1、運城現代代婦科醫醫院檢驗科質質控員工工作手冊冊20177年醫技科室室室內、室間質質控科室負責責人：劉繼霞霞質控員：侯璐慶慶 王亞娟 樊鈺 填寫說明明及要求求1、“院院級考核核”要求質質控員參參照質控控科下發發的醫醫院質量量簡報相相應的考核核組關于于本科室室此項質質控涉及及的獎罰罰情況，寫寫出問題題分析、改進措施施及上個個月問題題追蹤。2、“質質控總結結”包括院院級考核核與自查查的總結結。3、“上上個月問問題追蹤蹤”為上個個月自查查或（及及）院級級考核發發現的問問題在本月的情情況。4、質量量管理為為實時質質控，要要求質控控員隨時時發現問問題及時時記錄并并總結。5、請質質控員按按照檢點點表認真真做

2、質控控。6、每月月質控小小結寫完完后請質質控員及及時簽字字。醫技科室室室內、室間質質控員工工作職責責在科主任任的帶領領下開展展工作，完完成各項項質量與與安全管管理工作作任務，做做好工作作記錄，認認真開展展室內質質控，定定期評價價室內室室間質控控，發現現問題及及時解決決，促進進持續改改進。本年度培培訓計劃劃：檢驗科室室內、室室間質控控評價標標準一、實驗驗室質量量與安全全管理重重點項目目：1、由科科主任與與具備資資質的質質量控制制人員組組成質量量與安全全管理小小組，組組成人員員結構合合理，有有明確的的職責。 有 無2、有質質量與安安全管理理計劃并并組織實實施。 有有 無3、建立立質量體體系文件件，

3、包括括質量手手冊、標標準操作作規程和和記錄表表格等。 是 否4、有質質量與安安全監控控指標，并并定期進進行量化化評估。 是 否5、相關關人員知知曉本崗崗位的職職責要求求。 是 否6、質量量體系完完整，能能監控分分析前、中、后后關鍵流流程。 是 否7、有質質量與安安全管理理完整資資料，體體現持續續改進成成效。 是 否8、實驗驗室與護護理部、感控科科共同制制定完整整的標準準采集運運輸指南南，臨床床相關人人員可以以方便獲獲取。 是 否9、實驗驗室有明明確的標標本接收收、拒收收標準與與流程、保留標標本接收收和拒收收的記錄錄。有 無無10、對對標本全全程跟蹤蹤，檢驗驗結果回回報時間間（TAT）明確確可查

4、。 是 否11、標標本處理理和保存存專人負負責，標標本廢棄棄有記錄錄，存儲儲標本冰冰箱有溫溫度24小時監監控。 是 否12、對對臨床相相關人員員定期培培訓。 是 否13、實實驗室與與護理部部、感控控科管理理部門有有監管流流程與記記錄。 有 無14、根根據監管管情況，針針對存在在的問題題落實整整改措施施。 是 否15、標標本采集集、運送送規范，標標本合格格率95%。 是 否16、標標本交接接記錄完完整，標標本保存存符合規規范。 是 否17、室室內質控控覆蓋實實驗室全全部檢測測項目及及不同標標本類型型。 是 否18、保保證每檢檢測批次次至少有有一次室室內質控控結果。 是 否19、制制定實驗驗室內質

5、質控規則則。 是 否20、室室內質控控報告有有負責人人簽字。 是 否二、室內內室間質質控重點點項目：1、臨床床化學、免疫學學、血液液學和凝凝血實驗驗的質量量控制流流程。 有 無2、血涂涂片評價價和分類類計數的的質量控控制流程程。 有有 無3、細菌菌、分歧歧桿菌和和真菌監監測的質質量控制制流程。 有 無4、尿液液分析和和臨床顯顯微鏡檢檢查的質質量控制制流程。 有 無5、采用用質量控控制鑒別別病毒鑒鑒定試驗驗中的錯錯誤檢驗驗結果。 是 否6、病毒毒鑒定的的實驗室室須保留留相關記記錄。 是 否7、對未未知標準準進行血血清學監監測時，須須同時進進行已知知滴度的的血清陽陽性質控控和陰性性質控。 是 否8

6、、定期期評估室室內質控控各項參參數及失失控率。 是 否9、有效效處理失失控，應應詳細分分析失控控原因，處處理方法法及評估估臨床影影響，提提出預防防措施。 是否10、室室內質控控文件齊齊全，記記錄完整整，根據據失控原原因分析析，持續續改進檢檢驗質量量。是 否否11、明明確無法法提供相相應評價價計劃的的項目的的目錄/清單。 是是 否14、對對無法提提供相應應評價計計劃的項項目，應應有代替替評估方方案。 有 無15、制制定并嚴嚴格執行行臨床檢檢驗項目目標準操操作規程程和檢驗驗儀器的的標準操操作、維維護規程程。是 否否17、使使用的儀儀器、試試劑和耗耗材應當當符合國國家有關關規定。 是 否18、對對需

7、要校校準的檢檢驗儀器器、檢驗驗項目和和對臨床床檢驗結結果又影影響的輔輔助設備備定期進進行校準準。 是 否19、有有專人負負責儀器器設備保保養、維維護與管管理。 是 否20、有有定期校校準、維維修維護護記錄。 是 否21、儀儀器設備備規范操操作合格格率1000%。 是是 否22、有有規定對對所有POCCT項目開開展室內內質控，并并參加室室間質評評。 是 否23、定定期對POCCT結果進進行比較較，并包包括大型型儀器檢檢測結果果與各POCCT點之間間比對并并明確比比對的允允許偏倚倚。 是 否24、對對超出允允許范圍圍的應及及時進行行校準和和糾正，有有工作記記錄。 是 否25、PPOCTT項目比比對

8、1000%。 是 否26、建建立實驗驗室信息息管理系系統，與與醫院信信息系統統聯網。 是 否27、實實驗室信信息管理理系統貫貫穿于檢檢驗全程程管理。 是 否28、提提供自動動取化驗驗單報告告系統。 是 否29、標標本使用用條形碼碼管理。 是 否30、實實驗室數數據至少少保留3年以上上在線查查詢資料料。 是 否一月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：一月份室室內、室室間質控控

9、工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點二月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：二月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點三月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科

10、室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：三月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點四月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：四月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點五月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工

11、作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：五月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點6月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：六月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題

12、改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點上半年工工作總結結：七月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：七月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點八月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科

13、室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：八月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點九月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：九月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點十月份室室內、室室間質控控院級考考核總結結分析及及科室質質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：十月份室室內、室室間質控控工作總總結主要問題題改進措施施上個月問問題追蹤蹤下個月質質控重點點十一月份份室內、室間質質控院級級考核總總結分析析及科室室質控自查工作作記錄院級考核核發現問問題及獎獎罰情況況問題責任任人問題分析析及改進進措施上月問題題追蹤（院院級考核核）本月科室室自查內內容第1、22周檢查內容容：存在問題題：第3、44周檢查內容容：存在問題題：十一月份份室內、室間質質