1、- 10 -2020年4月19日病歷管理制度系列文檔僅供參考病歷管理制度為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定病歷管理制度系列如下： 一、病歷書寫制度臨床醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)計(jì)生委病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和本制度，認(rèn)真、及時(shí)書寫病歷。各科室主任、診療組長及上級(jí)醫(yī)師，有職責(zé)隨時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷；科主任或指定的科內(nèi)高年資醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一份出科病歷進(jìn)行審查和定級(jí)，嚴(yán)把出科病歷質(zhì)量，杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部等質(zhì)量管理部門

2、應(yīng)每月抽查不少于15%及以上的歸檔病案，進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并書面通報(bào)全院，持續(xù)改進(jìn)全院病歷質(zhì)量。門急診病歷應(yīng)按病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)條款標(biāo)準(zhǔn)書寫，特別是急診手術(shù)病歷、急危重癥搶救病歷、“三無”患者病歷和特殊患者病歷，必須及時(shí)、詳實(shí)書寫。住院病歷應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的各部分標(biāo)準(zhǔn)書寫，入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、急會(huì)診記錄等，必須按規(guī)定時(shí)限完成，其中危重患者入院記錄、搶救記錄時(shí)間要具體到分鐘；入院記錄中的“患者一般信息”、“主訴”和“現(xiàn)病史”應(yīng)經(jīng)患者或親屬簽字認(rèn)可。體現(xiàn)尊重患者知情、同意、選擇和隱私保護(hù)權(quán)的住院診療期間的各類知情同意告知書，應(yīng)及時(shí)簽署，并能表示患

3、者本人意愿，患者確無能力表示時(shí)，由其親屬或合法監(jiān)護(hù)人表示。醫(yī)師必須按時(shí)、規(guī)范完成病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄，并按規(guī)定記入相關(guān)的記錄本。運(yùn)行病歷按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院病情評(píng)估表、入院記錄、病程記錄、階段小結(jié)、術(shù)前討論記錄、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等知情同意告知書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院病情評(píng)估表、出院記錄、死亡記錄、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、入院

4、證、院外檢查報(bào)告書復(fù)印件、患者身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件。 歸檔病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、入院證、入院病情評(píng)估表、病程記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等知情同意告知書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院病情評(píng)估表、出院記錄、出院病情證明書、死亡記錄、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄、院外檢查報(bào)告書復(fù)印件、患者身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件。二、病歷

5、歸檔制度 1、患者出院后，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理完病歷，交科室質(zhì)控后，7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，最遲不得超過10日內(nèi)歸檔，否則，按丙級(jí)病歷處罰。 2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。 3、病歷一經(jīng)歸檔，不得進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按病歷號(hào)排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中，否則將受到病案質(zhì)量審評(píng)和醫(yī)保扣款的雙重處罰。5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)送交病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將其歸入該患者的病歷中，并做好登記記錄。三、病歷保存制

6、度 1、患者住院期間，運(yùn)行病歷由科室（病區(qū)）負(fù)責(zé)妥善保管。 2、患者離院，病歷由經(jīng)治醫(yī)師完成后，較上級(jí)醫(yī)師審簽，經(jīng)科主任或質(zhì)控醫(yī)師審簽后交病案室錄入歸檔保存，保存期限不少于30年。 3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火、防蟲蛀及防潮工作，確保病歷安全無恙。 4、病案室對(duì)歸檔病案進(jìn)行相關(guān)信息錄入，按病歷號(hào)順序上架保存。 6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷、急診手術(shù)病歷由急診科保管，滿月后較醫(yī)務(wù)科審查歸檔保存，保存期限不少于3年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。病歷查閱制度 1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)

7、生計(jì)生行政主管部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人未經(jīng)允許不得擅自查閱患者病歷。 2、其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更不得隨意改動(dòng)、損害，丟失和擅自轉(zhuǎn)借她人，否則，醫(yī)院有權(quán)追究其相應(yīng)責(zé)任。3、公、檢、法、醫(yī)保、保險(xiǎn)及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位和個(gè)人均不能借閱病歷。4、本院醫(yī)師因

8、醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱。本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制，但仍應(yīng)履行借閱手續(xù)后。由病案室提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。病歷復(fù)印制度 患者本人或其親屬因事需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、病歷管理規(guī)定（ 規(guī)定提供病歷復(fù)印服務(wù)，受理申請(qǐng)時(shí)，按下列要求進(jìn)行審核，經(jīng)核對(duì)無誤后進(jìn)行復(fù)印。 1、患者本人或者其委托代理人； 2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。 3、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明; 4、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書； 5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； 6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料、代理

10、人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的病歷首頁、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、輔助檢查報(bào)告單等病歷資料。 8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: （1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷

11、的法定證明（介紹信）； （2）經(jīng)辦人有效身份證明； （3）經(jīng)辦人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。 （4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。 9、按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)后完成部分進(jìn)行復(fù)印。 10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科通知病案

12、室，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)制。復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)務(wù)科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)務(wù)科公章證明印記。 11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病歷封存與啟封制度1、發(fā)生醫(yī)療糾紛后患方要求封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制（一式二份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份）確認(rèn)后簽封原件。如屬運(yùn)行病歷的，封存已完成部分的復(fù)印件，原件繼續(xù)運(yùn)行。 2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存。但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院應(yīng)告知患者或其代理人，并囑其簽字，病人拒絕簽字的，由相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)科代表雙簽字確認(rèn)，有重大醫(yī)療糾紛苗頭或涉及特殊患者的病歷，可請(qǐng)本院法律顧問到場簽封后，對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)制后封存。 3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。 4、糾紛處理結(jié)束，通知患方開啟封存病歷，在簽封各方在場的情況下實(shí)施，患方拒絕到場的，通知醫(yī)方律師（法律顧問）到場啟封。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理制度1、病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容，按照本院住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和科室目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)，制定此制度。2、病歷質(zhì)量管理按三級(jí)審查制執(zhí)行，即：（1）上級(jí)醫(yī)師（診療組長）負(fù)責(zé)審查一線臨床醫(yī)師書寫的出院