1、胸腔積液的定義welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。人胸膜腔結構模擬圖 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環） （體循環 肺循環）SCSCPCSC微絨毛 肺泡 肺泡肺泡 肺間質淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔形成的原因胸膜毛細血管內靜水壓增高-漏出液胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低-漏出液胸

2、膜毛細血管通透性增加-滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液胸膜損傷-血胸、膿胸、乳糜胸病因腎臟疾病6結核1炎癥2外傷3惡性腫瘤4心臟疾病5胸腔積液是如何產生的鑒別滲出液與漏出液臨床表現癥狀呼吸困難：程度與積液量成正比胸痛：銳痛，隨呼吸、咳嗽加重、放射伴隨癥狀結核性胸膜炎-多見于青年人，發熱、干咳惡性胸腔積液-多見于中年以上病人，消瘦炎性積液-多為滲出液，咳嗽、咳痰、發熱充血性心衰-心功能不全表現肝膿腫-肝區疼痛、發熱注意：積液量、病因不同，其癥狀也有所不同簡要病史病史：患者因“反復發熱9天余，咳嗽咳痰3天余”入院。患者9天余前勞累后于家中出現發熱，無咯血，無盜汗，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無反酸噯

3、氣，未予重視，曾至當地醫院就診，予抗感染治療（具體不詳），仍有反復發熱。3天余前患者出現咳嗽，較劇，以夜間為著，咳痰，痰黃，難以咳出，至我院門診就診，門診予以查“胸片示：右側胸腔積液，右下肺炎癥”。李凡他試驗：陽性（2+）。C 反應蛋白：55mg/L。乳酸脫氫酶（LDH）643U/L。B超：右側胸腔及斜裂內呈弧形液性低密度，厚約18mm。診斷計劃1、繼續完善各項輔助檢查，如：PPD、痰找抗酸桿菌、胸部CT等，胸穿檢查等進一步明確診斷。2、予吉諾通、沐舒坦化痰等治療。3、根據患者病情變化酌情調整治療方案。輔助檢查X線檢查右側胸腔及斜裂內積液（少量）胸膜活檢胸腔鏡檢見胸腔內大量維素沉著物，廣、泛粘

4、連，予活檢鉗行部分粘連松解，壁層胸膜散在結節樣突起，予活檢，查物無誤。胸水檢查為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主，ADA高酶學檢查1、乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶 643U/L-反映胸膜癥炎的程度，越高越明顯，LDH500U/L；惡性腫瘤或胸水并細菌感染2、腺苷脫氨酶（ADA）:49.2U/L-45U/L：結核性胸膜炎3、淀粉酶：急性胰腺炎、惡性腫瘤等注意：腫瘤標志物：可從癌胚抗原（CEA）、其他標志物(CA199、 CA125/)病程演變2318 月13 ，9:50抽胸水，經右側胸腔引流管抽取淡黃色液體約420ml。回抽通暢，予封管。術后患者無訴明顯不適，予保持引流管通暢，皮膚干燥。201

5、5年 8 月12 ，16:25反復發熱、咳嗽咳痰，右側胸腔穿刺術并抽液320ml，予閉式引流，物理降溫8 月15，9:59，急診血常規：C反應蛋白（快速） 55.00mg/L，抽液150ml，胸水常規檢查：白細胞計數 778.000106/L，細胞分類以淋巴細胞為主，ADA高，建議診斷性抗結核治療，必要時胸腔鏡明確。8-16,患者行了胸腔鏡術，過程順利，帶入胸腔引流管，訴穿刺口疼痛，NRS 3分，于心理護理，疼痛好轉8-17，查房時醫囑抗結核治療病程演變8678月 22 ，血常規： C反應蛋白 9.4mg/L，尿素 2.75mmol/L，尿酸 617mol/L，總膽紅素 3.6mol/L，間接

6、膽紅素 2.5mol/L，白蛋白 34.0g/L.。8 月20 ，10:01 ，患者現仍有咳嗽，較前有減輕，痰難以咳出，無發熱，無胸痛。胸腔閉式引流管在位,24h 50ml.患者胸腔閉式引流管處可見一5*4cm的皮下氣腫，囑患者觀察，并予患者復查胸部CT觀察肺部復張情況，患者無發熱，無明顯感染征象，予停可樂必妥預防感染。8月23，患者一般情況良好，計劃病情穩定。確診為結核性胸腔積液。8月25號醫囑予出院。護理措施護理措施胸腔鏡護理胸腔鏡術后護理1、按全身麻醉病人護理常規，清醒后半臥位，以利于引流。2、給予持續低流量氧氣吸人。3、持續心電監測，觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，發現異常及時通知醫

7、生。4、帶氣管插管時隨時吸痰，拔管后指導并協助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠時定時給予霧化吸人、拍背等促進痰液的排出，必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開。胸腔鏡的術后護理5、保持胸腔閉式引流通暢。6、根據疼痛強度，遵醫囑給予鎮痛藥物。7、遵醫囑靜脈補充營養、注意水、電解質平衡。8、遵醫囑給予抗生素，預防感染的發生。9、鼓勵病人進營養豐富、易消化的飲食。10、鼓勵病人進行患側上肢鍛煉，早期下床活動，預防合并癥的發生。11、術后需化療的病人，講解化療的注意事項。胸腔閉式引流的護理保持管道的密閉1、隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落2、水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立3、搬動病人或更換引流瓶

8、時，雙重關閉引流管，以防空氣進入4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即？5、引流管從胸腔脫落，立即？嚴格無菌操作1、引流裝置應保持無菌2、保持敷料干燥，一旦滲濕，立即更換3、引流瓶低于胸壁引流口平面4、按規定時間更換引流瓶（袋）保持引流通暢1、病人取半坐臥位2、定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓3、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動及交換體位，以利于液體、氣體排出，促進肺擴張觀察和記錄1、觀察長玻璃管中的水柱波動2、觀察引流液的量、顏色、性狀，準確記錄拔管指征：一般引流4872小時后，觀察無氣體溢出或者引流量明顯變少，顏色變淺，24小時引流液少于50ml，胸片示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔

9、管。拔管：囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。觀察：拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發現異常立即通知醫師。預防感染1、密切觀察體溫變化，發現異常及時報告/協助處理2、配合醫生操作，注意無菌操作3、鼓勵病人深呼吸/有效咳嗽，促進肺擴張4、保持引流管通暢，防止胸腔感染的發生5、遵醫囑合理應用抗生素6、開放性傷口，應注射破傷風抗毒素心理護理加強護患溝通，關心、體貼病人，說明各項操作的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續時間及預后，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。PPDPPD的判斷方法我國規定以72小時為觀察反應時間，記錄方法是將

10、測得的硬結橫徑毫米數縱徑毫米數表示，如有水泡、硬結、壞死和淋巴結炎時，應作記錄。陰性反應 無硬結或硬結平均直徑5mm不超過10mm）者可恢復正常生活。強陽性可在醫生的指導下給預防性治療。結核菌素試驗常作為結核感染的流行指標，也是卡介苗接種后效果的驗證指標，但因我國是結核病高疫情國家，PPD對成人結核病的診斷意義不大，其陽性結果僅表示曾有結核分枝桿菌感染，并不一定患結核病PPD意義結核桿菌試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人大，因年齡越小，自然感染率越低，3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病。結核菌素試驗陰性充分建立；機體免疫功能低下或受抑制時，如嚴重營養不良、重癥結核、腫瘤、HIV感染

11、、使用糖皮質激素及免疫抑制劑等情況下，結核菌素反應也可暫時消失，待病情好轉結核菌素試驗又會轉為陽性反應。結核感染的免疫應答應以細胞免疫為主，結核感染后體內長期存在抗原特異性的記憶性T細胞當再次遇到抗原刺激時，能迅速活化增殖，釋放r干擾素r干擾素是結核分枝桿菌感染后機體免疫應答中最重要的細胞因子空白對照孔斑點數為05個且（抗原A或抗原B斑點數)-（空白對照孔斑點數）6空白對照孔斑點數6-10個時且（抗原A或抗原B斑點數）2倍空白對照孔斑點數如果上述標準不符合且陽性質控對照孔正常時，檢測結果為“陰性”。T-spot斑點數越多，發生活動性結核的可能性越大，而且短期內有過結核接觸史的患者的斑點數較多時

12、更有意義。陰性：提示患者體內不存在針對結核桿菌特異的效應T細胞。陽性：提示患者體內存在結核桿菌特異的效應T細胞，患者存在結核感染。但是否為活動性結核病，需結合臨床癥狀及其它檢測指標綜合判斷。T-SPOT.TB結果不能作為單獨或是決定性的診斷結核病的依據。抗結核藥物治療的注意事項抗結核藥物的分類常用抗結核藥物成人劑量、不良反應早期聯合適量規律全程抗結核藥物的使用原則主張依據早期：活動性病變，結核菌代謝旺盛，生長繁殖活躍，有利于發揮最大的早期的殺菌作用，能使痰菌迅速轉陰，徹底治愈減少傳染。早期病變為可逆性病變，早期開始治療，病變可以完全吸收，杜絕了復發的機會。主張依據規律：保持相對穩定的血濃度，以達到殺滅結核菌的作用，提高療效減緩和減少耐藥性產生。全程：保證完成規定的治療期是提高治愈率 和減少復發率的重要性主張依據適量：藥物劑量過小不能殺滅細菌且易產生耐藥性，但劑量過大則易發生毒副作用而中斷治療。聯合：提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生主張依據病人應用抗結核藥物后，許多癥狀可于二個月左右消失，大部分敏感菌被殺死。但非敏感菌和細胞內的結核菌可能仍然存活。因此，必須堅持用藥才能殺死這部分細菌，達到治愈、減少復發。所以必須堅持完成全療程治療。肺結核