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文檔簡介

1、新型冠狀病毒肺炎病例個案調查表（第五版）病例編號：身份證件號：一基本信息.姓名：;假設為兒童，那么監護人姓名.性別：男女.出生日期：年月日，年齡（如出生日期不詳，那么實足年齡：歲 月）4.現住址：省 市 縣（區）鄉（街道）村（小 區）.聯系 ：.發病日期：年月日.診斷日期：年月日.診斷類型：口疑似病例 口確診病例 口陽性檢測（無病癥感染者）.臨床嚴重程度：口無病癥感染者口輕型口普通型口重型 口危重型二、 發病與就診.發病后首次就診日期：年月日，就診醫院名稱.入院日期：年月日.入院時病癥和體征：口發熱：最高溫度寒戰口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口頭痛口乏力口頭暈口肌肉酸痛口關節酸痛口氣促口呼吸困

2、難口胸悶口胸痛口結膜充血口惡心口嘔吐口腹瀉口腹痛其他.有無并發癥：口有口無如有，請選擇（可多項選擇）：口腦膜炎 口腦炎口菌血癥/Sepsis心肌炎口急性肺損傷/ARDS口急性腎損傷 口癲癇口繼發細菌性肺炎口其他.入院時血常規檢測時間：年月日（假設屢次檢測者填寫首次檢測結 果）檢測結果：WBC （白細胞數）X109/L； L （淋巴細胞數）X109/LL（淋巴細胞百分比） ； N（中性粒細胞百分比）%； C反響蛋白 mg/L.胸部X線檢測是否有肺炎影像學特征：口未檢測口無口有如有，檢測時間 年月日.胸部CT檢測是否有肺炎影像學特征：口未檢測口無口有如有，檢測時間 年月日三、危險因素與暴露史：.病

3、例是否是以下特定職業人群：口醫務人員口病原微生物檢測人員口野 生動物接觸相關人員 家禽、家畜養殖人員 口集中養老機構人員 其他 如是醫務人員，請選擇具體工作性質：口醫生口護士 口疾控現場工作人員 實驗室檢測人員 口其他.病例是否孕婦：口是，孕周 口否.既往病史（可多項選擇）：口無口高血壓口糖尿病口心腦血管疾病口哮喘口慢性肺部疾病（口慢性阻塞性肺疾病 口其他）口腫瘤（口肺癌 口其他）口慢性腎病口慢性肝病口免疫缺陷類疾病口其他發病或檢測陽性前14天內是否有以下暴露史：.該病例是否作為密切接觸者在隔離醫學觀察期間發現：口是 口否.是否有XX省或其他有病例報告社區的旅行史或居住史：口旅行史，日期 口居住史，日期 口否.是否接觸過來自XX省，或來自其他有病例報告社區的發熱或有呼吸道病癥的 人：是口否.是否接觸過有XX省，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史的人：口是口否.該病例是否曾有確診病例或無病癥感染者的接觸史：口是 口否.該病例是否曾有疑似病例的接觸史：口是 口否.該病例同一家庭、工作單位、托幼機構或學校等集體單位是否有聚集性發病？ 口是 口否口不清楚.是否有醫療機構訪問史：是口否四、實驗室檢測.標本采集與新型冠狀病毒檢測情況（可多項選擇）標本類型采樣時間 （年月日）檢測結果（陽性/陰性/待測）咽拭子鼻拭子鼻咽拭子痰液氣管分泌

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