1、老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第1頁背景 我國已進入老齡化社會，老年患者疾病如腫瘤、骨折、嚴重骨性關節(jié)炎等，使手術治療愈加普遍，因為老年患者衰老、MCC共病，同時患2種以上慢性病、衰弱等多方面原因，手術發(fā)生不良事件風險顯著增加。所以，老年人是否需要手術、怎樣降低圍手術期風險、降低并發(fā)癥、維護術后功效狀態(tài)，成為重點關注問題。 年 美國老年醫(yī)學會和美國外科醫(yī)生協(xié)會 老年手術患者最正確術前評定教授指導意見 年 美國老年醫(yī)學會和美國外科醫(yī)生協(xié)會 老年患者圍手術期管理指南 年 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會 老年患者術前評定中國教授提議 當前，外科手術已發(fā)展為一

2、個多學科協(xié)作臨床實踐，如加速康復外科（ERAS）工作模式。年中國加速康復外科圍手術期管理教授共識從多學科角度對外科手術進行了優(yōu)化。所以，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科、麻醉科聯(lián)合相關手術科室及重癥醫(yī)學科，依據(jù)多年實際工作經(jīng)驗，參考上述指南，共同撰寫了本共識。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第2頁 1、制訂手術目標及決議 2、術前評定及管理 3、術中管理 4、術后管理 5、多學科團體合作老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第3頁制訂手術目標及決議/01 制訂手術目標及決議不應只看手術是否能夠治療某種疾病和近期預后，更要考量患者預期生存時間以及有沒有MCC（共病），即從全人考慮手術是否獲益要看

3、遠期結局，如可否延長患者健康預期壽命、維持患者術前功效狀態(tài)、防止手術帶來生活依賴和生活質(zhì)量下降手術治療需在評定并客觀詳實將問題通知患方后(表1)，由醫(yī)患雙方共同決議。手術不良結局高風險原因包含認知功效損害、軀體功效依賴、營養(yǎng)不良及衰弱，只有手術與治療目標一致方繼續(xù)進行后續(xù)手術風險評定與管理。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第4頁術前評定與管理/02 國際上常將老年綜合評定用于老年患者術前評定。目標是發(fā)覺潛在風險，經(jīng)過主動干預以躲避或降低風險。 值得一提是，盡管老年患者常伴有共病，但對于穩(wěn)定慢性病并不需要額外干預。術前僅需將其“最正確化”，而非徹底“糾正”，如穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

4、、慢性代償性心力衰竭、控制良好房顫、慢性腎功效不全等，無需進行過多檢驗和干預。對于特殊術前檢驗，只有當該檢驗結果有利于判別診療或可能會對圍手術期治療策略產(chǎn)生影響時才考慮。 老年手術患者最正確術前評定條目及責任者見表2，后續(xù)手術團體可依據(jù)此條目進行有效干預及再評定。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第5頁2 術前評定與管理2.1 認知能力2.2 抑郁2.3 譫妄2.4 營養(yǎng)狀態(tài)2.5 功效狀態(tài)與跌倒風險2.6 衰弱2.7 藥品2.8 血栓預防2.8 感染預防2.9 疼痛控制2.10 血容量2.11 最正確內(nèi)科處理2.12 術前康復指導 老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第6頁2.1

5、認知能力 很多老年患者在術前可能已經(jīng)有認知功效下降卻未被識別，術后輕易出現(xiàn)譫妄，可問詢家眷，采取Mini-Cog或MMSE等工具進行篩查，對于有認知功效下降者應采取預防譫妄辦法，并向家眷說明。2.2 抑郁 很多老年患者處于抑郁狀態(tài)，可造成焦慮、失眠、營養(yǎng)不足，增加譫妄風險，需要干預。可經(jīng)過PHQ2初篩，繼而選擇GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁篩查量表進行深入評定。2.3 譫妄 術后譫妄與不良預后相關，風險原因包含: (1)年紀原因 (70歲) (2)老年問題: 認知功效下降/癡呆、 疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剝奪、營養(yǎng)不良、尿潴留、便秘 (3)疾病相關: MCC、嚴重疾病、腎功

6、效不全、 貧血、低氧、脫水、電解質(zhì)紊亂 (4)功效障礙：失能、制動(導尿管/ 輸液管、約束帶等)、視力或聽力損害 (5)藥品原因: 多重用藥尤其是精神類藥品 (如苯二氮卓類、抗膽堿能類或抗組胺類藥品)AGS和中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會術后譫妄干預指南均強調(diào)經(jīng)過跨學科團體，采取綜合干預辦法，預防譫妄最主要。 認知能力下降、抑郁、譫妄中2種或3種情況共存者，可請老年精神心理專科醫(yī)師會診，共同干預。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第7頁2.4 營養(yǎng)狀態(tài) 提議采取NRS篩查營養(yǎng)不良風險，有營養(yǎng)不良風險或已發(fā)生術前營養(yǎng)不良者（NRS3分，優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)制劑（ONS），注意有沒有嗆咳及吸入風險，營養(yǎng)

7、干預初始階段應警覺再喂養(yǎng)綜合征，對于營養(yǎng)不良高風險、老年及疾病相關營養(yǎng)不良、腹部大手術患者應考慮術前營養(yǎng)支持2周以上。ERAS中營養(yǎng)相關內(nèi)容見表3。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第8頁2.5 功效狀態(tài)和跌倒風險 老年患者功效狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直接相關，骨科手術目標多為恢復或改進功效狀態(tài)，所以，評定功效狀態(tài)、步態(tài)、判斷跌倒風險，有利于判斷手術獲益程度，決定術后康復鍛煉方式，并采取預防跌倒和墜床辦法。2.6 衰弱 衰弱反應了老年患者生理貯備能力下降、不足以反抗應激狀態(tài)，是健康曲線由健壯至失能甚至死亡之間一個階段，衰弱患者在圍手術期更輕易發(fā)生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、

8、血栓、譫妄等)，是手術不良并發(fā)癥首位獨立風險原因。對于衰弱老年患者，非急癥擇期手術是否有必要進行需充分考慮利弊和相關風險，提議經(jīng)過老年綜合評定（CGA）及團體干預，預防潛在不良事件，以確保安全轉(zhuǎn)診。2.7 藥品 老年患者往往有多重用藥(用藥5種)，術前應對全部用藥進行核查，糾正或擇期糾正不合理用藥，規(guī)律服用心腦血管藥品，除抗凝、抗血小板藥品外，如無特殊情況，圍手術期普通無需停用，手術當日仍可用少許口服藥品。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第9頁2.8 血栓、感染預防 對于血栓及感染預防相關手術科室可參考本科室常規(guī)辦法。2.9 疼痛控制 個別手術 (如骨折) 在術前即應評定疼痛，考慮術后

9、鎮(zhèn)痛方案，并與患方達成一致，以免因疼痛影響睡眠、 誘發(fā)譫妄。2.10 血容量 很多老年患者伴有動脈粥樣硬化、狹窄，血壓波動大，圍手術期輕易發(fā)生缺血事件，因而在術前防止低血壓、低血容量尤為主要。ERAS模式中已放寬了術前禁食水時間限制，但需排除幽門梗阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認知障礙等情況。通常術前2h飲水、果汁、糖鹽水等是安全，必要時可經(jīng)過暫時補液來維持術前血容量。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第10頁2.11 最正確內(nèi)科處理2.11.1 心血管系統(tǒng) 歐洲心血管病協(xié)會（ESC）及美國心臟病/心臟協(xié)會(ACC/AHA）頒布老年患者術前心臟評定指南可作為參考。通常經(jīng)過患者心臟病史、當前

10、癥狀、活動耐量即可快速了解患者心血管耐受情況，大多不需要進行額外檢驗 (如CT血管造影、超聲心動、心肌核素顯像、頸動脈超聲等)。對于非心臟低心血管風險手術(表4)、無心臟病史或有心臟病但無癥狀患者，均不提議進行心臟負荷影像學等更深入心臟影像學檢驗。局麻下白內(nèi)障手術通常無需常規(guī)行試驗室檢驗或心肺風險評定。 充分內(nèi)科治療包含：（1）血壓控制穩(wěn)定；()如已服用受體阻滯劑和他汀類藥品，應連續(xù)服用；對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，可考慮最少在 術前2d加用受體阻滯劑并在術后連續(xù)使用，到達目標心率靜息狀態(tài)下60-70次/min，且收縮壓100mmHg；()心力衰竭患者可考慮術前加用血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

11、類藥品；()血管手術患者可于術前2周加用他汀類藥品。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第11頁老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第12頁2.11.2 呼吸系統(tǒng) 術后肺部并發(fā)癥風險原因有：慢性阻塞性肺病、健康情況較差、日常生活不能自理、心功效不全、肥胖或體重減輕、吸煙、譫妄、酗酒、吞咽障礙等，可采取預防辦法包含: 術前6-8戒煙，采取誘導型肺計量器進行鍛煉，并學會呼吸控制和咳嗽技巧等。2.11.3 腎臟 提議采取Cockoroft-Gault公式估算肌酐去除率，指導給藥劑量。2.11.4 血糖 糖尿病患者使用降糖藥品時應注意進食情況，依據(jù)進食量改變隨時調(diào)整藥品劑量，防止低血糖發(fā)生。2

12、.11.5 血紅蛋白 嚴重貧血患者可考慮術前糾正貧血。骨科髖部骨折患者，因股骨近端髓腔內(nèi)隱形出血，外傷后每日血紅蛋白可改變很大，且術中出血量與術后血紅蛋白降低不成百分比，應引發(fā)足夠重視。2.12 術前康復指導 術前康復指導如呼吸訓練、咳嗽和排痰訓練、肢體功效訓練等，有利于患者在術前將軀體機能狀態(tài)調(diào)整至最正確，并在術后早期即進行適合康復鍛煉，降低因臥床帶來并發(fā)癥，運動方式可包括抗阻訓練、有氧運動、 呼吸訓練以及專門針對前列腺手術和婦科手術盆底肌訓練等。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第13頁術中管理/03 老年患者圍手術期麻醉風險高，術中管理主要由麻醉科醫(yī)師負責。團體組員應了解相關內(nèi)容，

13、包含麻醉方式，術前器官功效評定與優(yōu)化、術后鎮(zhèn)痛及惡心等不適對癥治療是否含有潛在風險(表5)，共同制訂最正確決議，監(jiān)測不良反應，老年患者術中面臨風險和術中管理難易在相當大程度上取決于術前準備是否充分。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第14頁3.1 麻醉策略 麻醉用藥可對全身產(chǎn)生廣泛影響。考慮到老年患者個體差異大，麻醉選擇應綜合考慮手術類型、時長、需求、患者情況等原因，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見指出：盡管既往研究認為全麻與椎管內(nèi)麻醉對患者轉(zhuǎn)歸影響并無差異，但基于老年患者腦功效相對脆弱，推薦在能夠滿足外科手術條件下，優(yōu)先選取區(qū)域麻醉技

14、術(包含椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等)。對于術前應用抗凝治療患者，假如進行抗凝治療替換轉(zhuǎn)化時間緊迫，可優(yōu)先選擇周圍神經(jīng)阻滯麻醉。對于下肢骨折患者，為減輕擺放手術體位過程中患者不適，可提前實施周圍神經(jīng)阻滯麻醉以減輕疼痛(如髂筋膜間隙阻滯等)。全靜脈麻醉在術后認知功效保護方面可能含有潛在優(yōu)勢。3.2 控制惡心嘔吐 術中即應依據(jù)麻醉情況考慮控制術后惡心嘔吐，PONV高危原因為女性、使用阿片類藥、吸入麻醉藥、既往PONV、麻醉超出60min、暈動病史、不吸煙；但不包含年紀，很多止吐藥品可能會造成不良反應，如甲氧氯普胺(胃復安) 可能造成錐體外系副反應而增加跌倒風險，東莨菪堿、異丙嗪等含有抗膽堿能效能藥品

15、可誘發(fā)譫妄，老年患者應慎用。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第15頁3.3 體溫保護 術中低體溫可造成患者術后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍手術期出血量顯著增加、心血管事件增加、術后患者清醒延遲、遠期腫瘤復發(fā)率升高等風險。老年患者因為體溫調(diào)整功效嚴重減退，術中極易發(fā)生低體溫，術中體溫監(jiān)測應成為常規(guī)監(jiān)測，經(jīng)過壓力暖風毯、液體加溫儀等設備，維持術中體溫不低于36。3.4 處理術后問題術中辦法 對于術后發(fā)生營養(yǎng)不良風險較高以及需要安寧療護患者，可考慮在術中放置PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術）/J、造瘺等對應干預辦法。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第16頁術中管理/04 在術前及術

16、中需要預防處理問題在術后一樣適用，術后管理條目見表6。 物理醫(yī)學康復科介入主動早期康復和周全轉(zhuǎn)診醫(yī)療，有利于促進功效康復，讓患者盡可能恢復到術前狀態(tài)。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第17頁4.1 術后疼痛控制 團體組員均應了解患者鎮(zhèn)痛方式及用藥，并監(jiān)測疼痛情況：(1) 老年患者對于阿片類藥品較敏感，其認知功效、血流動力學、呼吸系統(tǒng)易受到影響，使用標準為降低起始劑量，滴定增量采取最低有效劑量控制疼痛，同時制訂排便計劃以預防便秘；(2)老年患者術后過分鎮(zhèn)靜輕易造成肺部并發(fā)癥、誘發(fā)譫妄、延遲康復，應盡可能防止使用巴比妥類、苯二氮卓類、肌肉松弛劑及有催眠效果藥品，對于適合患者，采取局部用藥可

17、防止全身用藥不良反應。4.2 預防肺部并發(fā)癥 注意肺部體征和吞咽情況，術后抬高床頭，早期坐起及下地活動。4.3 跌倒和墜床 老年患者術后功效狀態(tài)常較術前變差，加之醫(yī)院環(huán)境陌生，輕易發(fā)生跌倒，所以老年患者在術后早期下地活動時，應注意看護、預防跌倒和墜床。注意觀察患者神志和意識狀態(tài)，是否有血容量不足、低血壓，是否需要頻繁如廁，是否行動不便或有步態(tài)異常，是否使用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品，是否有視力障礙等。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第18頁4.4 術后營養(yǎng) 老年患者術后往往不能恢復正常進食，需短期腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)置管喂養(yǎng)，強調(diào)術后早期ONS（口服營養(yǎng)補充）。對于心、腎功效不全患者注意監(jiān)測出入

18、量和體重改變。住院期間無法改進營養(yǎng)情況者(消化道腫瘤、腦血管及腦神經(jīng)病變影響進食功效、急診手術以及衰弱老年患者)，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于長久獲益。4.5 功效情況 勉勵患者早期下床、早期進行康復活動，防止因尿管、靜脈輸液管、監(jiān)護等醫(yī)療行為造成約束制動。假如難以早期下地活動。可進行床上肢體功效訓練，以盡可能維持軀體功效，可請團體中物理醫(yī)學康復科醫(yī)師和軀體治療師督導術后康復鍛煉。4.6 出院后醫(yī)療連續(xù)性 老年患者術后較長一段時間可處于脆弱狀態(tài)，也稱出院后綜合征。在此期間輕易發(fā)生各種不良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、營養(yǎng)不良、功效下降等，所以需要連續(xù)性醫(yī)療、護理、康復、營養(yǎng)等全人管理，使術后功效到達最正確。應交給患方保留詳細出院小結，與后續(xù)負責醫(yī)務人員直接溝通，對于患者及照料者進行必要宣傳教育，包含詳細通知用藥、需要觀察癥狀、安排復診、 康復以及營養(yǎng)等方面干預。老年患者圍手術期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識第19頁多學科團體合作/05 適合老年患者圍手術期工作模式是多學科整合團體共同管理工作模式。(1)對于急診手術患者，能夠是多科會診或多科共同管理，為盡快手術創(chuàng)造條件。(2)對于擇期手術患者，能夠在住院后由老年醫(yī)學科、內(nèi)科、麻醉科等先行評定，再進行外科手術，對于高風險手術患者也可