1、病歷書寫標準與 醫療核心制度 醫療質量萬里行活動醫療質量萬里行活動導言2021年“醫療質量萬里行活動：進一步突出醫療質量、醫療平安和醫療效勞的重點問題和薄弱環節，著重催促醫療質量核心制度落實，表達持續改進，逐步建立醫療質量持續改進長效機制。如何表達醫療質量核心制度的落實診療行為醫療文書醫患溝通當前的醫療環境引發醫療質量平安事件的原因是多方面的，既有醫療水平問題，也有醫療效勞問題，更多的是醫療平安管理和責任心問題。缺乏醫療質量平安意識，無視醫療質量平安管理；核心制度執行不力，工作標準沒有落實；管理水平仍然不高，行政部門監管不力；醫療效勞有待改進，醫患溝通還需加強；醫院感染控制薄弱，重點科室重點環

2、節管理不夠；對事件反響不敏感，應對不及時，調查處置不力。 醫療質量醫療平安核心制度首診醫師負責制三級醫師查房制會診制度交接班制度危重病例搶救制度疑難病例討論制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度分級護理制度病歷書寫根本標準與管理制度手術分級管理制度臨床用血審核制度醫療技術管理與新技術準入制度醫患溝通制度深刻的教訓湖北通城縣中醫院醫生在對一名右股骨骨折病人手術時，竟將本該植入右腿的鋼板植到左腿。仙桃市第一人醫院在為病人進行腹股溝疝手術時，未在有疝的左側手術，卻在右側做了手術。病歷書寫的意義真實反映患者病情反映醫療質量、學術水平和管理水平判定法律責任的重要依據醫療保險付費的憑據醫院等級評審的根底

3、資料病歷書寫應適應新形勢醫療事故處理條例執業醫師法關于民事訴訟證據的假設干規定 舉證倒置侵權責任法落實核心制度患者對病歷資料的知情中國大陸 復印病歷中的客觀資料中國臺灣 復印病歷中的客觀資料法國 復印美國 查閱、復印荷蘭 查閱、復印瑞典 查閱、復印意大利 查閱、復印比利時 查閱、復印醫療質量平安核心制度首診負責制三級醫師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級制度術前討論制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書根本標準與管理制度交接班制度臨床用血審核制度醫患溝通制度新技術準入制度病人知情同意書管理制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度18項核心制度與醫療活動病歷書寫

4、相關規定醫療核心制度在診療活動中的落實醫療核心制度在病歷中的表達中華醫學會病案學會住院病歷評分標準病歷書寫本卷須知用中文書寫，使用標準用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內容真實完整，重點突出病歷書寫本卷須知用藍黑墨水書寫出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎？多處修改的病歷的證據作用如何？病歷書寫本卷須知醫囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內容病歷書寫本卷須知實習生書寫的各項記錄，須經上級醫師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期假設修改內容較多，應將該記錄重抄上級

5、醫師應用紅筆審改實習生書寫的病歷實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名術語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩COPD，SLE待上級醫師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療方案：完善各項檢查首診負責制度首先接診病人的科室為首診責任科室,第一位接診醫師為首診醫師及首診責任人。首診負責是指對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、上報、轉科和轉院等工作負責到底。 首診負責制度首診醫師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷已明確的病員應積極治療或收入相應?？谱≡褐委煛υ\斷尚未明確的病人應邊對癥治療,及時請上級

6、醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。診斷明確須住院治療的急、危、重病人,應及時收人相應?？谱≡骸Ｈ缫虮驹簵l件所限,確需轉院者,按轉院制度執行。搶救危重病人時,首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何拖延和拒絕搶救。首診醫師應及時書寫相關醫療文書,因搶救病人未及時記錄時,應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。首診負責制度重危病人如非本科室范疇,首診醫師應首先對病人進行搶救,并立即通知有關科室值班醫師。需要會診及轉診的,首診醫師應寫好病歷、檢查并給予相應處理后再轉到有關科室會診及治療。在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施前方

7、可離開。如提前離開,在此期間發生的問題,由首診醫師負責。對需要緊急搶救的病人,須先搶救,后補辦相關手續。不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。凡確診或疑診法定傳染病應填寫傳報卡。遇突發公共衛生事件,立即L報院領導或醫務處。掛號室力求鑒診根本正確,接診急診病人的護土應作好預診、分診,藥劑、放射、檢驗等科室對注明有“特急或“急標志的處方、檢查單等應及時處理,不得延誤搶救時機。無夜間、急診值班的科室(如高壓氧、超聲中心等科室),應安排 值班,重危病人急需該科室診治時應隨呼隨到。病歷書寫根本標準2021年3月1日起實施。病歷首頁的書寫實際住院天數可依據體溫單病程天數1計算住院缺乏24小時者，計為1天

8、入院時情況 危：病人生命體征不平穩，須立即搶救 重：急性發病、慢性病急性發作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab診斷符合情況搶救病歷首頁的書寫治愈的判定衛生部?疾病療效評定標準?中，有九種不能評定為治愈的疾?。悍涡牟　⒐谛牟　L心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經手術根治且無明顯轉移灶發現良性腫瘤能判定為治愈的條件

9、：病灶手術切除病歷首頁的書寫手術、操作名稱：指手術和非手術操作診斷性和治療性名稱手術、操作編碼：ICD-10-CM-3病歷首頁的書寫手術切口分類類 無菌切口 充分無菌準備下，手術部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術切口，如顱腦、視覺器、四肢等類 可能沾染的切口手術中必須切開或離斷與體表相聯通并有沾染可能的空腔臟器之手術切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口病歷首頁的書寫類 沾染的切口臨近感染區域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等病歷首頁的書寫愈合等級甲級 愈合優良，即沒有不良反響的初期 愈合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點如血 腫、積液、

10、皮膚壞死、切口破裂 等，但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流病歷首頁的書寫闌尾切除術膽囊切除術腦膿腫去除術清宮術疝修補術扁桃體摘除術腦膜瘤切除術舌癌根治術清創縫合術骨折切開復位術肺葉切除術包皮環切術 剖宮產術輸卵管切除術病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的4項檢查特殊檢查工程指病人在本次住院期間進 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過￥100元的檢查工程病歷首頁的書寫住院病案中三級醫師負責制的表達 正/副主任醫師 主治醫師 住院醫師/進修醫師/研究生實習醫師已取得執業醫師執照的進修醫師以及研究生實習醫師，假設未將執業地點轉至本院，其書寫的各種記錄應有帶習老

11、師簽名“科主任欄簽字者的條件 科主任；科主任指定的負責人三級醫師查房制度患者入院一周內必須完成三級醫師查房。一、經治醫師查房一查房目的：觀察一般狀態，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反響，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向夜班醫師交待清楚。二每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。三對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發現和掌握病情變化，及時采取有效的診療措施。 四節假日、雙休日經治醫師必須做巡視性查房五夜間值班，經治醫師對病區所有患者巡視，掌握危重患者病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上

12、級醫師會診。六將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。三級醫師查房制度二、主治醫師查房一查房目的：與患者及家屬進行有效溝通，系統了解患者的病情變化；檢查醫囑執行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫師病史采集的錯誤與缺乏；對下級醫師進行“三基訓練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。二新入院患者，主治醫師必須在48小時內完成首次查房。三主治醫師每周至少帶醫療組查房2次。四節假日、雙休日主治醫師必須做巡視性查房五查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診

13、工具。六查房后，經治醫師于當日按指示完成醫囑的更改和執行，查房記錄于12小時內完成。主治醫師于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況。 三級醫師查房制度三、副主任醫師/主任醫師查房一查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療方案；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫囑、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見；還可接受科室主任委托主持全科查房詳見會診實施細那么中的全科會診。二對分管醫療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。三查房前，經治醫師整理病

14、歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。四查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫師的查房意見認真記錄。五查房后，上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫師/主任醫師于查房后24小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責任。 三級醫師查房制度四、科主任查房一科主任行政管理性查房，每周1次。二應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫師的醫療查房。三主持或委派

15、主任醫師或副主任醫師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。三級查房內容主任/ 副主任醫師查房及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療方案審查重大手術的適應癥及術前準備情況決定重大手術及特殊檢查治療重點幫助主治醫師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫囑、護理執行情況與病歷書寫質量三級查房內容主治醫師查房對所管病人進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房對出院、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師檢查下級醫師病歷書寫質量及其他醫療質量，及時發現問題并給予指導檢查醫囑執行情況及治療效果三級查房內容住院醫師查房重點巡視重危

16、、疑難、診斷不清、新入院及手術患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑負責指導實習醫師書寫病歷并予以修改詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行負責書寫病歷相關內容入院記錄書寫要求1由住院醫師于病人入院后24小時內完成一般工程填寫齊全主訴表達主要病癥或體征及持續時間，能導出第一診斷現病史必須與主訴相關，能反映本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等入院記錄書寫要求2既往史、個

17、人史、月經生育史、家族史齊全體格檢查工程齊全有?？苹蛑攸c檢查診療方案：擬作的檢查工程 初步治療措施初步診斷住院病歷中的幾個“診斷病人入院，醫師書寫入院病歷或住院病歷時，應用“初步診斷字樣病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應在入院病歷或住院病歷相應格式中書寫出院診斷假設病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應書寫修正診斷假設病人死亡，應書寫死亡診斷，并注明日期住院病歷出現“入院診斷字樣是否應該病程記錄書寫要求1首次病程記錄應在患者入院8小時內由住院醫師完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療方案四局部日常病程記錄可由住院醫師或實習醫師書寫病?；颊吒鶕∏殡S時書寫，每天至

18、少1次，記錄時間具體到分鐘一般病人每天或隔日一次病情穩定的慢性病患者每周2次病程記錄書寫要求2及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄病程記錄書寫要求3病危患者每日的病程記錄要反映上級醫師的意見三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準確的反映三級查房情況住院醫師應詳盡記錄上級醫師查房時，對病情的分析意見、重要醫囑及更改醫囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等主治醫師查房記錄書寫要求1首次查房記錄時間要求病危者入院后當天病重者入院

19、后次日一般病人入院后48小時以內遇節假日及雙休日可由住院總醫師或二線值班醫師代查房主治醫師查房記錄書寫要求2首次查房記錄內容要求核實下級醫師書寫病史有無補充體征有無新發現陳述診斷依據與鑒別診斷分析提出下一步診療方案和具體醫囑主治醫師查房記錄書寫要求3常規查房記錄病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次主任醫師查房記錄書寫要求主任、副主任醫師首次查房記錄時間要求72小時以內三級醫院病程記錄中的上級醫師查房記錄要求病 危 者每天病 重 者48小時以內病情穩定者7天內上級醫師查房記錄書寫要求不同級別上級醫師首次查房時間順序主治醫師在前正副主任醫師在后危重患者搶救制度一般由科

20、主任、正副主任醫師或職稱最高的醫師主持及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預后，充分履行告知義務搶救記錄書寫根本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務、在現場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明會診制度目的意義類型時限手術審批權限特殊手術需填寫?術前小結及手術方案核準書?，報請業務院長批準后，在醫務科備案重要器官的切除可能導致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術被手術者系外賓、華僑高干、名人術前討論病情較重、手術難度較大中等以上手術、致殘或新開展的手術

21、副主任以上醫師主持術前討論詳細內容記入?術前討論記錄本?病歷中的術前討論記錄最終討論結果：術前診斷及診斷依據、術前準備情況、擬行手術方案及麻醉選擇、可能出現的意外及防范措施、總結意見、記錄人及記錄時間等與手術相關病歷的書寫要求手術前術前一天有主管醫師查看病人的病程記錄術前一天有第一術者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術前小結術前討論中等以上的手術手術同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫師的簽名按規定應有的審批或授權記錄與手術相關病歷的書寫要求手術后手術記錄：24小時內完成，術者或由術者委托第一助手完成，術者應簽名術后首次病程由參加手術的醫師在術后即時完成術后連記三天病程術后三天內有上級醫師查看

22、病人的記錄與手術相關病歷的書寫要求麻醉記錄單麻醉醫師查看病人的記錄應記錄出院前一天手術病人的情況，包括病癥、體征、術后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內容階段小結書寫要求長期住院病歷應每月作一次病情階段小 結，對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由階段小結格式同出院記錄，只是將出院 醫囑改成診療方案交接班記錄、轉科記錄均可代替階段小結出院記錄書寫要求(1)由住院醫師或實習醫師于病人出院24小時內完成一般工程：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術日期、出院日期主訴入院時情況簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查入院診斷出院記錄書寫要求(2)診療經過出院診斷出院醫囑出院時需向病

23、人交代的出院后本卷須知： 如定期復查血象、監測血糖、在醫師指 導下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法 對住院病人加強告知入院須知自動離院責任書委托授權書特殊檢查、治療、手術同意書醫保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價值醫療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認定書住院期間能否請假？入院須知您的責任護士是：病房護士長是：您的主管醫師是：您的主治醫師是：病員簽字：家屬簽字：日 期：住院病人授權委托書住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜。委托授權人： 年 月 日我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。被授權人：姓名： 年齡： 性別： 身份證號： 家庭住址

24、： ： 與委托人關系： 患者被授權人被授權人 被授權人的權利和義務被授權人的權利被授權人的義務如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？特殊檢查、治療和用藥建議書常見缺陷：缺患方意見 “同意或不同意手術志愿書120項為手術并發癥21項為特殊耗材等的告知22項為如不進行手術，可能的風險!常見缺陷：對120項采取“的方式告知醫師非手術醫師/管床醫師家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人行為違法不履行告知義務知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個：告知的標準全面告知通俗告知精確告知真實告知四項：告知的附加“兜底式條款知情告知應當采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現的不良后

25、果等類似內容如有，最終判決結果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式條款后能否補充內容？對知情同意的認識并發癥的特點：可預見性、不確定性、 相對可防止性并發癥的免責條件：風險預見義務；風險告知義務； 風險回避義務；醫療救治義務 知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現并發癥，醫師能免責嗎？保證手術同意書的合法性告知者：手術醫師患 方：患者本人和授權委托人工程完整無涂改“其他工程后不可添加具體告知內容變更手術內容及術式時本卷須知關于手術同意書屬醫療合同，是否應一式兩份的爭論知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書工程不全/錯位/錯誤由未被授權者簽署知情同意書無授權委托書由非執業醫師履

26、行告知事宜非手術醫師、第一助手或管床醫師履行告知事宜病歷中必須由住院醫師書寫的記錄入院記錄首次病程記錄階段小結交接班記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄病程記錄與其他記錄的關系醫囑檢查報告單護理記錄與其他記錄的一致性技術準入制度醫療技術分類管理第一類醫療技術第二類醫療技術第三類醫療技術新技術確保平安、有效醫患溝通制度溝通內容溝通要求溝通對象溝通方式臨床用血審核制度臨床輸血技術標準輸血權限審核目的科學用血平安用血分級護理制度四級護理與診斷的關系與治療的關聯性交接班制度要求類型方式目的查對制度貫穿在診療的全過程患者身份、病變、手術、術式、藥物、檢查、轉科、轉院、醫務人員間、科室間、診療環節間疑難病例討論制度主持人方式目的意義結論死亡病例討論制度主持人方式目的意義結論作用時限住院病歷完成時限即時6小時內8小時內當天次日48小時內72小時內24小時內每天1次每天12次連記3天每周2次每月1次7天內出院后3天內記錄時間具體到分鐘病歷質量控制的三個環節根底質量環節質量終末質量病歷質量的責任人院長是醫院醫療質量的第一責任人科主任是科室醫療質量的第一責任人醫療質量監控部門負責對全院醫療質量進行監控科主任對出科病歷質量負責轉科病歷？各級各類醫務人員要對所書寫、審簽的醫療文書負責：醫師、護士、醫技人員等住