1、 XX省一級婦幼保健機構評審標準目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc8054 第一章 保證婦幼保健院正確的發展方向 PAGEREF _Toc8054 3 HYPERLINK l _Toc7098 一、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向 PAGEREF _Toc7098 3 HYPERLINK l _Toc22436 二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃 PAGEREF _Toc22436 3 HYPERLINK l _Toc4983 三、承擔政府指令性任務 PAGEREF _Toc4983 3 HYPERLINK l _Toc19513 第二章 轄區婦幼

2、健康業務管理質量與持續改進 PAGEREF _Toc19513 4 HYPERLINK l _Toc27766 一、管理組織 PAGEREF _Toc27766 4 HYPERLINK l _Toc16041 二、管理質量與持續改進 PAGEREF _Toc16041 5 HYPERLINK l _Toc14335 三、婦幼健康服務網絡管理 PAGEREF _Toc14335 5 HYPERLINK l _Toc8730 四、婦幼健康信息管理 PAGEREF _Toc8730 5 HYPERLINK l _Toc12193 五、婦幼健康教育與健康促進 PAGEREF _Toc12193 6 H

3、YPERLINK l _Toc30967 六、婦幼公共衛生服務項目管理 PAGEREF _Toc30967 6 HYPERLINK l _Toc1760 七、群體篩查服務質量管理 PAGEREF _Toc1760 6 HYPERLINK l _Toc8275 八、母子健康手冊使用與管理 PAGEREF _Toc8275 7 HYPERLINK l _Toc18338 九、托幼機構衛生保健管理 PAGEREF _Toc18338 7 HYPERLINK l _Toc32558 第三章 婦幼保健服務質量安全管理與持續改進 PAGEREF _Toc32558 7 HYPERLINK l _Toc30

4、413 第四章 服務流程管理 PAGEREF _Toc30413 24 HYPERLINK l _Toc282 一、預約診療服務管理 PAGEREF _Toc282 24 HYPERLINK l _Toc27367 二、門診服務管理 PAGEREF _Toc27367 25 HYPERLINK l _Toc16084 三、急診綠色通道管理（可選） PAGEREF _Toc16084 25 HYPERLINK l _Toc19651 四、住院、轉診、轉科、轉介流程管理 PAGEREF _Toc19651 26 HYPERLINK l _Toc3270 五、基本醫療保障服務管理 PAGEREF _

5、Toc3270 26 HYPERLINK l _Toc14969 六、維護服務對象合法權益 PAGEREF _Toc14969 26 HYPERLINK l _Toc9881 七、投訴管理 PAGEREF _Toc9881 27 HYPERLINK l _Toc1854 八、就診環境管理 PAGEREF _Toc1854 27 HYPERLINK l _Toc10292 第五章 機構管理 PAGEREF _Toc10292 28 HYPERLINK l _Toc9940 一、依法執業 PAGEREF _Toc9940 28 HYPERLINK l _Toc18399 二、明確管理職責與決策執行

6、機制，實行管理問責制 PAGEREF _Toc18399 28 HYPERLINK l _Toc2476 三、人力資源與科教管理 PAGEREF _Toc2476 29 HYPERLINK l _Toc8809 四、信息與圖書管理 PAGEREF _Toc8809 30 HYPERLINK l _Toc5877 五、財務與價格管理 PAGEREF _Toc5877 30 HYPERLINK l _Toc12665 六、醫德醫風管理 PAGEREF _Toc12665 31 HYPERLINK l _Toc7202 七、后勤管理 PAGEREF _Toc7202 32 HYPERLINK l _

7、Toc1400 八、醫學裝備管理 PAGEREF _Toc1400 33 HYPERLINK l _Toc1460 九、應急管理 PAGEREF _Toc1460 33 HYPERLINK l _Toc26547 十、院務公開 PAGEREF _Toc26547 34 HYPERLINK l _Toc4942 十一、社會評價 PAGEREF _Toc4942 34 HYPERLINK l _Toc28326 第六章 日常統計學評價指標 PAGEREF _Toc28326 34 HYPERLINK l _Toc2388 一、轄區保健管理指標 PAGEREF _Toc2388 34 HYPERLI

8、NK l _Toc7571 二、機構運行基本監測指標 PAGEREF _Toc7571 36 HYPERLINK l _Toc13485 三、住院患者醫療保健質量與安全監測指標 PAGEREF _Toc13485 39 HYPERLINK l _Toc12749 四、特定（單）病種質量監測指標 PAGEREF _Toc12749 41 HYPERLINK l _Toc31065 五、合理用藥監測指標 PAGEREF _Toc31065 44 HYPERLINK l _Toc4959 六、醫院感染控制質量監測指標 PAGEREF _Toc4959 44為落實國家衛生健康委關于婦幼健康服務機構標準

9、化建設與規范化管理的實施方案（國衛婦幼發201554號）精神，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，建立完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強自身建設和管理，更好地履行婦幼公共衛生職能，不斷提高醫療保健服務質量，保證醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療保健服務需求，在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經驗的基礎上，制定本標準。本標準從婦幼保健機構發展方向、轄區業務管理、服務流程、服務質量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健機構實施考核；充分體現以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優質的婦幼健康服務，

10、保障婦女兒童健康。本標準共6章64節，設置283條標準與監測指標。第一章至第五章共58節253條486款標準，用于對一級婦幼保機構實地評審，并作為婦幼保健機構自我評價與改進之用。在本說明的各章節中帶“”為“核心條款”，共35條。第六章共6節30條監測指標，用于對一級婦幼保健機構的運行、服務質量與安全指標的監測與追蹤評價。本標準適用于一級婦幼保健機構。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本第二版（XXXX醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出

11、版社出版的國際疾病分類手術與操作第九版臨床修訂本2011版（劉愛民主編譯）。第一章 保證婦幼保健院正確的發展方向一、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針。（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位。（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公共衛生服務責任，突出群體保健功能。（四）按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續的服務與管理。二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃（一

12、）功能任務和定位明確，保持適度規模。（二）依據功能任務，確定本院發展目標和中長期發展規劃。有科學的總體發展建設規劃并經相關部門批準。（三）本院建設和內部設置體現保健和臨床相結合的發展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優化配置內部資源，服務流程合理，科室設置規范。（四）醫技科室服務能滿足本院醫療保健服務需求。三、承擔政府指令性任務（一）制訂培養人才的相關制度、培訓方案，并有具體保障措施，政府為培養人才提供必要的支持和政策傾斜。（二）根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急辦法等相關法律法規，承擔傳染病的預防、發現、報告及轉診等任務。（三）在國家分級診療制度框架內

13、，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。（四）根據中華人民共和國統計法與衛生健康行政部門規定，完成本院基本運行狀況、醫療保健技術、醫療保健信息和用藥監測等相關數據報送工作，數據完整、真實可靠。第二章 轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進一、管理組織（一）有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長為第一責任人。（二）職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。（三）孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區業務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務。二、管理質量與持續改進（一）貫徹落實各級衛生健康行政部門有關轄區業務管理相關規定。（二）協助衛生健康行政部門制訂轄

14、區婦幼健康工作相關政策、規章制度、評估標準和工作方案等。（三）制訂轄區婦幼健康服務質量管理和持續改進方案并組織實施。（四）開展婦幼健康政策和業務培訓，適宜技術推廣。（五）受衛生健康行政部門委托，依法對出生醫學證明進行業務管理。三、婦幼健康服務網絡管理（一）協助衛生健康行政部門健全轄區內婦幼健康服務網絡，收集分析網絡運行信息。（二）協助衛生健康行政部門建立轄區內提供婦幼健康服務的各級各類醫療衛生機構分工協作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。（三）協助衛生健康行政部門建立轄區孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。四、婦幼健康信息管理（一）有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。協助衛生健康行

15、政部門建立轄區信息數據中心。（二）具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。（三）對婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛生健康行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數據支持。五、婦幼健康教育與健康促進（一）有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確。（二）制作并發放婦幼健康教育材料。（三）開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。（四）建立轄區婦幼健康教育工作網及協作機制，提供轄區婦幼健康教育培訓。（五）建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續改進。六、婦幼公共衛生服務項目管理（一）落實上級項目管理方案，協助衛生健康

16、行政部門制訂項目實施方案。（二）協助衛生健康行政部門對婦幼公共衛生服務項目進行培訓、督導及實施效果評估，持續改進項目工作。（三）推廣應用婦幼公共衛生服務項目成果。七、群體篩查服務質量管理（一）建立轄區婦女兒童主要健康問題、高危孕產婦和高危兒篩查網絡和管理機制。（二）對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。（三）對群體篩查工作進行質量控制，持續改進篩查質量。八、母子健康手冊使用與管理（一）有轄區內統一的母子健康手冊管理制度及規范。（二）對母子健康手冊的管理制度及使用進行培訓、督導，持續改進工作質量。（三）收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用。九、托幼機構衛生保健管理（一

17、）落實托兒所幼兒園衛生保健管理辦法等要求。（二）受衛生健康行政部門委托，對轄區托幼機構衛生保健工作進行衛生評價（縣級必選）。（三）對轄區托幼機構衛生保健工作進行業務指導與業務培訓，持續改進工作質量。第三章 婦幼保健服務質量安全管理與持續改進一、質量管理組織（一）院長是本院質量管理第一責任人。院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會人員構成合理，職責明確。依據本院組織架構，明確各部門職能與管理流程。（二）醫療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫療保健質量管理與醫療保健安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療保健質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建

18、立多部門質量管理協調機制。（三）科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。二、質量管理與持續改進（一）有醫療保健質量管理和持續改進總體方案，涵蓋結構質量、過程質量、結果質量的關鍵監控指標及考核辦法。有醫療保健質量關鍵環節、重點部門、重點時段管理標準與監控措施。（二）根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制訂完善的覆蓋醫療保健全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證服務質量。（三）強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”落實到各項工作中。（四）建立醫療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執行醫

19、療質量安全事件報告暫行規定，按規定報告質量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）建立醫療保健質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。三、醫療保健技術管理（一）提供與功能和任務相適應的醫療保健技術服務，符合法律、法規、部門規章、規范性文件和行業規范的要求，符合醫療機構診療科目范圍要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫療保健技術管理符合中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法、醫療機構管理辦法等相關規定，建立分級分類管理、監督評價和檔案管理制度。（三）有醫療保健技術風險預警機制和醫療保健技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療保健技

20、術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療保健技術風險。（四）開展的科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護受試者安全。（五）對實施手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的再評價。四、住院診療管理（一）由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為就診者提供規范的同質化服務。（二）根據現有醫療保健資源，按照現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南及臨床路徑規范診療行為；用單病種質量管理等

21、質控指標，監控臨床診療質量。（三）每位住院患者均有適宜的診療方案/計劃（檢查、藥物治療、手術治療、康復治療等），由高年資主治醫師及以上人員負責評價與核準，并記入病歷。（四）有院內、外會診管理制度與流程，對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診，提高會診質量和效率。（五）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復實施方案。（六）科室質量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案執行的因素，對手術非計劃重返病例、住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。五、患者安全管理（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼

22、管理。（二）確定在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。（三）建立并實施患者風險評估及手術安全核查制度。確保手術安全，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（四）執行手衛生規范、落實醫院感染控制的基本要求。（五）加強藥品管理，提高用藥安全。（六）臨床“危急值”報告制度。（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發生。（八）防范與減少患者壓瘡發生。（九）建立質量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質量安全（不良）事件，并對質量安全（不良）事件進行質量持續改進。（十）患者參與醫療保健安全活動。六、婚前保健管理（一）按婚前保健服務工作規范（修訂）要求開展婚前保健工作。有婚前保

23、健工作制度、人員職責、工作常規。（二）婚前保健的工作人員、設施設備、技術服務符合婚前保健服務工作規范（修訂）的要求。（三）建立婚前保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，提出對婚前保健服務工作的意見和建議。七、孕前保健管理（一）按孕前保健服務工作規范（試行）要求開展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責、工作常規。（二）孕前保健服務的工作人員、設施設備、技術服務符合孕前保健服務工作規范（試行）的要求。（三）建立孕前保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，提出對孕前保健服務工作的意見和建議。八、孕期保健管理（一）按孕產期保健工作管理辦法和孕產期

24、保健工作規范等要求開展孕期保健工作。（二）孕期保健的工作人員、設施設備、技術服務符合孕產期保健工作管理辦法和孕產期保健工作規范的要求。（三）按照衛生健康行政部門要求，建立孕期保健服務各種工作登記，及時準確收集、統計相關信息，定期總結分析，掌握孕產婦的健康情況，確定孕期保健工作重點，提出對孕期保健服務工作的意見和建議。九、產前篩查技術管理（一）開展產前篩查技術的機構和人員要符合當地衛生健康行政部門的管理要求。（二）開展產前篩查項目，尊重孕婦知情選擇權利。對產前篩查的資料和標本有專人保管。（三）無產前診斷技術資質的機構要與經許可開展產前診斷技術的機構建立合作關系，并簽訂技術合作協議，保證篩查發現的

25、高?？梢刹±艿玫胶罄m診斷。十、分娩管理（一）機構和相關人員按照中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法以及衛生健康行政部門有關規定取得相應資質。（二）有分娩質量管理相關制度，明確人員職責。建立分娩風險管理和預警的制度與流程。（三）分娩室設置應布局合理，符合管理規范要求。（四）加強產程管理。分娩前應進行母嬰再評估/診斷。產程中依照規范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產婦及新生兒并發癥。遇有特殊治療及處理，應及時與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關內容有記錄。（五）選擇合理分娩方式。有陰道助產及剖宮產手術前評估和審批制度，規范管理急診剖宮產手術，降低非醫學需要剖宮產率。（六）依照診療規范進行

26、各項診療及操作。（七）分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流程。（八）具備對危重孕產婦及時救治的人員、設備、藥品、設施和場所，有相應的技術規范和操作規程。（九）有出生醫學證明簽發與資料存儲的場所，有管理和簽發流程、工作制度、填寫規范并落實。十一、促進自然分娩（一）有促進自然分娩、降低非醫學需要剖宮產的相關制度和工作機制并落實，明確人員職責，開展定期評估，控制剖宮產率。（二）按規定配備助產士，對助產人員進行定期培訓，提高助產技術服務水平。（三）開展促進自然分娩知識技能培訓與健康教育，將促進自然分娩納入孕婦學校常規教學內容。十二、促進母乳喂養（一）有促進母乳喂養

27、的管理制度和質量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區。（二）開展母乳喂養知識技能培訓與健康教育，將促進母乳喂養納入孕婦學校常規教學內容。（三）有預防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實。（四）設有配奶間，為無法實行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。十三、新生兒管理（一）由有資質的醫師和護士按照制度和流程對新生兒進行評估。（二）建立危重新生兒轉介機制。（三）設備、藥品配置處于完好備用狀態，醫護人員能夠正確使用各種搶救設備，掌握新生兒心肺復蘇的基本技能。（四）醫院感染監控管理對重點項目有預防與監控方案、有質量控制指標，并能得到切實執行。十四、兒童保健管理（一）按照全國兒童保健工作規范（試行）及相關技術規范

28、等要求開展兒童保健工作，有兒童保健管理制度、工作計劃、人員職責。（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展兒童保健服務。建立兒童保健服務規范及主要疾病的診療常規和操作規程。能解決兒童保健部分疑難問題，并給予規范的治療和指導。（三）按照衛生健康行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊登記管理，并總結分析，提出對兒童保健工作的意見和建議。十五、高危兒童管理（一）根據相關工作要求和技術規范，建立高危兒管理相關工作制度，明確人員職責。（二）設立高危兒?？崎T診，開展高危兒童篩查、監測、干預及轉診服務工作，制訂主要病種診療常規，具備相應的設備設施，對高危兒實行專案管理。（三）有高危兒識別技術的培訓方案和計劃，

29、并組織實施。十六、婦女保健管理（一）按衛生健康行政部門相關規范等要求開展婦女保健工作，有婦女保健管理制度、工作規范、工作計劃、人員職責。（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展婦女保健服務。建立婦女保健服務常規及常見病、多發病的診療常規和操作規程。能解決婦女保健部分疑難問題，并給予規范的治療和指導。（三）按照衛生健康行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結分析，提出對婦女保健服務工作的意見和建議。十七、計劃生育技術服務管理（一）執行衛生健康行政部門有關計劃生育技術服務規范。有計劃生育技術服務質量與安全管理制度并落實。（二）禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。（三）有計

30、劃生育技術服務診療常規和操作規程，有計劃生育并發癥處理常規，定期對醫務人員進行培訓。（四）有計劃生育技術服務相關信息登記、統計和上報工作制度，并有專人負責。十八、婦女兒童營養保健管理（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童營養保健工作。建立婦女兒童營養保健服務的轉介機制和流程。（二）提供營養評價、膳食營養咨詢指導服務。（三）對妊娠期糖尿病孕婦、早產兒、低出生體重兒、營養不良和單純性肥胖兒童等孕產婦兒童營養性疾病的重點人群建立專案，進行診斷、干預評估和追蹤隨訪，并提供個性化的營養健康教育。十九、婦女兒童心理保健管理（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童心理保健工作。建立婦女兒童心理保健

31、服務的轉介機制和流程。（二）提供兒童心理行為發育異常篩查和婦女兒童心理疾病的識別、心理咨詢、心理行為異常康復指導和基本干預訓練、心理健康促進等服務。（三）對更年期綜合癥、產后抑郁、兒童智力發育障礙、運動發育障礙、兒童孤獨癥患者等重點人群建立專案，進行管理和追蹤隨訪，并提供個性化的心理健康教育。二十、婦女兒童康復治療管理（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童康復治療工作。建立婦女兒童康復治療服務的轉介機制和流程。（二）對婦女產后、盆底功能障礙和發育異常兒童等提供康復治療前評估、康復治療方案、康復治療和指導、治療效果評估。（三）對婦女產后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點人群建立專案，進行管理和

32、追蹤隨訪，并提供個性化的康復治療健康教育。二十一、婦女兒童中醫服務管理（一）按照有關工作規范、技術規范，開展婦女兒童中醫醫療保健服務。（二）有中醫診療規范，將中醫藥服務的理念和方法融入到婦女兒童醫療保健服務中。二十二、手術治療管理（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制，建立醫師技術操作及手術檔案，為定期手術醫師資格和能力評價與再授權提供依據。（二）有患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、手術方式、是

33、否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（五）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（六）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。（七）有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。二十三、麻醉管理（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉

34、方式的選擇，麻醉中、麻醉后可能發生的意外和并發癥及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有全身麻醉后復蘇管理，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。（六）科室質量與安全管理小組能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進，確?；颊呗樽戆踩?。二十五、醫院感染管理（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合醫院感染管理辦法等規章要求，并與本院功能任務及醫療保健服務相匹配。（二）按照醫院感染監測規范監測重點環節、重點人群、高危險因素

35、及手術室、產房、母嬰同室病房等，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（三）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。（四）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。（五）有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。（六）消毒工作符合醫院消毒技術規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求；隔離工作符合醫院隔離技術規范的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（七）按照醫療廢物管理辦法要求，規范處理醫療廢物。（八）

36、按照衛生健康行政部門的要求上報醫院感染監測信息。二十六、感染性疾病管理（一）根據相關法規及轄區衛生健康行政部門的要求設置感染性疾病科（門診）/發熱門診/腸道傳染病門診等部門，其建筑規范、醫療設備設施和人員應符合國家有關規定。（二）落實傳染病預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。（三）為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。（四）有專（兼）職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行

37、網絡直報。（五）定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練，做好院內預防傳染病的健康教育工作。二十七、醫技質量安全管理（一）藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學部門。（二）加強藥劑管理，規范藥品采購、儲存、調劑、制劑，保障藥品供應和基本藥物優先使用。（三）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規范。（四）醫師按照處方管理辦法要求開具處方，護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑遵守操作規程，開展處方點評和藥物安全性監測工作，促

38、進合理用藥。（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，加強質量控制，促進合理用藥。（六）臨床檢驗部門符合醫療機構臨床實驗室管理辦法等相關管理要求，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。制訂相應的制度、流程和標準操作規程，并遵照實施。開展室內質控和參加室間質評，保證檢驗結果的準確性。（七）放射影像和超聲影像等醫學影像科室的服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。制訂相應的制度、流程、診療常規和標準操作規程，并遵照實施。提供規范的醫學影像診斷報告。（八）由具備法定資質的衛生技術人員實施腦電圖檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務，由具備專業資質的執業醫師

39、出具診斷報告，解讀檢查結果。二十八、病歷（案）管理（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理辦法、病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范（試行）和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范。（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合病歷書寫基本規范要求，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。保護病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（三）采用國家衛生健康行政部門發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系。二十九、護理管理（一）建立二級

40、（院-科室）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照護士辦法的規定，實施護理管理工作。（二）從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求。（三）護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態下調配預案。（四）建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現同工同酬，優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。（六）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。（七）根據分

41、級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（八）實施“以服務對象為中心”的整體護理工作模式，優質護理服務落實到位，保障措施得力。（九）建立并落實護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（十）對產房、產科病房、手術室、消毒供應室/中心等特殊護理單元進行護理質量管理與監測。（十一）有護理安全（不良）事件與隱患信息主動報告制度，進行根本原因分析，改進措施到位。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。（十二）為服務對象提供心理與健康指導服務和出院指導。第四章 服務流程管理一、預約診療服務管理（一）實施多種形式的預約診療服務與分時段服務，對門診就診者和出院復診者實

42、行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高預約就診比例。（三）運用APP、可穿戴設備等技術，推進“互聯網+婦幼健康”，改善就診體驗，促進群眾健康管理。二、門診服務管理（一）根據婦女兒童特點，優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少等待時間，改善服務體驗，實現保健人群和疾病人群相對分流。有相關措施支持門診服務的持續改進。（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務，幫助就診者有效就診。（三）根據門診流量調配醫療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應

43、能力。三、急診綠色通道管理（可選）（一）設置急診室，提供婦產科、兒科“24小時7天”連貫不間斷的急診服務，合理配置產兒科急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品。（二）落實首診負責制，與合作的醫療保健機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）有急危重癥患者優先處置的制度與程序，落實急會診制度，先搶救后付費，及時救治急危重癥患者。建立婦產科、兒科急危重癥等重點病種的急診服務流程與規范。四、住院、轉診、轉科、轉介流程管理（一）改善入院、出院、轉診、轉科、轉介服務流程，發揮保健優勢，為就診者提供全方位醫療保健服務。（二）為就診者提供辦理入院、出院個性化服務。為急診患者入

44、院制訂合理、便捷的入院流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。（三）有嚴格的轉診、轉科交接管理制度并記錄，及時傳遞病歷與相關信息。（四）對出院者進行健康教育和隨訪預約管理，告知出院后醫療、保健、護理及康復措施及相關知識。五、基本醫療保障服務管理（一）嚴格執行基本醫療保障制度，有便捷的服務流程，嚴格收費管理。（二）公開醫療保健服務項目和收費標準，公示基本醫療保障支付項目。（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保者知情同意。六、維護服務對象合法權益（一）有相關制度保證服務對象及其家屬充分了解其合法權益。（二）應向服務對象或其家屬說明健康狀況及處理方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，

45、相關內容有記錄。（三）醫護人員應接受過知情同意和告知方面的培訓，能夠使用服務對象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續。（四）開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得服務對象書面同意。（五）有保護服務對象隱私的設施和安全措施，尊重民族習慣和宗教信仰。七、投訴管理（一）貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立專門部門統一接受投訴，及時處理并反饋。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（三）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（四）定期分析投訴意見，持續改進醫

46、療保健服務。八、就診環境管理（一）為就診者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有統一、明顯、易懂的標識。（三）就診環境清潔、溫馨、舒適、安全。根據婦女兒童特點配備適宜的設施和兒童活動空間，設立無障礙通道和哺乳區。（四）執行無煙醫療機構標準（試行）。第五章 機構管理一、依法執業（一）依法取得醫療機構執業許可證和母嬰保健技術服務執業許可證等。提供的診療項目與機構執業許可證上核準的診療科目相符?？剖颐Q規范。（二）根據相關法律、法規、規章、規范開展醫療保健活動。（三）由具備資質的專業技術人員提供醫療保健服務，不得超范圍執業。（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布

47、醫療保健信息、廣告真實可靠，符合法規要求。（五）有完整的院內管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制（一）建立院內決策機制，實行院長負責制，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經院領導班子集體討論，并按管理權限和規定程序報批、執行。決策過程應科學有依據。（二）管理組織機構設置清晰合理，建立決策、控制、執行機制。各部門、科室及各級管理人員職責明確，實行管理問責制。院長定期召開聯席會議，履行協調職能。（三）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。三、人力資源與科

48、教管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務和管理的需要。（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。（四）實行業務人員輪崗制度，在孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部內，設置相應崗位專職負責轄區管理工作，建立轄區管理人員和婦幼保健、計劃生育技術服務人員定期輪崗機制，并納入績效考核。（五）加強?？平ㄔO和人才培養，培養復合型人才，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（六）有制度支持鼓勵醫務人員參與、開展與本區域常見病、多發病相關的調查

49、研究，并提供適當的經費、條件與設施。（七）有保障與鼓勵群體保健人員從事群體保健工作的措施。（八）貫徹與執行中華人民共和國勞動法等國家法律法規，建立與完善職業安全防護的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前進行職業安全防護教育。四、信息與圖書管理（一）有以院長為核心的信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職部門，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。（二）信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為機構管理提供決策依據。（三）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護服務對象隱私。推動系統

50、運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。（四）圖書室基本設置和藏書數量能滿足管理、業務、教學和科研的需要，提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。五、財務與價格管理（一）執行中華人民共和國會計法、中華人民共和國預算法、中華人民共和國審計法、醫院會計制度和醫院財務制度等相關法規制度，財務部門設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。（三）實行成本核算，降低運行成本。控制債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。（四）全面落實價格

51、公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。（五）建立與完善內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。（六）按照中華人民共和國預算法和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。（七）建立以公共衛生職能履行、服務質量與安全、服務數量和群眾滿意度為核心的院內部門和人員績效考核制度。六、醫德醫風管理（一）執行關于建立醫務人員醫德考評制度的實施方案（試行），尊重、關愛服務對象，主動、熱情、周到、文明服務。（二）有制度與相關措施對本院及其工

52、作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。（三）開展本院文化建設。逐步建立起以婦女兒童為中心導向的、根植于本院理念的特色價值趨向、行為標準。七、后勤管理（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以婦女兒童為中心”，滿足醫療保健服務流程需要。（二）水、電、氣等后勤保障滿足本院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（三）為員工提供餐飲服務，為就診者提供營養配餐，滿足就診者需要，保障飲食衛生安全。（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處置符合規定。（五）安

53、全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。（六）安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。（七）消防系統管理符合國家相關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。（九）環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到環境標準要求，為服務對象提供溫馨、舒適的服務環境。（十）對全院各類外包服務質量與安全實施監督管理。八、醫學裝備管理（一）醫學裝備管理符合相關要求，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更XX資產處置制度與措施。（二）按照大型醫用設備配置與使用管

54、理辦法，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備。有社會效益、臨床使用效果、應用質量、功能開發等分析。（三）對醫療儀器設備使用人員進行操作培訓，開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。（四）用于急救、生命支持的儀器裝備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。（五）加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。九、應急管理（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府與衛生健康行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。（二）建立健全本院應急管理組織和應急指揮系統

55、，負責全院應急管理工作。（三）開展災害脆弱性分析，明確本院需要應對的主要突發事件及應對策略。（四）制訂各類應急預案，提高快速反應能力。（五）開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和全院的整體應急能力。（六）有停電事件的應急對策。十、院務公開（一）按照有關規定，向社會及服務對象公開信息。（二）動員職工充分行使民主權利，積極參與院務公開。十一、社會評價（一）定期收集院內、外對服務的意見和建議，設計與確定社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（二）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，確保社會評價結果的客觀公正。第六章 日常統計學評價指標一、轄區保健管理指標（一）轄區業務管理工作指標

56、。1.婚前醫學檢查率。2.產婦建卡率。3.產前篩查率。4.孕產婦系統管理率。5.高危產婦管理率。6.孕產婦艾滋病病毒檢測率。7.孕產婦梅毒檢測率。8.孕產婦乙肝表面抗原檢測率。9.住院分娩率。10.剖宮產率。11.出生醫學證明首次簽發率。12.新生兒疾病篩查率：（1）新生兒苯丙酮尿癥篩查率。（2）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。13.新生兒聽力篩查率。14.新生兒訪視率。15.6個月內嬰兒純母乳喂養率。16.3歲以下兒童系統管理率。17.婦女常見病篩查率。18.某項計劃生育手術服務百分比。19.計劃生育手術并發癥發生率。（二）轄區婦幼健康指標。1.孕產期中重度貧血患病率。2.高危產婦占總產婦數的

57、百分比。3.孕產婦死亡率。4.新生兒死亡率。5.嬰兒死亡率。6.5歲以下兒童死亡率。7.出生缺陷發生率。8.低出生體重兒百分比。9.5歲以下兒童生長遲緩率。10.5歲以下兒童低體重患病率。11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。12.5歲以下兒童肥胖率。13.婦女常見病患病率。二、機構運行基本監測指標（一）資源配置。1.實際開放床位、待產與產床數量。2.員工總數、衛生技術人員數（醫師數、護理人員數、助產士數、醫技人員數、藥劑人員數、工程技術人員數）。3.醫療保健業務用房建筑面積。4.醫療保健專科設置比例。（二）工作數量。1.年門診人次。2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。3.年住

58、院手術例數、年門診手術例數、年計劃生育手術例數。4.年分娩產婦數、活產數。5.科室間轉介人次。6.年對轄區醫療衛生機構進行現場業務指導、督導的次數。7.年舉辦轄區婦幼保健專業培訓班期數。8.年培訓轄區婦幼保健人員總人次數。9.年接受下級醫療衛生機構人員進修總人月數。10.年舉辦群眾性健康教育活動次數（講座、面向大眾的咨詢活動）。11.年制作并發放宣傳品種數。12.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯網）進行宣傳的次數。（三）醫療質量。1.住院患者死亡與自動出院例數。2.住院手術例數、死亡例數。3.住院危重搶救例數、死亡例數。4.新生兒患者住院死亡率。5.孕產婦危重搶救例數、死亡例數。6.新生

59、兒窒息人數及復蘇成功例數。7.各類別早產兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數。8.中醫婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數占本科室日均門診處方總數的比例。9.西醫婦、兒科室平均每月分別申請中醫會診次數。10.中醫病房中醫治療率。（四）工作效率（數據引自醫院財務報表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉次數。（五）就診者負擔（數據引自醫院財務報表）。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產運營（數據引自醫院財務報表）。1.流動比率、速動比率。2.醫療保健收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.人員經費支出/百元業務收入。5.資產負債率。6.固定資產總值。7.醫療保健收入中藥品收入、醫用材料收入比率。三、住院患者醫療保健質量與安全監測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?、死亡例數、0-31天內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。有以下十五種重點疾病及ICD-10編碼：1.產后出血ICD-10:O72。2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。3.異位妊娠ICD-10:O00。4.重度子癇前期ICD-10:O14.101。5.早產ICD-10:O60.1。6.多胎妊娠ICD-10:O30。7.胎膜早破ICD-10:O42。8.前置胎盤ICD-10:O4