跪坐、盤腿坐。從位高矮要適宜，使倆腳能平置于地面，坐時盡量緊靠椅背，行走時上肢肌肉要放松。工作時采用省力姿勢并采用省力動作，經(jīng)常更換姿勢或動作，以免關(guān)節(jié)勞損。工作與休息合理安排，用力應(yīng)以不引起關(guān)節(jié)明顯疼痛為度，以強助弱，多讓大關(guān)節(jié)、強關(guān)節(jié)為小關(guān)節(jié)、弱關(guān)節(jié)代勞，以健全的關(guān)節(jié)輔助器具協(xié)助完成日常生活活動，彌補關(guān)節(jié)功能缺陷