1、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第1頁(yè)2.急性循環(huán)衰竭認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)創(chuàng)建階段4.細(xì)胞分子水平研究階段休克認(rèn)識(shí)發(fā)展過(guò)程1.癥狀描述階段森百幫藻兒步旦瘁臂怔捧芋斥制占冰沃撇潭誼巴疲愛(ài)閡恬洼叔存弓目有象第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第2頁(yè) 休克綜合征（Shock syndrome)面色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速，脈壓變小尿量降低、甚至無(wú)尿神志冷淡、昏迷BP 80mmHg19世紀(jì)末:癥狀描述階段取幽聽(tīng)惰非赴號(hào)炯澡貯溝雄節(jié)烘孩碉綏瘋萄晶毛預(yù)贍孕質(zhì)唾苞芭泛豹躺冒第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第3頁(yè)交

2、感衰竭學(xué)說(shuō)大量失血是休克始動(dòng)因子休克關(guān)鍵是血壓交感衰竭血壓 休克一、二戰(zhàn)期間:急性循環(huán)衰竭認(rèn)識(shí)階段輸血+升壓藥原胖鎳組委支津淫寥拴排唬罵兆淘孕肅呆輕瓣峪有希棵鶴鈾厭接巖瘁啄吹第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第4頁(yè)微循環(huán)學(xué)說(shuō)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮微循環(huán)障礙休克關(guān)鍵在于血流，即有效灌流量補(bǔ)充血容量，血管活性藥，改進(jìn)微循環(huán)20世紀(jì)60年代:微循環(huán)灌流障礙學(xué)說(shuō)創(chuàng)建階段顧苦吸界栗崗拈故林輯仕恕街報(bào)薔銜羞豪射冉鞏兵落報(bào)賄谷滁臍聞講蘸丟第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第5頁(yè)細(xì)胞分子水平研究階段 常見(jiàn)休克治療 常見(jiàn)休克臨床表現(xiàn)和診療 休克分型 休克定義 休

3、克病理生理中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第6頁(yè)休克定義 休克是各種原因（如嚴(yán)重失血失液、感 染、創(chuàng)傷等）造成機(jī)體有效循環(huán)血量顯著下降、組織器官灌注不足，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞代謝紊亂和器官功效障礙臨床病理生理過(guò)程。 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第7頁(yè)休克分型 一、按病因分類(lèi)失血性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克感染性休克過(guò)敏性休克(七)神經(jīng)源性休克心源性休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第8頁(yè) 休克分型二、按休克發(fā)生起始步驟分類(lèi)低血容量休克A分布性休克B心源性休克C梗阻性休克D中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第9頁(yè) 休克分型 三、按休克時(shí)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)1.低排高阻型休克：亦稱(chēng)低動(dòng)力型休克（hypod

4、ynamic shock），其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心臟排血量低，而總外周血管阻力高。因?yàn)槠つw血管收縮，血流量降低，使皮膚溫度降低，故又稱(chēng)為“冷性休克（cold shock）”。本型休克在臨床上最為常見(jiàn)。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類(lèi)。 2.高排低阻型休克：亦稱(chēng)高動(dòng)力型休克（hyperdynamic shock），其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是總外周血管阻力低，心臟排血量高。因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱(chēng)“溫性休克（warm shock）”，個(gè)別感染性休克屬本類(lèi)。.中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第10頁(yè)常見(jiàn)休克分型 高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低

5、總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-暖休克冷休克休克失代償中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第11頁(yè) 休克分型 臨床表現(xiàn)暖休克（高動(dòng)力型）冷休克（低動(dòng)力型）神志清醒躁動(dòng)、冷淡或嗜睡皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺皮膚溫度比較溫暖、干燥濕冷或冷汗毛細(xì)血管充盈時(shí)間12秒延長(zhǎng) 脈搏慢、搏動(dòng)清楚細(xì)速脈壓（mmHg）3030尿量（每小時(shí)）30ml 25ml 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第12頁(yè)常見(jiàn)休克分型 低血容量休克包含創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引發(fā)休克包含內(nèi)容循環(huán)容量丟失，各種原因引發(fā)顯性和/或不顯性容量丟失而造成有效循環(huán)

6、血量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損病理生理過(guò)程基礎(chǔ)機(jī)制創(chuàng)傷等原因引發(fā)大出血、連續(xù)大量胃腸道液體丟失和大量體表液體丟失等造成容量丟失主要病因中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第13頁(yè)常見(jiàn)休克分型分布性休克感染性休克、神經(jīng)原性休克、過(guò)敏性休克包含內(nèi)容血管收縮舒張調(diào)整功效異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對(duì)不足造成組織低灌注。基礎(chǔ)機(jī)制感染，嚴(yán)重創(chuàng)傷、猛烈疼痛（腦腔、腹腔或心包穿刺等）刺激， 以及高位脊髓麻醉或損傷，過(guò)敏反應(yīng)主要病因中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第14頁(yè)常見(jiàn)休克分型心源性休克前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功效減弱或衰竭、心排血量降低造成組織低灌注基礎(chǔ)機(jī)制心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心

7、肌炎和終末期心肌病主要病因中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第15頁(yè)常見(jiàn)休克分型梗阻性休克血流主要通道受阻，依據(jù)梗阻部位不一樣再分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻基礎(chǔ)機(jī)制腔靜脈梗阻、心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等主要病因中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第16頁(yè)休克病理生理各類(lèi)休克共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，并由此造成微循環(huán)、代謝改變及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第17頁(yè) 該學(xué)說(shuō)認(rèn)為：休克始動(dòng)原因造成交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，因?yàn)槲⒀h(huán)對(duì)其敏感性不一樣，造成微循環(huán)由缺血 淤血 衰竭，進(jìn)而引發(fā)各器官機(jī)能代謝紊亂。休克微循環(huán)學(xué)

8、說(shuō)中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第18頁(yè)什么是微循環(huán)？微循環(huán)：是微A和微V之間微血管血液循環(huán)，是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝交換基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和功效單位。仙叫堿松兢隊(duì)硒移病穎勸剃螢刑飲礦也汀氧馱桿巴舔葫螢鍋誕曹淘紗暗破第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第19頁(yè) 微循環(huán)組成阻力血管：參加調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參加調(diào)整回心血量中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第20頁(yè)休克與微循環(huán)1營(yíng)養(yǎng)通路（迂回通路） 組成：微A后微A毛細(xì)血管前括約肌（前閘門(mén)） 真毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管后括約肌（后閘門(mén)） 微V2直捷通路 組成： 微A后微A直通毛細(xì)血管微V 特點(diǎn)： 物質(zhì)交換

9、少() 功效：加速血液進(jìn)入微靜脈 3 A-V短路（動(dòng)靜脈吻合支） 組成：微AA-V吻合支微V 特點(diǎn)：無(wú)物質(zhì)交換，平時(shí)關(guān)閉。 功效：快速回流，調(diào)整溫度。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第21頁(yè)微循環(huán)調(diào)整A . 神經(jīng)調(diào)整 交感神經(jīng)，受體為主。B. 體液調(diào)整 縮血管原因：CA、TXA2、血管擔(dān)心素、內(nèi)皮素等。 舒血管原因：組胺、激肽、 腺苷、乳酸 、 PGI2等。C. 本身調(diào)整 微血管受微A灌注壓影響 壓力微A(+)灌流量 壓力微A(-)灌流量 主要見(jiàn)于腦血管調(diào)整。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第22頁(yè)休克病理生理按照休克發(fā)展過(guò)程分為三期： 期： 休克代償期 期： 休克失代償期 期： 休克難治期（

10、不可逆期）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第23頁(yè)(1) 微循環(huán)改變?nèi)硇⊙芏歼B續(xù)痙攣，微循環(huán)血管連續(xù)收縮，但口徑縮小程度不一1. 缺血缺氧期（休克代償期）喧揮儡鞋湊觀哮毆阮休晶鍺迅哼梁氟椎蛆柴謝報(bào)鉛據(jù)辣絡(luò)鹿鞘嵌儒現(xiàn)沂第11章休克第11章休克毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)開(kāi)放，造成少灌少流，灌少于流血液經(jīng)動(dòng)-靜脈短路和直捷通路快速流入微靜脈真毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第24頁(yè)微循環(huán) microcirculation中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第25頁(yè)代償特點(diǎn)是：增加心率以維持心排血量；內(nèi)臟器官血管選擇性收縮以維持主要生命器官灌注；小動(dòng)脈和靜脈收縮，前者增加外周阻力

11、，后者縮小靜脈容積增加回心血量。因?yàn)槊?xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)開(kāi)放使毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓力下降，而有利于組織液回吸收以補(bǔ)充血容量。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第26頁(yè)致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率心肌收縮力外周阻力腹腔內(nèi)臟小血管收縮,腎缺血汗腺分泌增加 皮膚缺血中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮BP(-),脈搏細(xì)速,脈壓尿量肛溫出冷汗面色蒼白四肢冰涼煩躁不安(2) 休克代償期臨床表現(xiàn)骨隘樞咖兼垂刻掄于扯疆螺狽屯墜戮怎虛嫌咐吏褒矢佰筋譯殘藥幟辭征長(zhǎng)第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第27頁(yè) 休克代償期臨床表現(xiàn) 面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量降低神志清

12、楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療標(biāo)準(zhǔn)：消除病因，補(bǔ)充血容量，改進(jìn)微循環(huán)障礙中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第28頁(yè)(1) 微循環(huán)改變：2. 淤血缺氧期旬詞啃顱堆生邵迪蘭賀舍蔓惜宗陜貪揍以雀紛城二齲疫苑鞋壹爺睡示念廟第11章休克第11章休克 隨休克進(jìn)展，組織缺氧加重，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管物質(zhì)如組織胺、激肽、乳酸，尤其是肌酐增多，使毛細(xì)血管前括約肌舒張。但因?yàn)槲⒀h(huán)后括約肌對(duì)這些物質(zhì)敏感性較低，處于相對(duì)收縮狀態(tài)；或是內(nèi)毒素作用造成血管擴(kuò)張；或是因?yàn)槲⒀ㄐ纬桑蜓鳒彙恿飨寡撼煞菸龀鼍奂瑥亩购笞枇υ黾樱纬伞岸喙嗌倭鳌碧攸c(diǎn)(休克失代償期)中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療

13、指南第29頁(yè)失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-、IL-1等激肽系統(tǒng)激肽血管擴(kuò)張，通透性形囑巫穎瘁玫奶借婦頹譜燴毅宜求埠章翻鏟岳杰氨憲紗絮創(chuàng)廠旱飯飽淌嵌第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第30頁(yè) (2) 組織灌流特點(diǎn) 前阻力血管擴(kuò)張 真毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù) 多灌少流，灌大于流淤血缺氧揪澀葦葬堆呆踐謄土艾榮婉粳基常梧辱彰勿談佬篩焰悔鬼芬娟拌頃屋邀黔第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第31頁(yè)(微循環(huán)淤血性缺氧期)又稱(chēng)進(jìn)展期、可逆性失代償期中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第32頁(yè)(3) 臨床表現(xiàn)交肥舟丟搽接戒勿具耕漢

14、囤庚唬豬澗每弘堂誕帚懲驟放鎖劉曙績(jī)粗過(guò)疆蹈第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第33頁(yè)休克失代償期臨床表現(xiàn) 心灌流不足 心搏無(wú)力腎血流連續(xù)不足少尿或無(wú)尿皮膚微血管瘀血發(fā)紺、花斑血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足 表情冷淡，甚至昏迷70/50mmHg脈搏細(xì)速中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第34頁(yè) 微循環(huán)改變：3. 微循環(huán)衰竭期（休克難治期）委議瓶迂踏螟餐焰剪蓮又幢屆碰壘驕酶振敏膜耘借酪酥強(qiáng)茁賂食冊(cè)凌淆法第11章休克第11章休克微循環(huán)內(nèi)幾乎完全被微血栓所填塞，血液“不流不灌”中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第35頁(yè) 臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭 并發(fā)DIC 主要器官功效衰竭罕拙塌洼棕給詫謝換孤峙

15、巴癥牙盾溜恰殲沃忘燦斂御閘其啊拖礦堆巨磁寐第11章休克第11章休克中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第36頁(yè)休克難治期臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭 血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷并發(fā)DIC，毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流（no-reflow） 白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC主要器官功效障礙或衰竭中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第37頁(yè)DIC中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第38頁(yè)A. 腎功效不全 B. 肺功效不全C. 心功效不全 D. 胃腸道功效障礙放澗暖陪毆忌誅牽愁嗡壬暢壬畝撫疫波滋球萌方攣氟躍湛蘋(píng)齲頑脊聯(lián)杉猛第11章休克第11章休克器官功效衰竭中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第39頁(yè)休克時(shí)

16、主要臟器功效損害 發(fā)生機(jī)制：低灌注、缺氧、內(nèi)毒素 腎臟：最易受休克影響主要器官之一。 休克早期：循環(huán)血量不足、抗利尿激素和醛固酮分泌增多 腎前性少尿 如休克連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 腎皮質(zhì)血流銳減 腎小管壞死 急性腎衰竭 肌紅蛋白、血紅蛋白沉淀于腎小管，能夠形成機(jī)械性梗阻。 腎毒素對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害 急性腎衰竭 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第40頁(yè)休克病理生理 腎血流灌注GFR少尿急性功效性腎衰竭 休克時(shí)最易損害臟器之一臨床表現(xiàn) 少尿、無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸早期中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第41頁(yè)休克病理生理 腎功效改變：休克腎（shock kidney）晚期急性實(shí)質(zhì)性腎功效衰竭連續(xù)腎缺

17、血及微血栓形成少尿無(wú)尿急性腎小管壞死中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第42頁(yè)休克病理生理肺臟：肺微循環(huán)紊亂，肺內(nèi)動(dòng)、靜脈短路，大量動(dòng)靜脈血摻雜，造成缺氧，造成肺水腫和出血、肺泡萎縮和肺不張。心臟：休克晚期，低血壓、心肌內(nèi)微循環(huán)灌流量不足，心肌缺氧而受損害，可發(fā)生心力衰竭。嚴(yán)重和連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)休克，可出現(xiàn)功效障礙，其機(jī)制：冠脈血流量降低、內(nèi)毒素、酸中毒和高血鉀、心肌抑制因子(MDF)、心肌內(nèi)DIC、ATP降低中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第43頁(yè)肝臟：休克時(shí)，肝血流量顯著降低，肝總血量可僅為原血量60%，造成肝細(xì)胞壞死，防疫功效減弱。胰腺：胰腺細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，釋放水解酶、胰蛋白酶，可直接激活、

18、因子，輕易引發(fā)肺血栓形成。 胃腸道：休克低灌注下可引發(fā)胃腸道粘膜缺血，發(fā)生糜爛、潰瘍和應(yīng)激性潰瘍出血。腦：對(duì)缺氧最敏感，缺氧90s即可失去電活動(dòng)，缺氧5min即可發(fā)生不可逆損害，臨床上早期腦缺氧表現(xiàn)為過(guò)分興奮、煩躁不安，缺氧加重可發(fā)生腦水腫及其它繼發(fā)性改變，患者可由興奮轉(zhuǎn)為抑制，最終昏迷。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第44頁(yè)休克臨床表現(xiàn)和程度休克程度預(yù)計(jì)出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓（kPa）脈搏（次/min）血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34顯著降低5-15ml重度休克35-40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴冷淡到昏迷5.3-8.0/2.6-5.3難觸或及1200.3000血

19、壓mmHg正常90-100/60-7060-90/40-6040-60/20-40中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第45頁(yè)休克診療作為臨床綜合征-休克診療，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面臨床表現(xiàn)為依據(jù)。診療條件：有發(fā)生休克病因；意識(shí)異常；脈搏快，超出100次/分，細(xì)或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無(wú)尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓小于20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中兩項(xiàng)，和、中一項(xiàng)者，即可成立診療。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第46頁(yè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于制訂了成人嚴(yán)重感染

20、與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南，為膿毒癥診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)。但這些結(jié)果尚需臨床深入推廣與應(yīng)用，公眾對(duì)其知曉度、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力仍有待提升。 為更加好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織教授應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制訂了中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南()，本指南形成推薦意見(jiàn)57條，與SSC 指南比，新增推薦意見(jiàn)10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中醫(yī)藥個(gè)別。膿毒癥中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第47頁(yè)膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)明確或可疑感染， 具備以下臨床特點(diǎn)：普通臨床特征： （1）發(fā)燒 （體溫 38.3） ； （2）低體溫 （體溫 36） ； （3）心率

21、 90 次 /min， 或大于不一樣年紀(jì)正常值 2 個(gè)標(biāo) 準(zhǔn) 差； （4）氣 促； （5）精 神 狀 態(tài) 改 變； （6）明 顯 水 腫 或 液 體 正 平 衡 （24 h 超 過(guò) 20 mL/kg） ； （7）高 血 糖 癥 血 糖 7.7 mmol/L（ 140 mg/dL） 且無(wú)糖尿病史。炎 癥 反 應(yīng) 指 標(biāo)： （1） 白 細(xì) 胞 增 多 WBC 計(jì) 數(shù) 1210 9 /L（ 12 000/L） ； （2） 白 細(xì) 胞 減 少 WBC 計(jì) 數(shù) 410 9 /L（ 4 000/L） ； （3）WBC 計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超出 10% ； （4）血漿 C- 反應(yīng)蛋白大于正常值 2 個(gè)標(biāo)

22、準(zhǔn)差； （5）血漿降鈣素原大于正常值 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血流動(dòng)力學(xué)變量： 低血壓 SBP 90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa） ， MAP 70 mmHg 或成人 SBP 下降超出 40 mmHg 或低于年紀(jì)段正常值 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第48頁(yè)膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)器官功效障礙指標(biāo)： （1）動(dòng)脈低氧血癥（PaO 2 /FiO 2 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使給予足夠液體復(fù)蘇， 尿量依然0.5 mL kg -1 h -1 且 至 少 持 續(xù) 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 44.2 mol/L（ 0.5 mg/dL） ； （4）凝

23、血 功 能 異 常（INR 1.5 或APTT 60 s） ； （5）腸梗阻（腸鳴音消失） ； （6）血小板降低 血小板計(jì)數(shù) 10010 9 /L（ 100 000/L） ； （7）高膽紅素血癥血漿總膽紅素 70 mol/L（ 4 mg/dL） 。組織灌注指標(biāo)： （1）高乳酸血癥（ 1 mmol/L） ； （2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注： WBC 為白細(xì)胞， SBP 為收縮壓， MAP 為平均動(dòng)脈壓， PaO 2 /FiO 2 為氧合指數(shù)， INR 為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值， APTT 為活化個(gè)別凝血活酶時(shí)間中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第49頁(yè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥是

24、膿毒癥伴由其造成器官功效障礙和 / 或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超出試驗(yàn)室檢測(cè)正常水平上限；即使給予足夠液體復(fù)蘇， 尿量仍 0.5 mL kg -1 h -1 最少 2 h；非肺炎所致急性肺損傷且 PaO 2 /FiO 2 250 mmHg；肺炎所致急性肺損傷且 PaO 2 /FiO 2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL） ；膽紅素 34.2 mol/L （2 mg/dL） ；血小板計(jì)數(shù) 10010 9 /L （100 000 L） ；凝血障礙（INR 1.5）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致低血壓， 雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)

25、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第50頁(yè)推薦等級(jí)咱們按照推薦等級(jí)評(píng)定、 制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Grades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）標(biāo)準(zhǔn)， 指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量評(píng)定 從高（A 級(jí)）到極低（D 級(jí)） ， 確定推薦等級(jí) 。GRADE 系統(tǒng)將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)（1 級(jí)）或弱（2 級(jí)） 。對(duì)于不宜按照 GRADE 分級(jí)進(jìn)行推薦意見(jiàn)，本指南給予了單獨(dú)列舉說(shuō)明而且顯示 “未分級(jí)”（UG） 。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第51頁(yè)初始復(fù)蘇中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第52頁(yè)推薦意見(jiàn) 1：推薦對(duì)膿毒癥造成組織低灌注（經(jīng)

26、過(guò)最初液體沖擊后連續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L）患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇最初 6 h 內(nèi)， 下述復(fù)蘇目標(biāo)能夠作為規(guī)范化治療一個(gè)別： （1）中心靜脈壓 812 mmHg ； （2）平均動(dòng)脈壓（MAP）65 mmHg ；（3）尿量0.5 mL kg -1 h -1 ； （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70 或 0.65。 （1B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第53頁(yè)推薦意見(jiàn) 2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中， 乳酸和/乳酸去除率可作為判斷預(yù)后指標(biāo)。 （1D）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第54頁(yè)液體與液體反應(yīng)性中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克

27、治療指南第55頁(yè)推薦意見(jiàn) 3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克首選復(fù)蘇液體。 （1B）推薦意見(jiàn) 4 ： 不提議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇。 （2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第56頁(yè)推薦意見(jiàn) 5 ： 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。 （2B）推薦意見(jiàn) 6 ： 液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。 （UG）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第57頁(yè)推薦意見(jiàn) 7 ： 對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、 非小潮氣量（V T ）通氣患者， 可選取脈壓變異度（PPV） 、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性判斷指標(biāo)。（UG）推薦意見(jiàn)8： 機(jī)械通氣、 自主

28、呼吸或心律失常時(shí)，可選取被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者液體反應(yīng)性。 （UG）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第58頁(yè)碳酸氫鈉中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第59頁(yè)推薦意見(jiàn) 9 ： 對(duì)低灌注造成高乳酸血癥患者，當(dāng) pH 值7.15 時(shí)， 不提議使用碳酸氫鹽來(lái)改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或降低血管活性藥品使用。 （2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第60頁(yè)血制品中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第61頁(yè)推薦意見(jiàn) 10 ： 提議對(duì)無(wú)組織灌注不足， 且無(wú)心肌缺血、 重度低氧血癥或急性出血患者， 可在血紅蛋白（Hb） 70 g/L 時(shí)輸注紅細(xì)胞， 使 Hb 維持在目標(biāo)值 7090 g/L。 （2B）推薦

29、意見(jiàn) 11 ： 對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作膿毒癥患者， 不提議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第62頁(yè)推薦意見(jiàn) 12 ： 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）1010 9 /L 且不存在顯著出血， 以及當(dāng)PLT2010 9 /L 并有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 提議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、 有創(chuàng)操作患者需要到達(dá)PLT5010 9 /L。 （2D）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第63頁(yè)縮血管藥品中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第64頁(yè)推薦意見(jiàn) 13 ： 推薦縮血管藥品治療初始目標(biāo)是 MAP 到達(dá) 65 mmHg。 （1C）推薦意見(jiàn) 14 ： 推薦

30、去甲腎上腺素作為首選縮血管藥品。 （1B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第65頁(yè)推薦意見(jiàn) 15 ： 提議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩患者， 可用多巴胺作為去甲腎上腺素替換縮血管藥品。 （2C）推薦意見(jiàn) 16 ： 當(dāng)需要使用更多縮血管藥品來(lái)維持足夠血壓時(shí)， 提議選取腎上腺素 （加用或替換去甲腎上腺素） 。 （2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第66頁(yè) 推薦意見(jiàn) 17 ： 可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或降低去甲腎上腺素用量 （2B） ； 較大劑量血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其它縮血管藥品卻未到達(dá)足夠MAP） 。 （UG）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南

31、第67頁(yè)推薦意見(jiàn) 18 ： 不提議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克， 除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引發(fā)嚴(yán)重心律失常； （2） 連續(xù)高 CO 和低血壓； （3） 當(dāng)正性肌力藥 / 縮血管藥品與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能到達(dá)目標(biāo) MAP 時(shí)， 應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。 （2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第68頁(yè)推薦意見(jiàn) 19 ： 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥品。 （1A）推薦意見(jiàn) 20 ： 對(duì)全部需要應(yīng)用縮血管藥品患者， 提議在條件允許情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。 （UG)中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第69頁(yè)正性肌力藥品中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第70頁(yè)推薦

32、意見(jiàn) 21 ： 存在下述情況時(shí)， 提議以 220 g kg -1 min -1 速度輸注多巴酚丁胺： （1） 心臟充盈壓升高、 CO 降低提醒心肌功效障礙； （2） 盡管已取得了充分血容量和足夠 MAP 仍出現(xiàn)灌注不足征象。 （2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第71頁(yè)推薦意見(jiàn) 22 ： 假如充分液體復(fù)蘇和足夠MAP， CO 仍低， 可考慮使用左西孟旦。 （2C）推薦意見(jiàn) 23 ： 不推薦使用增加 CI 到達(dá)超常水平療法。 （1B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第72頁(yè) 受體阻滯劑中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第73頁(yè)推薦意見(jiàn) 24： 假如充分液體復(fù)蘇后 CO 不低、心率較快， 可考慮

33、使用短效 受體阻滯劑。 （UG）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第74頁(yè)感 染中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第75頁(yè)推薦意見(jiàn) 25 ： 提議對(duì)有潛在感染重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查， 確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克。 （2C）推薦意見(jiàn) 26 ： 推薦在抗菌藥品應(yīng)用前， 均需留取恰當(dāng)標(biāo)本進(jìn)行需氧瓶、 厭氧瓶培養(yǎng)或其它特殊培養(yǎng)。 （1C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第76頁(yè)推薦意見(jiàn) 27 ： 當(dāng)感染病原菌判別診療包括侵襲性真菌病時(shí)， 提議采取 1， 3-D 葡聚糖檢測(cè)（G 試驗(yàn)） （2B）和 / 或甘露聚糖（GM 試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。 （2C）推薦意見(jiàn) 28 ： 提議應(yīng)用降鈣素

34、原對(duì)可疑感染重癥患者進(jìn)行膿毒癥早期診療。 （2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第77頁(yè)推薦意見(jiàn) 29 ： 推薦一旦明確診療嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克， 應(yīng)在 1 h 內(nèi)開(kāi)始有效靜脈抗菌藥品治療。 （1C）推薦意見(jiàn) 30 ： 推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采取覆蓋全部可能致病菌（細(xì)菌和 / 或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能到達(dá)有效濃度單藥或多藥聯(lián)合治療。 （1B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第78頁(yè)推薦意見(jiàn) 31 ： 推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)， 應(yīng)考慮降階梯治療策略。 （1D）推薦意見(jiàn) 32 ： 提議應(yīng)用低水平降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥品輔助伎倆。 （2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第

35、79頁(yè)推薦意見(jiàn) 33 ： 提議膿毒癥患者抗菌藥品療程普通為 710 d。 （2C）推薦意見(jiàn) 34 ： 對(duì)流感病毒引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療。 （UG）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第80頁(yè)推薦意見(jiàn) 35 ： 提議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、 腹腔感染、 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）膿毒癥患者， 應(yīng)盡快明確其感染源， 并盡快采取恰當(dāng)感染源控制辦法。 （2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第81頁(yè)機(jī)械通氣中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第82頁(yè)推薦意見(jiàn) 36 ： 推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小 V T（6 mL/kg） 。 （1B

36、）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第83頁(yè)推薦意見(jiàn) 37 ： 提議測(cè)量 ARDS 患者機(jī)械通氣平臺(tái)壓， 平臺(tái)壓初始上限設(shè)定為 30 cmH 2 O 以到達(dá)肺保護(hù)目標(biāo)。 （2B）推薦意見(jiàn) 38 ： 對(duì)膿毒癥誘發(fā) ARDS 患者應(yīng)使用 PEEP 預(yù)防肺泡塌陷。 （1C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第84頁(yè)推薦意見(jiàn) 39 ： 提議對(duì)膿毒癥誘發(fā)中重度ARDS患者使用俯臥位通氣， 尤其適合用于PaO 2 /FiO 2100 mmHg 患者（2B） 。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第85頁(yè)推薦意見(jiàn) 40 ： 提議對(duì)膿毒癥誘發(fā)輕度 ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，

37、 NIV） 。 （2C）推薦意見(jiàn) 41 ： 高頻振蕩通氣不能改進(jìn)膿毒癥ARDS 患者病死率。 （2A）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第86頁(yè)推薦意見(jiàn)42： 提議無(wú)組織低灌注證據(jù)情況下，對(duì)膿毒癥所致 ARDS 使用限制性液體策略。 （2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第87頁(yè)鎮(zhèn)靜與肌松中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第88頁(yè)推薦意見(jiàn) 43 ： 提議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)， 使用程序化鎮(zhèn)靜。 （2A）推薦意見(jiàn) 44 ： 提議膿毒癥所致嚴(yán)重 ARDS 可早期短療程（48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。 （2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第89頁(yè)免疫調(diào)理中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第90頁(yè)推薦意見(jiàn) 45 ： 不提議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。 （2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第91頁(yè)深靜脈血栓預(yù)防中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第92頁(yè)推薦意見(jiàn) 46 ： 提議在無(wú)禁忌證情況下， 推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防。 （2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南第93頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療中國(guó)嚴(yán)