1、血脂異常管理與實踐第一部分血脂異常管理指南新理念22011年6月28日，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）首次攜手發布了歐洲首個血脂異常管理指南。3建議分類4證據等級A級證據數據來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析B級證據數據來自一項隨機臨床試驗或多項大型的非隨機研究C級證據專家共識和/或小型研究、回顧性研究、注冊研究5一、ESC/EAS血脂指南主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調根據危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低6既往指南：關于“血脂合適水平”的描述中國成人血脂異常防治指南 (2007)NCEP

2、 ATP (2001)單位：mg/dL 中國 美國 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均沒有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中國指南) “血脂合適水平”的描述；7Score評分Systemic coronary risk estimation源自于大規模有代表性的歐洲隊列研究證據系統評估10年間首次致死性動脈粥樣硬化事件納入評估的指標：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-C8總體CV風險與危險分層指導治療策略總體CV風險分類a/等級b不進行血脂干預不進行血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，如

3、未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，如未控制，則考慮用藥生活方式干預，可考慮用藥*生活方式干預，可考慮用藥*生活方式干預, 且立即進行藥物干預生活方式干預，且立即進行藥物干預生活方式干預，且立即進行藥物干預LDL-C水平1 5 10，或高危10或極高危分類a/等級b分類a/等級b分類a/等級b生活方式干預, 且立即進行藥物干預生活方式干預, 且立即進行藥物干預生活方式干預, 且立即進行藥物干預生活方式干預, 且立即進行藥物干預生活方式干預，可考慮用藥*9取消“血脂合適水平”的描述，強調根據危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但L

4、DL-C仍是首要目標；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低一、ESC/EAS血脂指南主要亮點102011 ESC/EAS指南對于血脂干預靶點的推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據等級LDL-C是首要治療靶點/A若其他血脂指標情況不明，可考慮將TC作為治療靶點a/A在治療高TG過程中，可評估TG水平a/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預靶點a/BApo B可作為次要干預靶點a/BHDL-C不作為干預靶點/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預靶點/C LD

5、L-C：目前所有指南均將其作為首要干預靶點； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風險相關，但目前無充足證據支持將其作為干預靶點；11取消“血脂合適水平”的描述，強調根據危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低一、ESC/EAS血脂指南主要亮點122011 ESC/EAS指南：危險人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險程度描 述極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發現頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS

6、、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項危險因素顯著升高(如家族性血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分10% 中危 1%SCORE評分5% 低危 SCORE評分10%50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(極高危可選目標：70mg/dL)中度高危2個危險因素 (10年風險 10%-20%)130mg/dL(可選目標：100mg/dL)中

7、危2個危險因素 (10年風險 10%)130mg/dL低危0-1個危險因素160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少為30-40%極高危： CVD合并： 多個主要危險因素 (特別是糖尿病) 嚴重或難以控制的危險因素 (特別是持續吸煙) 代謝綜合征的多個危險因素 (特別是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同時HDL-C40mg/dL) ACS15中國指南(2007)：危險程度及治療目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2

8、.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他汀 a/B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯合治療應使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL)a/

9、C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，這在既往指南中沒有中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2)20不同臨床情況卒中患者的治療推薦推薦意見證據等級對高風險的患者推薦給予他汀治療達到目標值/A對于有其他CVD表現的患者推薦給予他汀治療/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療/A他汀在卒中一級預防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確 他汀的獲益不僅與降膽固醇相關21不同臨床情況糖尿病患者的治療推薦推薦意見證據等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C（至少30%）作為一線治療（直至藥物

10、聯合治療）/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害證據的患者，推薦的LDL-C目標水平為1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平為2.6mmol/l(100mg/dl),apoB80mg/dl作為次要目標/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/l(100mg/dl)作為首要目標。non-HDL-C水平為3.3mmol/l(130mg/dl)， apoB20%，總患病數約9240萬人直接醫療費年均增長19.9，超過同期GDP和全國衛生總費用增長2N Engl J Med 2010;362:109

11、0-101.胡善聯 等. 中國衛生經濟. 2008; 27(8): 5-8.Diabetes Care 1998;21:69-75.中國2型糖尿病防治指南2010Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.糖尿病及其并發癥10年造成中國5577億美元的直接經濟損失460.7%患者未被診斷4 ，控制達標率26.8% 5近7成患者存在心腦血管并發癥4使ACS患者急性期和長期死亡風險增高23倍3膽固醇在動脈粥樣硬化性疾病的發生/發展中扮演重要角色內皮功能失調從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質沉積平滑肌細胞增殖和膠原合成增加血栓形成泡沫細胞脂紋中間病變粥樣硬化纖

12、維斑塊復雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.37血脂異常發病率高，且與心血管疾病密切相關糖尿病高血壓心肌梗死血脂異常患病率18.6%患者數2億中國心血管病報告2011血脂異常患者高血壓發病風險是正常者的2-3倍中國血脂異常患者高血壓發病風險是正常人群的2-3倍OR2.82OR2.27中國心血管病報告2011OR：優勢比膽固醇水平增高使CHD死亡風險直線升高血清膽固醇水平增高（ 尤其是200mg/dl以上），CHD死亡危險呈直線升高circulation 1990;81:1721-1733MRFIT研究：361662

13、例成年男性隨訪6年，評估血清膽固醇水平與冠心病死亡的相關性。CHD：冠心病血脂異常是糖尿病患者發生冠脈疾病的重要危險因素BMJ.1998;316(7134): 823828UKPDS23研究：3055例糖尿病患者共335例發生冠心病，利用COX比例危險模型分析血脂、血壓、吸煙等因素與冠脈疾病發生的相關性1.48倍1.63倍1.52倍0.68倍冠脈疾病風險高血壓甘油三酯每增加1mmol/LLDL-C每增加1mmol/L1.18倍吸煙HDL-C每降低1mmol/L41眾多指南強調：調脂治療對心腦血管疾病防治的重要意義NCEP ATPIII（2001, 2004）AHA/ACC UA/NSTEMI指

14、南（2012），STEMI指南（2013） 中國2型糖尿病防治指南（2010） 歐洲血脂異常管理指南2011版 中國成人血脂異常防治指南2007版慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南2007版中國高血壓防治指南2010版 血脂異常防治目的和原則已成共識血脂異常最主要目的就是為了防治冠心病。治療原則：應根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂目標水平中國成人血脂異常防治指南2007China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS)中國冠心病二級預防研究特殊意義首次由中國進行的大規模冠心病二級預

15、防研究首次用中藥進行冠心病防治大型循證醫學研究真正采用臨床劑量進行44血脂康調整血脂對冠心病二級預防的研究(CCSPS)中華心血管病雜志.2005,33(2):109-115The American Journal of Cardiology, 2008, 101 ( 12) :1689-169345首次在中國人群進行的冠心病防治大型循證醫學研究證實：血脂康治療顯著改善中國患者多項血脂指標（隨訪3.5年時）CCSPS研究46血脂康治療中國患者獲益顯著：臨床終點事件降低30%56%CCSPS研究*降低百分比(%)*p0.05*對照組發生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.1

16、9% 7.74%治療組發生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19%47紅曲作為食品著色劑和香味增強劑在中國應用已有數個世紀，是一種具有與他汀類似的作用機制（抑制HMGCoA還原酶）的發酵色素，不同制劑的紅曲含有不同濃度的莫納可林，其是降低總膽固醇和LDL-C的活性成分，在中國CAD患者中進行的RCT證實部分純化提取紅曲（血脂康膠囊）可降低事件再發風險45%。ESC權威血脂指南明確：血脂康可降低高危患者心血管風險48 人群 人數 冠心病事件降低老 年 2550人 41.3% 高血壓 2704人 44.0%糖尿病 591人 50.8%肝功異常 820人 76.3%

17、CCSPS證實血脂康對特殊人群獲益更大中國老年人群膽固醇狀況4698例老年血脂異常患者中TC以5.18-6.22 mmol/l者為主，降脂治療當首選常規劑量。老年男性老年女性Circulation. 2004;110:405-411 75.2%24.8%38.2%61.9%50CCSPS老年亞組CCSPS老年亞組P 0.0001 0.025 0.012 0.631血脂康顯著改善中國老年患者多項異常血脂參數CCSPS老年亞組降低百分比(%)血脂康顯著降低中國老年患者臨床終點事件P=0.0004P0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008-41.3-53.5-33

18、.9-51.2-57.6-34.8-60-50-40-30-20-100冠心病事件非致死AMICHD死亡PCI/CABG需求腫瘤死亡總死亡中華心血管病雜志.2005,33(2):109-1152型糖尿病患者血脂譜特殊需全面調節多項參數HDL-C水平降低LDL-C質變，小而致密的LDL-C升高餐后和空腹TG升高2型糖尿病患者血脂譜呈混合型 血脂紊亂總膽固醇和LDL-C正常或輕度升高apo-CII/III以及apo-CII/apo-E比值升高ApoB-100和48、apoC III升高,中華內分泌代謝雜志.2012,28(9):700-703中國2型糖尿病防治指南 2010 版54CCSPS:糖尿

19、病人群及非糖尿病人群事件發生情況比較兩組比較*P0.0001事件發生比例(%)中華心血管雜志2005，33（12）：1067-1070糖尿病是冠心病等危癥中華心血管雜志2005，33（12）：1067-1070危險降低率(%)CCSPS糖尿病亞組CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危險情況糖尿病屬高危人群，治療后獲益更大CCSPS高血壓亞組高血壓亞組安慰劑組1341例血脂康組1363例58.03% 合用受體阻斷劑52.09%合用ACEI43.87%合用鈣拮抗劑中華心血管病雜志. 2006,10(34):890-894平均血壓水平： 137/84mmHg單位:mg/dlCCSPS高血壓亞

20、組:入選血脂資料提示：服用前血脂水平無明顯差異血脂康全面有效改善合并高血壓患者血脂譜mg/dl*P0.0001*P=0.000210.8%*11.2% *21.8%*4.5%*中華心血管病雜志. 2006,10(34):890-894CCSPS高血壓亞組CCSPS：血脂康對心梗合并高血壓患者心血管事件的影響Li JJ, et al. Ann Med. 2010; 42: 231240.肝功能異常患者調脂獲益倍受關注中華流行病學雜志。2005.26：65565815%25%最終將死于與HBV相關疾病每年乙肝相關死亡數達33萬例慢性乙肝感染者約1.2億，占全國人口約10%全國13億人口78億曾感染

21、乙肝，約占全國人口約57.6%CCSPS輕度肝功能異常亞組4870例心梗后患者基線時肝功能正常（n=3556）基線時肝功能異常ALT升高3ULN（n=820）血脂康（n=1781）安慰劑（n=1775）血脂康（n=401）安慰劑（n=419）Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.CCSPS輕度肝功能異常亞組血脂康顯著降低冠心病合并肝功能異常患者心血管事件安慰劑血脂康 76.3%（p0.0001） 40.1%（p0.0001）P=0.0009Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.心血管終點事件

22、數/1000患者一年63安全性：中國人群調脂治療不可忽視的主題64血脂康具有中國人群長期使用的安全性循證證據 65服用血脂康未額外增加肝腎損害血脂康的調脂外研究67紅曲的運用紅 曲保健品酒，醋等飲料類藥 品化妝品餅干等面條窩頭降血糖降血壓降血脂具有保健功能的食品 血脂康：源自天然，富含可調節多種血脂參數的活性成分天然復合他汀（6mg/粒）競爭性抑制HMG-COA還原酶，有效而特異性地抑制膽固醇合成特制紅曲：血脂康具調脂效能的主要活性成分不飽和脂肪酸（24mg/粒）降低TC、LDL-C、TG增加抗氧化酶活性減少機體內自由基脂質超氧化物的作用麥角甾醇（0.3%）干擾膽固醇的吸收競爭性, 使外源性膽

23、固醇吸收減少+特制紅曲菌菌株粳米69血脂康多種成分并存有降脂活性。抑制HMG-COA還原酶血脂康膠囊天然復合他汀6mg/粒不飽和脂肪酸24mg/粒多種氨基酸25.7mg/粒麥角甾醇0.9mg/粒多種微量元素黃酮類物質0.135mg/粒生物堿1.23mg/粒降低TC、LDL-C、TG水平增加抗氧化酶活性減少機體內自由基脂質超氧化物的作用可增強機體免疫力促進老年人鈣、磷吸收抑制腫瘤細胞生長抗炎等作用作用廣泛，通過不同機制預防癌癥發生作用廣泛，有止痛作用有廣泛的生理保護作用調節免疫功能、抗氧化鎂參與免疫球蛋白合成，補體激活；硒參與機體重要的生理、生化活動70n =50例 *P0.001Circula

24、tion.2004,110(8):915-920血清hsCRP濃度（mg/L）血脂康具有明顯的抗炎作用血脂康具有明顯的抗炎作用Jian-Jun Li Clinica Chimica Acta 2005，2，352（12）：21724#*觀察病例48例*p0.05 與day 0 比較#p0.01 與day 0 比較72Journal of Human Hypertension.2009,23:72-74提供高血壓患者免疫調節n =55 例 療程：72周與基線相比，&P0.05，#P0.05，#P0.01；與對照組相比， *P0.05，*P0.01。血脂康1.2g/d+尼非地平20mg/d n=5

25、1 ; 安慰劑+尼非地平20mg/d n=49 24wEm:舒張早期最大速度 Am:舒張晚期最大速度LAVP1: 二尖瓣前瓣瓣環與室間隔交界處LAVP2: 二尖瓣后葉瓣環與左室側壁交界處*Em/Am比值有效改善高血壓患者左室舒張功能中華內科雜志.2006,45(10):811-814*P0.05，*P0.05）血脂康長期應用減少癌癥風險觀察時間：4年 *P0.019 P0.01142.4 *57.4 癌癥發生風險（/1000人年）寇文镕等。中國循環雜志.2010,25(6):445-448.血脂康國際多中心2期臨床研究2011.4 - 2012.7FDA II期臨床研究：血脂康使約50%中低危患者降LDL-C達標*p0.001, vs. 安慰劑 (均值 SD)*降LDL-C達標（130 mg/dL）比例77SFDA II期臨床：血脂康膠囊可全面調脂SFDA II期臨床數據證實血脂康膠囊可改善多項血脂指標基于這些數據，血脂康獲批上市，并得到中國最新血脂指南治療推薦 血脂康治療高脂血癥臨床觀察. 中國實驗方劑學雜志, 1995;1（1）:37-41.中國成人血脂異常防治指南人民衛生出版社 2007，5中美人群降 LDL-C 療效相似與安慰劑組比，*p0.001三組的安全性相似FDA 血脂康2期臨床研究總