1、重癥患者的營養與免疫重癥患者的營養與免疫第1頁內容重癥患者營養狀態重癥患者免疫改變重癥患者免疫治療重癥患者的營養與免疫第2頁MalnutritionHospital malnutrition is the most common disease in the hospital 10%住院病人，外科病人可達2043老年病人3065危重癥？重癥患者的營養與免疫第3頁It is related to increased:呼吸驅動力受損和呼吸肌無力，并造成呼吸機長久依賴增加感染性并發癥發生率延長住院時間（LOS）增加醫療費用（Costs）增加死亡率Malnutrition in ICU重癥患者的營養與

2、免疫第4頁重癥患者營養理論基礎危重病人在應激狀態下，表現為機體分解代謝顯著高于合成代謝。詳細表現為負氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高高代謝反應，可快速造成營養不良發生，使機體免疫功效下降，并發多器官功效障礙。重癥患者的營養與免疫第5頁傳統營養評定伎倆不適合用于危重病白蛋白前白蛋白人體測量學？重癥患者的營養與免疫第6頁1，高熱卡營養支持否定2，代謝支持（metabolic support）： 提供最低需要營養底物，降低機體負荷3，代謝調理（ metabolic intervention）： 應用藥品或生物制劑，降低分解代謝或促進 合成代謝理念轉變(1)重癥患者的營養與免疫第7頁在重癥疾病急性期和開

3、始階段,外源性能量補充不應超出2025 kcalkg-1d-1,不然可能會對患者轉歸造成不良影響。在重癥疾病處于分解恢復期時,外源性能量攝入應提供2530 kcalkg-1d-1能量。(C級推薦)ESPEN指南重癥患者的營養與免疫第8頁年中國重癥病人營養指南重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”標準（20-25 kcal/kgd）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當增加（30-35 kcal/kgd）（C級）重癥患者的營養與免疫第9頁理念轉變(2)-營養作用再認識 Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), , Vo

4、l. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5 營養支持（nutrition support）營養治療（nutrition therapy ）重癥患者的營養與免疫第10頁營養治療（nutrition therapy ）胃腸功效PNEN無有熱量是否適當？胃腸功效適當？否PN補充無試EN！耐受性？有繼續EN是重癥患者的營養與免疫第11頁重癥患者營養評定？重癥患者的營養與免疫第12頁定義重癥患者的營養與免疫第13頁內容重癥患者營養狀態重癥患者免疫改變重癥患者免疫治療重癥患者的營養與免疫第14頁重癥患者的營養與免疫第15頁重癥患者的營養與免疫第16頁重癥患者的營養與免

5、疫第17頁嚴重感染免疫cross-talk nejm 重癥患者的營養與免疫第18頁免疫麻痹(immunoparalysis)免疫麻痹重癥患者的營養與免疫第19頁免疫（陰與陽）重癥患者的營養與免疫第20頁重癥患者的營養與免疫第21頁HLADR表示重癥患者的營養與免疫第22頁內容重癥患者營養狀態重癥患者免疫改變重癥患者免疫治療重癥患者的營養與免疫第23頁重癥患者的營養與免疫第24頁重癥患者的營養與免疫第25頁免疫調控可能方向重癥患者的營養與免疫第26頁臨床可選擇治療辦法烏司他丁胸腺肽a1免疫營養（谷氨酰胺、精氨酸和魚油）重癥患者的營養與免疫第27頁重癥患者的營養與免疫第28頁免疫治療：蛋白酶抑制劑

6、Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重癥患者的營養與免疫第29頁免疫治療：蛋白酶抑制劑Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8印度7個ICU參加多中心、前瞻、雙盲、隨機、撫慰劑對照122例入組,114完成治療組：烏司他丁20萬單位，2次/日重癥患者的營養與免疫第30頁免疫治療：蛋白酶抑制劑Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重癥患者的營養與免疫第31頁免疫治療：蛋白酶抑制劑Intensive Care MedDOI 10.10

7、07/s00134-014-3278-8重癥患者的營養與免疫第32頁免疫治療：蛋白酶抑制劑Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重癥患者的營養與免疫第33頁免疫治療：蛋白酶抑制劑Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8重癥患者的營養與免疫第34頁免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第35頁免疫治療：胸腺肽1前瞻、多中心、隨機對照研究6個ICU中心366例入組，361完成重癥患者的營養與免疫第36頁免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第37頁胸腺肽1使用方法：1.6mg，皮下注射，Q

8、12H，五天1.6mg，皮下注射， QD，兩天其它治療： Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .Intensive Care Med , 34:17-60.免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第38頁免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第39頁死亡率治療組 26%對照組 35%免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第40頁免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第41頁次要研究終點Sofa scoremHLA-DR value

9、sCD4+/CD8+免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第42頁T1快速恢復mHLA-DR改進膿毒癥患者免疫功效重癥患者的營養與免疫第43頁全部亞組中都觀察到死亡相對風險降低趨勢Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups 重癥患者的營養與免疫第44頁mHLA-DR：mHLA-DR恢復與很好預后相關CD4+/CD8+：本研究沒有證實CD4+/CD8+與膿毒癥預后相關免疫指標評價重癥患者的營養與免疫第45頁ConclusionsT1與傳統治療辦法聯

10、合可有效改進嚴重膿毒癥患者臨床轉歸免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第46頁述評：免疫治療-膿毒癥治療新希望重癥患者的營養與免疫第47頁述評：免疫治療膿毒癥治療新希望重癥患者的營養與免疫第48頁免疫治療：胸腺肽1重癥患者的營養與免疫第49頁前瞻、隨機、雙盲、對照研究研究目標評價早期使用胸腺肽T1對重癥急性胰腺炎（SAP）患者免疫功效和臨床結果影響 研究方法24例重癥急性胰腺炎患者隨機分為兩組，治療組：胸腺肽Ta1 (日達仙) 3.2毫克，天天兩次，連續7天；對照組給予撫慰劑 觀察指標CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR動態改變、28天感染發生率等50wang, Infla

11、mmation, Vol. 34, No. 3, June 免疫治療：胸腺肽1胸腺肽T1早期應用于重癥急性胰腺炎重癥患者的營養與免疫第50頁免疫治療：胸腺肽1胸腺肽T1早期應用于重癥急性胰腺炎wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 重癥患者的營養與免疫第51頁wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 免疫治療：胸腺肽1胸腺肽T1早期應用于重癥急性胰腺炎重癥患者的營養與免疫第52頁免疫治療：胸腺肽1胸腺肽T1早期應用于重癥急性胰腺炎wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 重

12、癥患者的營養與免疫第53頁胸腺肽1快速且顯著提升HLA-DR表示Wang X et al. Inflammation Jun 12重癥患者的營養與免疫第54頁研究結果：降低28天感染發生率 (p = 0.012)降低膿毒癥發生率 (p = 0.036)縮短ICU住院時間 (p = 0.014)降低需要手術患者比率(p = 0.036)快速且顯著提升mHLA-DR表示(P0.01)55免疫治療：胸腺肽1wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 重癥患者的營養與免疫第55頁Pro-inflammatory effectT1 免疫調整機制Anti-inflam

13、matory effect重癥患者的營養與免疫第56頁胸腺肽1誘導機體巨噬細胞形態改變Serafino et al., Ann. New York Acad. Sci., Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macrophage-related proteolytic and killing activity 重癥患者的營養與免疫第57頁重癥患者的營養與免疫第58頁重癥患者的營養與免疫第59頁中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 重癥患者的營養與免疫第60頁免疫營養谷氨酰胺精氨酸魚油重癥患者的營養與免疫第61頁谷氨酰胺外源性補充谷氨酰胺能夠改進腸道粘膜萎縮和滲透率，降低細菌移位有增強免疫細胞功效、降低促炎性細胞因子產生提