1、1、病例摘要： 男性，69歲，上腹部不適、納差、乏力4個月，鞏膜、皮膚黃染2周。 4個月前，無明誘因浮現上腹部不適，飯后飽脹、隱痛，食欲漸下降，伴惡心、乏力，消瘦。2周前發現尿色加深呈茶色，鞏膜、皮膚黃染，逐漸加重。糞便色偏白。既往無肝炎或結核病史。查體：T 37，p 80次/分，BP l30/90mmhg。神清合伙，皮膚鞏膜黃染，心肺查體未見異常。腹平坦，未見腸型及蠕動波，上腹輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，右鎖中線肋緣下可觸及囊性腫物，Muyphy征（-），腸鳴音正常 輔助檢查：Hb 122g/l，Wbc 5.3109/l，Tbil 3214umol/L,Dbil 209umo

2、l/L,CA19-9 662u/ml,尿膽紅素（+）；腹部B超示肝內膽管輕度擴張，肝外膽管擴張，內徑1.4cm,膽囊114.6cm,壁不厚。胰頭區見一3.63.5cm低回聲腫塊，邊界欠清。1、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 1.胰頭癌 2.梗阻性黃疸 (二)診斷根據 1.上腹隱痛、乏力、消瘦、近期浮現黃疸，逐漸加重。 CA19-9 腹部B超所示肝內膽管輕度擴張，肝外膽管擴張，胰頭區見一3.63.5cm低回聲腫塊，邊界欠清。2.皮膚鞏膜黃染。 Tbil,Dbil.二、鑒別診斷： 1肝炎 2膽管結石 3肝癌 4慢性胰腺炎 三、進一步檢查： 1腹部CT或MRI。 2肝功能、肝炎病原學和凝

3、血功能檢測。 四、治療原則： 1根治性手術：胰十二指腸切除術。 2姑息性手術：不能切除者行減黃治療。 3其她：放療、化療和免疫治療。2、病例摘要： 女性，50歲，大便時肛門脫出腫物伴便血半年 半年前開始排大便時肛門脫出腫物，便后脫出腫物可自行回納，發現手紙上有新鮮血跡，但無疼痛。半年來肛門脫出物逐漸增大，便后常常需要用手回納。發病來大便常常干燥，睡眠好，體重無明顯減輕。既往有便秘史。 查體：T 36c，P 65次/分，R 18次/分，BP 90/60mmhg。鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，心肺、腹部、脊柱四肢無異常。肛門直腸檢查：截石位，肛門3、7、11點處可見腫物脫出，腫物突出于粘膜，質軟，

4、呈暗紅色，擠壓可變形。肛門未見皮膚裂口。直腸指診：肛門括約肌松弛，直腸粘膜光滑，未捫及異常。指套表面可見新鮮血跡。化驗：血Hb 120g/l，WBC 610/l，N 0.68， plt 15010/l2、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 內痔(二)診斷根據 1大便時肛門脫出物半年伴便血半年，無疼痛。 2便后脫出物回納 3脫出物截石位在肛門3、7、11點處。 4直腸指診所見 5腫物突出于粘膜，質軟、呈暗紅色、擠壓可變形。二、鑒別診斷： 1直腸癌 2直腸脫垂 3直腸息肉 三、進一步檢查： 1直腸鏡 2糞常規、CEA 四、治療原則： 1一般治療：保持大便暢通，防治便秘和腹瀉，排便后溫水坐浴

5、 2肛管內應用藥物 3介入治療：硬化劑注射療法、紅外線凝固療法等4必要時手術治療:膠圈套扎、痔單純切除術等 3、病例摘要： 男孩，8個月，因發熱5天，伴皮疹2天入院。 5天前，患兒不明因素浮現發熱，體溫38.9左右，伴咳嗽、流清涕。無嘔吐、腹瀉及驚厥等體現，自服退熱藥及中成藥效果不佳。2天前，體溫升高達39.5左右，并發現面頸部皮疹，咳嗽加重，少痰，雙眼發紅，精神欠佳，食欲下降，大小便如常。患兒系G1P1足月順產，否認產傷窒息?，F混合飼養，準時添加輔食。按籌劃接種卡介苗、百白破和脊髓灰質炎疫苗。無遺傳病家族史。 查體：T 39.5，P 140次/分，R 50次/分，急性熱病容，神清，精神不佳。

6、面、頸部及軀干、四肢可見紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常。瞼結膜充血伴眼瞼水腫，畏光?？诒欠置谖锒唷Ｑ什砍溲?，雙側頰粘膜見細小白色斑點。雙肺呼吸音粗，可聞及固定中細濕性羅音。HR 140bpm,律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm,質軟，脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 化驗：血常規：RBC 4.510/l,HB 115g/L,WBC 5.610/l,N0. 26,L 0.71,M 0.02,E 0.01,Plt 255109/l,尿、糞常規(-) 3、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷： 1麻疹 2肺炎(二)診斷根據： 1嬰兒，急性起病 以發熱、皮疹為重要臨床體現，且皮疹出目

7、前熱程3天后，出診后T查體：遍及全身的斑丘疹，疹間皮膚正常口腔內可見柯氏斑畏光、瞼結膜充血、流涕、咳嗽WBC，L 2伴有呼吸道癥狀：流涕、咳嗽 呼吸快，雙肺固定中細濕羅音二、鑒別診斷： 1幼兒急疹 2風疹 3藥物疹 4.猩紅熱 5.腸道病毒感染 三、進一步檢查： 1胸部平片 2病毒抗原檢測 3.病毒分離 4.分泌物涂片查多核巨細胞 四、治療原則： 1一般治療：加強護理，休息，注意飲食等 2對癥治療：涉及退熱、止咳祛痰 3治療并發癥肺炎，保持呼吸道暢通。5、病例摘要： 男性，46歲，突發左側肢體無力1小時急診。 患者1小時前飲酒時突感頭暈，左側上下肢無力，從座椅上滑落躺倒在地，當時頭部無外傷，無

8、昏迷，無四肢抽搐，即由其友緊急送入院。既往每年體檢血壓、血脂略高（數值不詳），未予任何治療。無肝病和心臟病史。有煙酒嗜好約，日吸煙約10支，每周至少飲酒（約40度白酒）4兩。子女身體健康，爸爸有血脂異常及腦梗死病史。 查體：T 36，P 72次/分，R 18次/分，BP 175/100mmhg。面容正常，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，甲狀腺不大，兩肺未聞及啰音，心界不大，心率72次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。神經科檢查：神志清，言語流利，略有躁動，雙眼向右側凝視，雙側瞳孔等大等圓，對光反射敏捷，左上肢肌力0級，左下肢肌力3級，左側巴彬斯基征陽性。輔助檢查：RBC 4.010/

9、L,HB 124g/L,WBC 7.510/L,分類正常，Plt 305 10/L,LDL-C 4.83mmol/L,血凝血酶原和纖維蛋白原正常。發病2小時頭顱CT為右半球腦溝變淺，腦實質密度略低于左側半球。肝腎功能和心肌壞死標記物正常。 5、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 1.急性腦梗死 2.高血壓2級 極高危組 3.血脂異常(二)診斷根據 1中年男性，急性發病，飲酒時突發頭暈，左側肢體無力，查體：雙眼向右側凝視，瞳孔等大等圓，光反射敏捷，左上肢0級，左下肢3級，左病理征+ ，發病2小時頭顱右半球腦溝變淺，腦實質密度略低于左半球。 2體檢，入院/mmol/L，未進行任何治療，有煙

10、酒嗜好，本次發生腦梗死。3 體檢血脂。入院查LDL-C,父有血脂異常史。二、鑒別診斷： 1腦出血 2心源性腦栓塞 3顱內占位性病變三、進一步檢查： 1起病24小時后復查頭部、， 2心電圖 3觀測血常規和凝血功能變化 四、治療原則： 1立即準備溶栓治療 2溶栓后密切監測生命征3防治并發癥：呼吸道、泌尿道感染，避免褥瘡。.避免：二級避免，康復鍛煉6、病例摘要： 女性，36歲，乳房間歇腫脹、疼痛，伴有腫塊近一年。 約一年前開始感覺雙側乳房腫脹，疼痛，隨后發現常于月經前一周左右，乳房脹痛加重，并可觸及腫塊，右側明顯。月經來潮一周后疼痛減輕，腫塊縮小、變軟。已婚，未生育，近親中未發現乳腺癌患者。 查體：

11、發育、營養良好。心、肺、腹部未見異常。外科狀況：雙乳房外形正常，除右乳房稍大外，基本對稱。雙側腺體均彌漫性增厚呈團塊狀，邊界欠清，以外上象限為主，輕度壓痛。腺體中有多發、均勻分布的小結節，類似黃豆與綠豆（約0.5-1cm大?。?，光滑柔韌。未觸及孤立硬結或腫塊。雙側腋窩未觸及腫大淋巴結。6、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 乳腺囊性增生病 (二)診斷根據 1典型的與月經周期有關的乳房脹痛病史。 2乳房檢查：腺體彌漫性增厚呈團塊狀，邊界欠清，有多發、柔韌的小結節，未觸及孤立硬結。 3 腋窩淋巴結不大。 二、鑒別診斷： 1乳腺癌 2慢性乳腺炎 3乳腺纖維腺瘤 三、進一步檢查： 1B超，必要

12、時鉬靶檢查。 2血常規，腫瘤標志物3必要時穿刺針吸 四、治療原則： 1對癥治療，中藥為主 2 定期復查：根據病變狀況，采用相應措施。 3 疑有惡變時，手術切除，病理檢查。7、病例摘要： 男性，52歲，腦外傷2天，嘔吐咖啡樣物2小時 2天前腦外傷后于神經科急診，經檢查確診為蛛網膜下腔出血。2小時前嘔吐咖啡樣物約100ml,查嘔吐物隱血實驗（+）。既往史：否認高血壓、心臟病、胃腸疾病史及肝病史，無藥敏史。 查體：T 36，P 88次/分，R 18次/分,BP 130/80mmhg。淺昏迷，皮膚鞏膜無蒼白及出血點，無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。心肺檢查未見異常腹平軟，無壓痛，未及包塊。肝脾未及，移動性濁

13、音(-)，腸鳴音10次/分。腦膜刺激征陽性。 輔助檢查：b 120g/l，wbc 7.6109/l， 70。Pit17010/L，肝腎功能、血清電解質、血糖無異常。腹部B超示：肝膽胰脾腎未見異常。 7、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 1.急性糜爛性出血性胃炎 2.外傷性蛛網膜下腔出血(二)診斷根據 1腦外傷后嘔吐咖啡樣物，否認胃腸疾病、肝病史，嘔吐物隱血實驗陽性。 2明確的腦外傷后神志不清，腦膜刺激征陽性，否認心血管疾病史，經神經科確診為蛛網膜下腔出血。 二、鑒別診斷： 1消化性潰瘍合并出血。 2胃癌 3食管胃底靜脈曲張破裂出血 4 賁門粘膜扯破出血 三進一步檢查： 1蘇醒后胃鏡。

14、 2動態觀測HB、BUN、糞隱血、胃液隱血。 3頭顱CT四、治療原則： 1.一般治療：臥床、禁食，靜脈補液，維持水，電解質平衡。2靜脈用抑酸劑、胃粘膜保護劑。3備血。4 必要時胃鏡下止血。5 外傷性蛛網膜下腔出血的治療。8、病歷摘要 女性，38歲，發現WBC減少2年，關節腫痛1個月。 患者于2年前發現外周血WBC減少，未予診治。3個月前浮現雙眼瞼水腫，以晨起明顯。1個月前浮現雙腕關節腫脹，疼痛較輕，晨僵10分鐘。自發病以來脫發明顯，體重下降約2KG，尿有泡沫，尿色正常。食欲可，無腹瀉。既往體健。查體：T36.5度，8次/分，18次/分，125/8mmHg.雙側面部紅斑，直徑約1cm左右，略高于

15、皮面。淺表淋巴結未觸及腫大。頭發略稀疏，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，心肺未見異常，肝脾肋下未觸及，移動性濁音-，雙膝關節腫脹，雙手及雙腕關節彌漫性腫脹，雙下肢輕度水腫。WBC3.08 109/L Hb 120g/L Pit 20010/L,抗核抗體1:640（正常1:40）,RF50U/ml(正常30u/ml)，補體C3 0.2g/L(正常0.8-1.5g/L)補體0.03g/L(正常0.2-0.6g/L),尿蛋白（3+），尿蛋白定量2.96g/24h8、原則答案一、診斷及診斷根據1 系統性紅斑狼瘡 2 狼瘡腎炎診斷根據：1、育齡期婦女。典型體現：脫發、體重下降、多關節炎、尿有泡沫體查：面部紅斑，

16、頭發稀疏、眼瞼水腫、關節腫、雙下肢水腫輔查：抗核抗體+，尿蛋白，補體，WBC。2、符合SLE診斷條件，并有腎臟損害。二、鑒別診斷1、原發性腎小球腎炎 2、類風濕性關節炎3、其她結締組織病，如干燥綜合征。三、進一步檢查1、抗dsDNA抗體,抗ENA抗體。2、腎穿刺活檢。3、腎功能檢查。4 腹部B超。5 必要時骨穿。四、治療原則1、一般治療：休息，避免陽光照射，低鹽，優質蛋白飲食。2、首選激素。3、長期治療加用免疫克制劑。9、病歷摘要 男性，36歲，車禍后左大腿疼痛1小時。 1小時前駕車追尾，傷后左大腿腫痛，不敢活動，神志清，無惡心嘔吐，無皮膚活動性出血及肢體麻木。由救護車送入院。查體：110次/

17、分， 80/6mmHg.神志清，面色略蒼白，HR 110次/分，律齊，胸腹無異常。骨科檢查：左大腿腫脹明顯，骨擦感，股擦音。左足部活動正常，左下肢皮膚感覺正常，左足背動脈搏動弱。WBC：7.8 109/L Hb：92g/L Pit：10210/L,9、原則答案一、診斷及診斷根據1左股骨干骨折 2低血容量性休克3急性失血性貧血診斷根據：1、外傷后左大腿疼痛，不敢活動。2、面色、口唇蒼白，BP低，HR快。3左大腿腫脹，股擦音、骨擦感，足背動脈弱。4HB下降二、鑒別診斷1、病理性骨折 2、左大腿軟組織損傷三、進一步檢查1、左大腿X片 2、血型，配血備用 3、尿常規4胸片及腹部B超。四、治療原則1、治

18、療：抗休克。2、監測血壓、脈搏等生命體征3、必要時輸血4、待狀況穩定后手術（髓內釘或鋼板）內固定。10、病歷摘要 男性，55歲，外傷后腹痛4小時。 4小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續性疼痛，向右肩背部放射。此后疼痛范疇逐漸擴大，波及全腹，以右側為重。1小時以來漸感口渴、頭暈、心悸。 既往體健，無肝炎或高血壓病史。查體：T 37.5 120次/分，R 24次/分 85/5mmHg.痛苦面容，輕度煩躁，結膜略蒼白。HR 120次/分，律齊，肺未見異常。右下胸壓痛，未捫及骨擦感。腹稍脹，全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，以右上腹明顯，腹部叩呈鼓音，移動性濁音（+），腸鳴音弱。WBC12 109/L H

19、b 90g/L ，腹部B超示：肝右葉膈面有液性暗區，腸間隙增寬，膽囊、脾、胰、腎未見異常。立位腹平片：膈下未見游離氣體。10、原則答案一、診斷及診斷根據1肝破裂 2彌漫性腹膜炎 3失血性休克診斷根據：1、明確的誘因：右上腹撞傷史。2、典型的臨床體現：右上腹疼痛，口渴、心悸、BP低，HR快。3 查體：貧血貌，腹膜刺激征和移動性濁音（+）。4 HB下降，腹部B超示肝膈面損傷，腹腔內積液。二、鑒別診斷1.單純胸壁或腹壁損傷 2.其她腹內臟器損傷 3.血胸三、進一步檢查1、腹腔穿刺檢查 2、胸部線片 必要時腹部四、治療原則、嚴密觀測病情，監測血壓、脈搏等生命體征和HB，RBC RV.2、必要時輸血、輸

20、液，糾正休克，同步做好術前準備。3、急診剖腹手術。11、病歷摘要 女性，26歲，反復皮膚瘀點、瘀斑1年，月經量增多3個月。 1年前無意中發現皮膚稍顯瘀點，皮膚碰撞后易浮現瘀斑，曾在本地醫院檢查血常規示血小板偏低，余均正常，未進一步診治。3個月前始覺月經量增多，經期正常。近日有頭暈，乏力，活動后心悸等，皮膚瘀點、瘀斑增多，故來就診。發病以來無發熱、關節疼痛、脫發、口腔潰瘍等。精神、食欲欠佳，睡眠尚可，體重無明顯減輕，無血尿及黑便。 既往無肝炎、胃病、自身免疫疾病史。無藥物過敏及手術、外傷史。已婚未育。查體：T36.4 104次/分，R22次/分 100/7mmHg.神志清，皮膚可見散布的瘀點和瘀

21、斑，以雙下肢為甚。淺表淋巴結未觸及。鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，牙齦滲血?？谇徽衬の匆姖?，HR104次/分，律齊，肺未見異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。WBC 5.5 109/L 分類正常， Hb 86g/L ，Pit 15109/L MCV 70fl,MCHC 30,11、原則答案一、診斷及診斷根據1慢性特發性血小板減少性紫癜2缺鐵性貧血診斷根據：1、典型的臨床體現：女性易患，慢性發病，皮膚出血，月經量增多。 查體：皮膚瘀點、瘀斑，牙齦出血，脾不大。輔查：血小板 WBC正常。無血小板的其她因素。2 有頭暈、乏力、活動后心悸等，月經量多，瞼結膜蒼白。小細胞低色素貧血二

22、、鑒別診斷1、再障 2、繼發性免疫性血小板減少性紫癜 3骨髓增生異常綜合征 4 過敏性紫癜三、進一步檢查1、骨髓檢查和鐵染色。2、出、凝血功能檢查。免疫性疾病篩查（ANA譜），血清免疫球蛋白、補體檢查。4 鐵蛋白、總鐵結合力測定四、治療原則、一般治療：休息，避免外傷。.2、激素，如無效，可行脾切除術。效果不佳用免疫克制劑。3、補充鐵劑。12、病例摘要： 男性，62歲，左頸前腫物2個月，聲音嘶啞5天。 患者2個月前無意中發現左頸前小棗大小腫物，無多汗、易饑餓、乏力、手震顫等不適，未予診治。5天前開始浮現聲音嘶啞，未予就診。發病以來精神好，飲食好，睡眠佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無結

23、核病史，無肝炎病史。否認藥物過敏史和放射性毒物接觸史。 查體：T 36.5，P 80次/分，R 18次/分， 120/60mmhg，營養、發育良好，全身皮膚、粘膜無黃染。雙肺扣清音，呼吸音清，未聞及羅音。心界不大，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛和反跳痛，未觸及異常包塊。外科檢查：頸軟，未見頸動脈異常搏動及頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺度腫大，甲狀腺左葉可觸及始終徑3cm腫塊，質硬，邊界不清晰，表面不光滑，無壓痛，活動度差，未及震顫，未聞及血管雜音，左側頸部捫及一枚1.51.0cm淋巴結，質硬，活動度差。輔助檢查：B超示：甲狀腺左葉單發結節，直徑3cm，低回聲，內有少量鈣化。 規定：根據

24、以上病史摘要，請將：診斷及診斷根據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。12、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 甲狀腺癌(二)診斷根據 1老年男性，甲狀腺單發腫物伴聲嘶 2既往體健，無食欲亢進、多汗、乏力、手震顫等甲亢癥狀。 3 甲狀腺左葉腫塊，質地硬，邊界不清，表面不光滑，活動度差。 4 左側頸部捫及腫大、質硬淋巴結。 5 超示左甲狀腺單發、低回聲結節，內有少量鈣化。 二、鑒別診斷： 1甲狀腺腺瘤 2結節性甲狀腺腫大 3.甲狀腺炎三、進一步檢查： 1頸部 2甲狀腺細針穿刺.心電圖 喉鏡檢查聲帶 四、治療原則： .手術治療 2.術后服用甲狀腺素片 3.放療：根據病情選用內放射

25、或外放射治療。13、病例摘要： 女性，27歲，引產術后5天，陰道分泌物異常伴下腹痛、發熱3天，加重1天。 患者5天前在外院因13周妊娠引產，術后胎盤胎膜不全行清宮術。近3天陰道分泌物為膿血樣，味臭，同步伴下腹痛，低熱。1天來腹痛加重并伴高熱。既往體健，術前婦科檢查未見異常。 查體：T39，p108次/分，R 20次/分， 100/60mmhg，急性病容，下腹部有肌緊張、壓痛和反跳痛。婦科檢查：外陰(-),陰道內少量膿血樣分泌物，有臭味；宮頸充血水腫，舉痛(+);子宮體10周妊娠大，稍軟，壓痛明顯；雙附件增厚有壓痛。輔助檢查：血常規 Hb 116g/L WBC 13.810/L N0.87 Pi

26、t 21010/L13、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 急性盆腔炎(二)診斷根據 1近期有子宮手術史，陰道分泌物異常，下腹痛，發熱。 2下腹肌緊張，壓痛反跳痛。 3婦檢：陰道內有膿血性分泌物，味臭；宮頸舉痛；子宮、雙附件壓痛。 4 白細胞及中性增高。二、鑒別診斷： 1急性闌尾炎 2異位妊娠 3.卵巢囊腫蒂扭轉4. 卵巢囊腫破裂三、進一步檢查： 1腹部超 2宮頸分泌物細菌培養及藥物敏感實驗.及C反映蛋白 四、治療原則： .半臥位休息，物理降溫 2.靜脈用抗菌素，藥敏報告前選用廣譜抗菌素，兼顧需氧和厭氧菌。 3.加強營養，支持治療。14、病例摘要： 女性，31歲，陰道淋漓出血6天，下腹

27、痛1小時。 患者6天前浮現陰道淋漓出血，未予診治 。1小時前忽然左下腹扯破樣疼痛伴肛門墜脹感，嘔吐胃內容物1次。無腹瀉及發熱。既往月經規律，3-4天/30天，末次月經為39天前。2年前自然分娩一女嬰，安全期避孕。 查體：T 36，P 124次/分，R 20次/分， 70/40mmhg，面色蒼白，雙肺呼吸音清，HR 124次分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。全腹肌緊張，右下腹壓痛和反跳痛明顯。婦科檢查：外陰(-),陰道內少量暗紅色血，后穹窿飽滿；宮頸光滑，舉痛(+);子宮前位正常大小，右側附件科觸及一界線不清之包塊，質軟。輔助檢查：血常規 Hb 61g/L WBC 6.510/L Pit 16510

28、/L14、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 1.異位妊娠破裂 2.失血性休克 3.貧血(二)診斷根據 1停經，陰道出血，下腹扯破樣疼痛；腹肌緊張，右下壓痛反跳痛，移動性濁音可疑；婦檢：后穹窿飽滿；宮頸舉痛+；右側可觸及一包塊，質軟。 2.異位妊娠破裂，血壓下降。 3.面色蒼白，HB減少。二、鑒別診斷： 1流產 2黃體囊腫破裂 3.卵巢囊腫蒂扭轉4. 急性輸卵管炎三、進一步檢查： 1血HCG檢查 2陰道后穹窿穿刺 3. 腹部超檢查.術前檢查：凝血功能.肝腎功能、血電解質、等 四、治療原則： .補充血容量，抗休克治療 2.立即開腹探查手術。15、病歷摘要 女性，69歲，多關節腫痛2年，加

29、重7個月。 患者于2年前浮現雙雙腕關節及掌指關節腫痛，并逐漸累及肩關節及近端指間關節，伴有晨僵不小于1小時。7個月前各關節腫痛加重，以雙膝關節為甚。發病以來無光過敏、脫發、口腔潰瘍，無口干、眼干，體重無明顯變化，既往體健，無糖尿病、銀屑病史。查體：T36.度，8次/分，18次/分，125/8mmHg.無皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺未見異常，肝脾肋下未觸及，移動性濁音-，脊柱無畸形，右手尺偏畸形，雙手近端指間關節、掌指關節、腕關節、膝關節腫脹壓痛，雙膝浮髕實驗陰性，無骨摩擦感。WBC 4.47 109/L N 0.76 Hb 120g/L Pit 28910/L, 抗核抗體1:80（正常1:

30、40）,RF 90U/ml(正常30u/ml)，ESR 103 ASO （-）15、原則答案一、診斷及診斷根據類風濕性關節炎診斷根據：1、老年女性。2.典型體現：慢性、對稱，多關節炎、晨僵不小于1小時3. 體查：雙手指間關節、掌指關節、腕、膝關節腫脹壓痛4.輔查：ESR快，RF（+）。二、鑒別診斷1、骨關節炎 2、SLE 3.強直性脊柱炎三、進一步檢查1、抗dsDNA抗體,抗ENA抗體。2、雙手線片。3、動態觀測和血常規變化四、治療原則1、一般治療：休息，合適功能鍛煉。2、對癥治療：外用和口服非甾體抗炎藥。3、選擇變化病情抗風濕藥。16、病例摘要： 女性，30歲，左乳房疼痛伴發熱2天。 2天前

31、開始感覺左側乳房外側脹痛，疼痛逐日加重伴發熱及乏力，20天前足月分娩，產后乳汁少，曾予以推拿按摩治療。 查體：.次/分 R 23次/分 BP 120/70mmhg神志清。皮膚鞏膜無黃染。心、肺、腹部、脊柱四肢未見異常。左乳房外側紅腫，皮溫高，局部壓痛明顯，無波動感。 實驗室檢查：血常規：HB 110g/L WBC 1510 /L N 0.85 Pit 20010/L 16、原則答案:一、診斷及診斷根據： (一)診斷 急性乳腺炎 (二)診斷根據 1產后20天，左乳房疼痛伴發熱，乏力。 2乳房檢查：左乳房外側紅腫，皮溫高，局部壓痛明顯。 3白細胞及中性分類高。 二、鑒別診斷： 1乳房皮膚感染（癤、

32、丹毒） 2炎 性乳腺癌3乳腺囊性增生病 三、進一步檢查： 1.乳房B超 2.左乳紅腫區診斷性穿刺 3.細菌培養加藥敏四、治療原則： 1排空乳汁，局部濕熱敷 2 抗生素治療。3 若膿腫形成，行切開引流。17、病歷摘要男性，32歲。意識不清2小時。2小時前患者被清晨返家丈夫發現呼吸急促、不能叫醒。床旁發既有嘔吐物，房間內有煤爐取暖。送醫院急診。近日未發既有情緒變化。平素身體健康，無高血壓病史，無肝、腎疾病史。個人史無特殊，無藥物過敏史。查體：6.5112次/分 R 35次/分 BP 135/80mmhg.昏迷狀態。面色紅潤，皮膚、鞏膜無黃染，口唇呈櫻桃紅色。淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，

33、直徑約2.5毫米，對光反射遲鈍。雙肺叩診呈清音，聽診可聞及廣泛濕性羅音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區無雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及。雙側巴氏征陽性。輔助檢查：血常規：HB 120g/L WBC 7.910/L N 0.67 。尿常規無異常。肝功能：ALT 35U/L,Tbil 25.9umol/L,Alb 39g/L.腎功能Scr 92 umol/L,BUN 5.5 mmol/L。血清電解質K 3.9 mmol/L ,Na 135 mmol/L ,Cl 93 mmol/L. 胸部X線片：以肺門為中心分布的滲出性變化。心電圖示心前導聯為主的T波低平變化。17、原則答案一、診斷

34、及診斷根據： (一)診斷 急性一氧化碳中毒 急性肺水腫 (二)診斷根據急性一氧化碳中毒 1忽然昏迷，既往體健。房間內用煤爐取暖，有一氧化碳中毒來源，無其她中毒證據。 2查體：昏迷，呼吸急促，口唇呈櫻桃紅色，雙側巴氏征陽性。 3心電圖示心前導聯為主的T波低平變化。急性肺水腫 1. 雙肺廣泛濕性羅音。 2胸片示雙肺肺水腫征象。二、鑒別診斷： 1急性腦血管疾病、中樞感染性疾病。 2其她急性中毒，如安眠藥、農藥等中毒。 3全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒癥性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒。 三、進一步檢查： 1.HbCO,定性或定量 2.血氣分析 3.頭顱CT4、排泄物或嘔吐物及代謝產物測定。5、血糖、肝、腎

35、功能，肌酶和心肌酶學測定。 四、治療原則： 1保持氣道暢通，吸氧。 2高壓氧治療。 3針對肺水腫予以強心、利尿、脫水治療，必要時機械通氣。 4、防治腦水腫，改善腦組織代謝。 5、對癥治療，防治并發癥。18、病歷摘要男性，68歲，間斷咳嗽、咳痰，活動后氣促6年，加重2天?；颊咔伴_始浮現咳嗽、咳白色粘痰，晨起明顯，量約20-50ml/日。無低熱、盜汗、胸悶、喀血等。常因受涼后咳嗽、咳痰發作或加重，冬季多見，每年發作時間合計約2-3個月。6年前開始浮現活動后氣促。2年前開始于咳嗽、咳痰加重時浮現雙下肢水腫。經“抗感染及利尿”治療，癥狀可緩和。2天前受涼后咳嗽加重，咳黃念痰，伴發熱，體溫38.5.休息

36、時也有明顯氣促，半臥位間斷入睡。發病以來精神差，食欲下降，大小便正常，體重無明顯變化。否認肺結核、心臟病史，無藥物過敏史及外傷、手術史。吸煙50年，30支/天。查體：T 38.2,P 99次/分,R 26次/分,BP 130/86mmHg。慢性病容，神智清晰，半臥位。淺表淋巴結未觸及?？诖郊凹状舶l紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，肺下界位于雙肩胛線第11肋間，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及干、細濕性羅音。心界縮小，HR 99次/分,律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3cm,質地中檔，脾肋下未觸及。無杵狀指（趾），雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規 Hb 136g/L,

37、WBC 11.510/L,N 0.9 Pltl 15010/L.胸部X線 片示雙肺野透亮度增長，雙下肺紋理增粗、模糊。雙側膈肌低平。肺動脈段膨隆，心尖略上翹。心電圖示：肺型P波，右心室肥大。動脈血氣分析：pH 7.28,PaCO 68mmHg, PaO50 mmHg, SaO85%,HCO-32mmol/L.18、原則答案一、診斷及診斷根據： 1、 慢性阻塞性肺病 急性加重期 2、慢性肺原性心臟病 心功能失代償期3、型呼吸衰竭0.5 (二)診斷根據1、 1）老年男性，慢性病容，長期大量吸煙史；2）反復咳嗽、咳痰，活動后氣促，冬天易發作。加重伴發熱2天；3）肺氣腫體征（ 桶狀胸、肺底下移、雙肺扣

38、過清音），雙下肺干、濕性羅音；4）血常規 WBC、N升高；5）胸片 肺氣腫體現。 21）COPD、型呼衰成立；2）右心衰體現 頸靜脈怒張，肝大，雙下肢水腫；3）心電圖 肺型P波，右心室肥大；4）胸部X線 片示肺動脈段膨隆，心尖略上翹。 3 動脈血氣分析：低氧血癥并二氧化碳潴留二、鑒別診斷： 1支氣管擴張。2支氣管哮喘。3左心衰竭。 三、進一步檢查： 1痰涂片染色，痰培養+藥敏。 2超聲心動圖3、肝、腎功能，電解質。4、病情緩和后復查肺功能及血氣分析。 四、治療原則： 1休息，持續低流量吸氧，營養支持。 2靜滴廣譜抗感染藥物。3、聯合應用支氣管舒張劑和糖皮質激素。 4合適強心、利尿治療。 5、對

39、癥治療，祛痰、止咳。 6、必要時使用無創通氣或機械通氣。 7、并發癥防治 ：糾正酸堿失衡、避免消化道出血。 19、病例分析女性，16歲，發現皮膚出血點、瘀斑1個月，發熱4天。1個月前患者無明顯誘因發現皮膚出血點、瘀斑，無乏力、發熱、關節腫痛、口腔潰瘍等，未就診。10天前來月經，經量較前明顯增多，淋漓不盡，患者感頭昏、乏力、耳鳴，活動后明顯。4天前浮現發熱、咳嗽，咳黃色粘痰，咽部疼痛不適，體溫38-39度，本地醫院就診，查血常規示“全血細胞減少”。予輸血治療后頭昏、乏力有所好轉，但仍發熱，急診收入院。患病以來精神、食欲差，睡眠可，體重無明顯變化。大便正常。既往體健，否認肝炎、結核病史。家族史無特殊。查體：T 38.9,P102次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg,重度貧血貌，四肢散在出血點和數處瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染。胸骨無壓痛，右肺底可聞及少量濕性羅音。心界不大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：血