1、連續性血液凈化簡介定義常見技術類型治療適應癥、禁忌癥內容提要CRRT定義CRRT:continuous renal replacement therapyCRRT于1977年誕生，上世紀90年代進入中國,2004年第九屆CRRT美國圣地亞哥會議上，Dr Ronco 教授把CRRT治療擴展為多器官支持療法.CBP定義CBP:Continuous Blood Purification 所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱 。連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）靜脈-靜脈緩慢連續性超濾（SCUF）連續性高通量透

2、析（CHFD）連續性高容量血液濾過（HVHF）連續性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT(Hybrid CRRT)CBP技術分類SCUF和CVVH：主要用于清除過多液體為主的治療連續性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD） ： 需要清除大量小分子溶質的患者 連續性高通量透析（CHFD） ：ARF伴高分解代謝者 連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）： 有利于清除炎性介質，適用于膿毒癥患者 連續性血漿濾過吸附（CPFA）： 主要用于去除內毒素及炎癥介質。 CBP技術主要適應癥CBP技術分類對比連續性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT(Hybrid CRRT)血漿置換聯合CVVH高容量血液濾

3、過、低溫CVVH、內毒素吸附、血漿置換CBP治療優勢血流動力學穩定，精確控制容量平衡持續、穩定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝緩慢持續清除循環中的毒素和炎性介質按需提供營養及及藥物治療 調節免疫功能對流、彌散、吸附的治療機制2012改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療開始時機：出現危及生命的容量、電解質和酸堿平衡改變時，應緊急開始RRT 未分級作出開始RRT的決策時，應當全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結果的變化趨勢，而不應僅根據BUN和肌酐的水平 未分級指南推薦腎臟替代治療方式：AKI患者應使用持續和間斷RRT作為相互補充。未分

4、級對于血流動力學不穩定的患者，我們建議使用CRRT而非標準的間斷RRT。 2B對于急性腦損傷或罹患導致顱內高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT。 2B2012改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療劑量：應當在開始每次RRT前確定RRT的劑量 未分級我們推薦經常評估實際治療劑量以便進行調整 1BRRT時電解質、酸堿、溶質和液體平衡目標應當滿足患者需求 未分級AKI患者采用間斷或延長RRT時，我們推薦應達到Kt/V3.9/周 1A,AKI患者進行CRRT時，我們推薦流出液容量2025 ml/kg/hr 1A這通常需要更高的流出液

5、處方劑量 未分級2012改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療停止時機：不再需要RRT時（腎臟功能恢復至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標），應當終止RRT 未分級我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復，或縮短RRT療程或治療頻率 2B2012改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南CBP治療非腎臟疾病急性呼吸窘迫綜合征ARDS是由于嚴重創傷、休克、膿毒癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭，為臨床較常見和病死率較高的危重病。MODS是SIRS的最終結局，而ARDS是MODS在肺部的表現，因此它

6、們的關系是SIRSARDSMODS, 已證實CRRT清除炎癥介質可改善ARDS預后.CBP治療非腎臟疾病急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺 組織，胰蛋白酶進入血液循環，作用于各種不同的細胞，釋放大量血管活性物質（5- 羥色胺、組胺、激肽酶），導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起心血管、肝、腎功能不全。CBP可改善急性壞死性胰腺炎導致的免疫麻痹現象，顯著降低急性胰腺炎時的細菌轉位和內毒素血癥。 CBP治療非腎臟疾病心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）CPB患者行CBP的主要目的是清除過多的容量負荷,減少肺內分流。另

7、外,CPB也常伴有SIRS。有報道對比研究兒童CPB手術糾正充血性心力衰竭后的患者，比較了單純超濾和無超濾HVHF對低溫下行心肺分流術糾正兒童先天性心臟病的影響，結果發現HF組還發現凝血參數和術后肺氧交換改善，炎癥反應減輕，體溫和白細胞計數下降。同時還觀察到血漿補體活化產物下降，減少其它炎癥介質（細胞因子）延遲釋放。但是，尚需要進一步證實CBP對CPB的療效。 CBP治療非腎臟疾病慢性心衰（chronic heart failure,CHF）CHF中有效循環量下降，從而引起交感神經興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動脈進一步收縮（加重后負荷），腎臟對鈉的重吸收增加，加重水潴

8、留，反過來又進一步引起肺灌注壓升高 。CHF患者對利尿劑和血管擴張劑無反應時，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純性超濾時有效血容 量的改變更為穩定，患者更容易接受。HF還可通過補充置換液糾正其它的生化異常及電解質紊亂。最近，有人提出使用超濾治療CHF，可以延長患者等待心臟移植的時間。CBP治療非腎臟疾病肝性腦病：肝性腦病發病機制尚未完全闡明。早年用HF作為肝的治療系統（人工肝），能改善癥狀，但不能降低病死率。CBP可清除氨、假性神經介質、游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸，改善腦內能量代謝，使昏迷患者清醒。近年日本學者用CBP加血漿置換作為肝衰的支持療法以清除肝衰時增多的細胞因子及毒素等。雖然CBP不能逆轉肝臟病理變化，僅是提高肝病患者清醒率，但可有足夠時間讓肝組織再生，或為肝移植創造條件 CBP治療非腎臟疾病