1、右肝(Gan)癌根治術(shù)護(hù)理查房第一頁，共二十三頁。目(Mu) 錄肝癌知識(shí)的簡(jiǎn)單概述肝癌現(xiàn)階段治療方法肝癌手術(shù)中的配合術(shù)前術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)第二頁，共二十三頁。第三頁，共二十三頁。肝(Gan)癌指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤。包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。第四頁，共二十三頁。肝臟的生理功(Gong)能分泌膽汁:600-1100ml/d糖代謝蛋白質(zhì)代謝:合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨脂肪代謝:脂肪肝熱量的產(chǎn)生維生素、激素代謝 :維生素C、D、E、K、B1、 B6、B12、葉酸等多種維生素貯存和代謝的場(chǎng)所第五頁，共二十三頁。解毒功能(Neng) ：使毒物成為無毒的或溶解度

2、大的物質(zhì),隨膽汁或尿排出體外防御機(jī)能 ：最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)調(diào)節(jié)血液循環(huán)量制造凝血因子 ：纖維蛋白原、凝血酶原，凝血因子II、VII、IX、X 肝臟的再生能力第六頁，共二十三頁。臨床表(Biao)現(xiàn)肝區(qū)疼痛:多為首發(fā)癥狀，肝區(qū)多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝臟腫大：為中、晚期肝癌最常見體征。進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)。黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸。全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹。部分病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐。轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦、淋巴、胸腔等處。肝癌伴癌綜合癥：主要表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥，罕見的有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等

3、。并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血和繼發(fā)感染。第七頁，共二十三頁。如何確認(rèn)早期肝(Gan)癌？甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)和B型超聲波檢查是肝癌早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷的主要手段。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP500g/L持續(xù)4周，或200g/L以上持續(xù)8周。第八頁，共二十三頁。治(Zhi)療方法肝切除是肝癌治療的首選方法，根據(jù)現(xiàn)代肝臟解剖學(xué)概念，完整的肝段切除可以使肝功能損害降至最低，符合腫瘤微創(chuàng)外科的治療原則，即徹底清除病灶，緩解疼痛，減少機(jī)體和心理創(chuàng)傷。第九頁，共二十三頁。第十頁，共二十三頁。手術(shù)(Shu)原則遵循徹底性和安全性兩個(gè)基本原則腫瘤局限于1個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除；已累及1葉或剛及鄰近肝

4、葉者，可作半肝切除；已累及半肝，但無硬化者，可考慮三葉切除；位于肝邊緣的可作肝段或次肝段切除或局部切除；對(duì)伴有肝硬化的小肝癌，可采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)。肝切除術(shù)一般至少保留30%的正常肝組織，對(duì)有肝硬化者，肝切除量不應(yīng)超過50%。第十一頁，共二十三頁。手術(shù)適應(yīng)(Ying)癥診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者第十二頁，共二十三頁。手(Shou)術(shù)指征下述病例可作根治性肝切除 1.單發(fā)的微小肝癌（直徑2cm）

5、2.單發(fā)的小肝癌（直徑2cm， 5cm）3.單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌（直徑5cm， 10cm）或巨大肝癌（直徑10cm。），表面較光滑，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%4.多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)第十三頁，共二十三頁。手術(shù)前護(hù)(Hu)理改善肝功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：注意休息，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良；按醫(yī)囑給清蛋白、血漿、全血、維生素K等，并采取有效保肝措施，術(shù)前盡量糾正低蛋白血癥及凝血功能障礙，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3d應(yīng)口服新霉素等藥物抑制腸道細(xì)菌，減少氨的來源，避免誘發(fā)肝性腦病。防治感染：肝臟手術(shù)前2d，按醫(yī)囑使用抗生素，以防治手術(shù)前后感染；

6、避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。其他：備足血液，以新鮮血為佳，避免輸入大量庫血引起凝血障礙；術(shù)前禁食12h，禁水46h。第十四頁，共二十三頁。右肝癌切除(Chu)手術(shù)配合體位：病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)，病人采取半側(cè)仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架上。第十五頁，共二十三頁。手術(shù)切口：左上腹經(jīng)腹直肌切口，必要時(shí)經(jīng)劍突向右肋緣下延長(zhǎng)麻醉(Zui)方式：全麻插管用物準(zhǔn)備：探查包、外科敷料、手術(shù)衣、 腹腔自動(dòng)拉鉤 、血管器械小物品準(zhǔn)備：電刀、吸引器、阻斷管（用腹腔引流管代替）、各型絲線、1134肝針第十六頁，共二十三頁。常規(guī)消毒鋪巾

7、常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層(Ceng)安裝懸吊拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔 用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時(shí)可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門手術(shù)步驟第十七頁，共二十三頁。以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶等韌帶組織，7號(hào)或4號(hào)絲線縫扎或結(jié)扎以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的右肝動(dòng)脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住(Zhu)切斷，近端7號(hào)線結(jié)扎，小針4號(hào)線縫扎，遠(yuǎn)端7號(hào)線結(jié)扎第十八頁，共二十三頁。肝門解剖分離后，對(duì)右半肝的血流阻斷會(huì)使左右肝葉間出現(xiàn)右半肝切除線電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離

8、至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口游離右三角韌帶顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨(dú)發(fā)自胃左動(dòng)脈肝較大動(dòng)脈時(shí)(Shi)，應(yīng)將其縫扎剪斷第十九頁，共二十三頁。術(shù)中阻斷肝門時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，一般不超過15-20分鐘。肝針肝線縫合時(shí)需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。手術(shù)野大，隨時(shí)注意縫針及用物的去向。肝門阻斷時(shí)間短，要求與術(shù)者密切配合。術(shù)畢仔細(xì)(Xi)清洗整理懸吊拉鉤。手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面注意事項(xiàng)第二十頁，共二十三頁。手術(shù)后護(hù)(Hu)理嚴(yán)密觀察病情變化：生命、腹部體征各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果、出入量體位及活動(dòng)：病情平穩(wěn)后宜

9、取半臥位，一般不宜過早起床活動(dòng)，過早活動(dòng)易致肝斷面出血。可臥床活動(dòng)，鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生飲食護(hù)理：禁食、胃腸減壓引流管護(hù)理：定時(shí)擠壓，保持引流通暢，觀察引流液量、色、性狀等繼續(xù)保肝：術(shù)后間歇性吸氧34d，術(shù)后2周內(nèi)靜脈輸適量血漿、清蛋白、支鏈氨基酸等，也可少量多次輸鮮血，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。繼續(xù)使用抗生素，防治肝創(chuàng)面、胸腔、腹腔和切口等感染第二十一頁，共二十三頁。并發(fā)癥(Zheng)的護(hù)理肝性腦病：注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)的變化，若患者出現(xiàn)性格、行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。上消化道出血：注意觀察有無嘔血、便血情況。一旦出現(xiàn)上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血藥等方法；出血多時(shí)，立即輸液、輸血，同時(shí)應(yīng)用雙氣囊三腔管壓迫止血、頸內(nèi)鏡或手術(shù)止血。結(jié)節(jié)破裂出血：加強(qiáng)腹部體征觀察，若患者出現(xiàn)應(yīng)急性腹痛和腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救。第二十二頁，共二十三頁。