1、護士在合理使用抗菌藥物中發揮作用 內容提要一、護士在抗菌藥物合理使用中的地位二、靜脈滴注速度控制的必要性三、稀釋劑及靜脈最高濃度四、輸液速度選擇五、各種抗菌藥物靜脈給藥速度的選擇與注意事項 隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，也出現了諸多濫用現象，如無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等，為了確保抗菌藥物的治療水平和用藥安全，減少不良反應，護理人員有著舉足輕重的作用。一、護士在抗菌藥物合理使用中的地位 我院根據醫院感染管理規范要求，成立了藥事管理與藥物治療委員會，并制定了抗菌藥物應用的管理制度，由業務副院長、醫務科、護理部、感染管理科、藥

2、劑科等相關人員開展抗菌藥物應用的合理性調查，并將結果及時反饋，并納入醫院質量考核中，檢驗科每季公布一次主要致病菌及藥敏試驗結果，藥劑科及時向臨床提供抗菌藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。二、 靜脈滴注速度控制的必要性 輸液反應是輸液療法中常遇到的問題,其中輸注速度不當是一個重要的因素。1、輸注速度過快,可使循環血量突然增加，加重心臟負擔，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭和肺水腫患者更易發生，可成為致命的嚴重反應。2、輸注速度過快還可導致藥物的血藥濃度升高過快，超出安全治療范圍，產生毒性作用，特別是一些治療指數窄（氨茶堿或地高辛等）、毒性作用大的藥物。輸注速度過慢

3、，血藥濃度低于應有的治療濃度，達不到搶救和治療的效果。-藥物較長時間滯留于液體中，藥效降低。過低的血藥濃度導致細菌和病毒耐藥產生。對很多藥物而言,血藥濃度是藥物起效與否、是否產生不良反應或毒性反應的決定因素。速度過快 病例患者，女，8歲，行“右踝疤痕切除+取植皮術”。術后第3d右踝傷口局部有綠色滲出,給予“萬古霉素0.5g”溶于0.9%生理鹽水100mL中靜滴(輸液速度為60滴/min), qd。第2d輸注5min后患者立即出現頭面部、頸部、胸部等皮膚潮紅,伴瘙癢感, 脈搏112次/min、呼吸17次/min。立即停藥, 給予地塞米松5mg靜注, 2L/min吸氧, 后癥狀逐漸好轉。 -浙江預

4、防醫學，2009，21（2）：66萬古霉素說明書中明確提示：每次靜脈滴注時間要求在1小時以上或應以不高于10mgmin的速度給藥常用輸液溶媒的pH范圍三、稀釋劑及靜脈最高濃度頭孢菌素稀釋劑的選擇頭孢菌素類抗生素最適合的PH為4.08.0，略偏酸；有研究表明：頭孢唑啉與5%葡萄糖和0.9%氯化鈉配伍，48h內含量變化不大，PH均在穩定范圍；另有研究表明：9種頭孢菌素在室溫下與5%葡萄糖和0.9%氯化鈉配伍，12h內穩定，效價不低于96%；頭孢曲松以0.9%氯化鈉為好，24h效價為99%。6mg/ml克林霉素20mg/ml 氨曲南、阿莫西林、氨芐西林、雙氯西林、美洛培南30mg/ml 替考拉寧、替

5、卡西林-克拉維酸40mg/ml 頭孢他啶50mg/ml 頭孢孟多60mg/ml 青霉素 （注：60mg相當于10萬u）80mg/ml 哌拉西林225mg/ml 哌拉西林-他唑巴坦引自澳大利亞抗生素治療指南 靜脈輸液時的最高濃度（2）25mg/ml異煙肼40mg/ml 妥布霉素、慶大霉素50mg/ml 磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml 多粘菌素E100mg/ml 奈替米星、頭孢匹羅、頭孢曲松、頭孢孟多、頭孢唑林、雙氯西林、氯霉素、氨芐西林160mg/ml 頭孢吡肟200mg/ml頭孢噻肟、頭孢西丁、拉氧頭孢、哌拉西林、替考拉寧、頭孢他啶、氨曲南300mg/ml青霉素 靜脈輸液

6、時的最高濃度（3） 病例 患者，女性，44歲。因咽痛、發熱，給予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理鹽水150ml中靜脈滴注（12mg/ml），輸注后約1小時，患者出現血尿，為全程血尿，尿內無血絲血塊，伴腰酸、尿少，次日查肌酐 459.5umol/L(44-133)，診斷為急性腎功能衰竭。 一藥品不良反應信息通報（第20期） 2009.3.24發布克林霉素說明書中有關藥液配制明確提示：藥物濃度不超過6mgml。 四、輸液速度的選擇氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴禁快速輸注或彈丸靜脈注射，可引起嚴重低血壓；依替米星、奈替米星100ml靜脈滴注時間為1h；有些藥需要在規定時間內滴完，如：20%

7、甘露醇應在30min內滴完，才能夠發揮最大療效，泮托拉唑100ml靜脈滴注時間要求1530min內滴完。 滴速調節高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥慢滴 利尿劑、脫水劑快滴 成人4060滴/分 兒童2040滴/分年齡病情 年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者宜慢 休克、脫水、腦水腫者快速藥物靜脈滴注時應減慢滴速的藥物 靜脈滴注時應減慢滴速的藥物 3、為加速溶解，可采用適當振搖、加溫；增加容量等方法，促進其全部溶解。若溶解后溶液出現混濁、沉淀、變色；混懸液、乳狀液出現分層、油珠析出等異樣，立即停止使用。 4、配制藥液的環境應清潔消毒。最好在層流潔凈條件下進行。預先審查處方，擺好藥品，同時要檢查藥品的外觀質量是

8、否合格；是否在有效期內、包裝有無破損、安瓿是否有裂紋。還應檢查大輸液瓶內是否有異物：毛、點、霉團；輸液瓶的膠塞是否牢固等。另外還應查患者姓名、床號、藥名、規格、劑量、給藥途徑、給藥時間、給藥順序藥物配伍及相互作用。并寫好藥簽貼于輸液瓶上。以上工作需經雙人核對無誤后方可進行。 5、配液用具應保證質量合格、無菌。針筒、針頭接合處嚴密不漏。配液過程中，做到一藥一針，不能串用。嚴格無菌操作。藥液吸盡，全部轉移，以保證劑量準確。稀釋時應少量滴入輸液瓶內隨加藥液隨搖勻，以免因溶媒變化而使溶質析出。所有空安瓿和青霉素小瓶吸盡藥液后，于下班時再棄去，便于查對。 6、配好的藥液，應盡快用完。未用完、啟封了的不可

9、放置較長時間后再用。室溫不可過高，一般現用現配。對光照敏感而起變化者須用黑布包裹使用或使用黑色針管。靜脈給藥的環境應清潔、衛生、不可有灰塵，以免負壓進氣而污染藥液，易出現輸液反應。1青霉素類稀釋液：大部分藥物均可選用0.9%氯化鈉注射液為稀釋液。 如:青霉素G最適宜PH值為6.06.5, 葡萄糖注射液(PH3.25.5)，二者配伍，配置時間越長, 溫度越高, 分解越快, 其效價愈降低,產生的致敏原也越多。故靜滴青霉素宜選用PH 值中性的氯化鈉注射液來稀釋。配伍：不宜與其他抗菌藥物混合于同一靜脈輸液瓶中。 不宜與不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入。（二）抗菌藥物的靜脈應用青霉素G 混合于pH 值

10、為4.5 的溶液中4h 損失10%， 在pH3.6 時，1h 即損失10%，4h 損失40%的效價。青霉素類藥物，放置時間越長，藥效降低越快；應采用高濃度（10萬單位/ml）、小容量及較快速度靜注等方法。一般應在0.5h-1h內靜滴完畢。“阿莫西林鈉”在含葡萄糖的輸液中會變色和降效，并與溫度和時間成正比。而氧哌嗪青霉素由于其結構關系，形成鹽后只在葡萄糖注射液中穩定。氨芐西林-舒巴坦用10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，藥效降低，室溫1h 失效。 注射用青霉素鈉：肌內注射時，每50萬單位青霉素鈉溶解于1ml滅菌注射用水，超過50萬單位則需加滅菌注射用水2ml，不應以氯化鈉注射液為溶劑

11、。靜脈滴注時給藥速度不能超過每分鐘50萬單位，以免發生中樞神經系統毒性(青霉素腦病：知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等 )反應。切不可推注。注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀取本品一次用量溶于50100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘。不宜肌內注射。注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉： 肌肉或靜脈注射。靜脈注射時，注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉應使用滅菌注射用水或其它相容溶液配制。為確信完全溶解，應等到泡沫消失后肉眼看不見為止。此劑量可用于靜脈推注，推注時間應超過3分鐘，或增加稀釋液的容量（0.9%NS 100ML），靜脈滴注給藥，滴注時間1530分鐘。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 將適量本品用20毫升稀釋液（0.9%氯

12、化鈉注射液或滅菌注射用水），充分溶解后，立即加入250ml液體（5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，不能用林格液）中，靜脈滴注，每次至少30分鐘。2頭孢菌素類先用注射用水溶解后，再用0.9%氯化鈉注射液稀釋，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液稀釋后，靜注或靜滴，而且配制完應立即使用。但還應掌握輸注的速度，因其直接影響到臨床效果。 此類藥物在堿性條件下可析出沉淀，所以不能與碳酸氫鈉溶液混合。頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素不相溶，不能混合在同一給藥系統或注射器內；在體外，與氯霉素有拮抗作用。頭孢菌素類抗生素與四環素累、紅霉素、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、去甲腎上腺素、間羥胺、維生素C、維生素

13、B族、苯妥英鈉等藥物有配伍禁忌 注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢匹胺鈉、注射用頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢米諾、拉氧頭孢等，在用藥期間和以后數天內，應避免飲酒和服含酒精的藥物。 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉如需添加利多卡因，應在注射用水溶解后加入，不可直接用利多卡因注射液溶解本品，否則會發生混濁或沉淀。本品如溶解后不透明，可適當增加稀釋液溶解，或加1-2滴5%碳酸氫鈉注射液即可溶解透明。本品不可靜脈注射。 連續靜脈輸入注射用頭孢匹胺/先鋒必與依替米星,輸液器中液體呈乳白色。 連續靜脈輸入注射用奧硝唑與頭孢唑肟,輸液器及瓶中液體呈紅色。 病例: 患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去當地

14、村衛生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶, 四肢、口唇紫紺，言語不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地蘭等抗過敏、抗休克、強心等治療后，搶救八小時無效，患者死亡。 病例: 患者，男性，39歲，因扁桃體炎予以頭孢曲松鈉3g、病毒唑600mg加入5葡萄糖注射液250ml中混合靜脈滴注，約10分鐘患者出現嘔吐，伴有呼吸困難。立即停止靜脈滴注，給予肌注愛茂爾（溴米那普魯卡因注射液 ）1支、氟美松5mg、撲爾敏10mg。患者癥狀逐漸消失。 -藥品不良反應信息通報

15、（第14期） 2008年07月10日 發布 病例：患者，男性，65歲，既往無頭孢菌素類藥物過敏史，因急性尿路感染給予頭孢曲松鈉2g加入0.9氯化鈉250ml中靜脈滴注。患者于用藥當天晚飯時飲酒，4小時后出現周身奇癢、陰囊局部潮紅、惡心、嗜睡等雙硫侖樣反應。查體可見，患者顏面潮紅呈醉酒狀，眼結膜充血。給予對癥治療， 2小時后上述癥狀消失。病例：患者，男性，60歲，因上呼吸道感染給予頭孢曲松鈉3g加入0.9氯化鈉注射液，靜脈滴注，每天一次。第三天上午患者飲酒后，突然出現呼吸困難、乏力、心悸、氣短、全身皮膚潮紅等雙硫侖樣反應，立即給予地塞米松10mg靜脈注射、10葡萄糖酸鈣20毫升靜脈注射、異丙嗪2

16、5亳克肌肉注射后，上述癥狀逐漸減輕。 -藥品不良反應信息通報（第14期） 2008年07月10日 發布頭孢唑啉鈉在PH 值5 6 左右的溶液中穩定, 在PH 7 或PH 4 的溶液中均不穩定, 除療效降低外, 還易產生致敏物質, 引起過敏。頭孢唑啉濃度1% ,在PH 值3.88 的溶液中會析出結晶, 所以頭孢唑啉靜滴時不宜以葡萄糖注射液為溶媒（緩慢給藥、配制后室溫保存不超過6h ）頭孢替唑鈉0.9%氯化鈉、5%葡萄糖。成人靜脈給藥一日0.54g,兒童一日2080mg/kg，46min緩慢注射30min內滴完。 頭孢拉啶鈉在氯化鈉注射液中常溫25，4h5h 內穩定，含量保持95%以上，但在10%

17、GS注射液中分解速度快，顯然與氯化鈉注射液和注射用水配伍使用穩定，必需輸入10%GS 注射液時，應在2h內滴完。頭孢曲松用10%GS、5%GS、 5%GNS配伍輸液時，隨著時間推移，顏色可變深，與10%GS注射液配伍后，在室溫2535下，6h 含量低于90%，所以在輸液時本藥品應做到現配現用。IV滴注30min，與含鈣溶液配伍禁忌。頭孢噻肟鈉溶于5%葡萄糖注射液（pH 小于4.05）產生白色混濁 。本類藥物靜脈滴注給藥基本在15-60min內，一般在30min左右。注射用頭孢呋辛鈉靜脈注射：至少加6ml注射用水于750mg本品中。短時間的靜脈滴注（例如30分鐘內）則將本品1.5g溶于50ml1

18、00ml注射用水中，配成上述溶液可直接用于靜脈注射。若病人正在接受輸液治療，可將本品配成的溶液加入到輸液管內。藥品2-10度保存。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）： 靜脈給藥：采用間歇靜脈給藥時，每瓶頭孢哌酮/舒巴坦用適量的5%葡萄糖溶液或0.9氯化鈉溶液或滅菌注射用水溶解，然后再用上述相同溶液稀釋至20ml，靜脈滴注時間應至少為1560分鐘。采用靜脈推注時，每瓶頭孢哌酮/舒巴坦按上述方法溶解，靜脈推注時間至少應超過3分鐘。（肌肉注射可用利多卡因，先用注射用水溶解）注射用頭孢唑肟鈉： 本品可用注射用水、氯化鈉注射液、5葡萄糖注射液溶解后緩慢靜脈注射，亦可加在10葡萄糖注射液、電解質注射液或氨

19、基酸注射液中靜脈滴注30分鐘到2小時。 注射用頭孢曲松鈉50mg/kg以上輸注時間至少要30分鐘以上。靜脈注射0.25g或0.5g溶于5ml滅菌注射用水中，1g溶于10ml中用于靜脈注射，注射時間不能少于24分鐘。靜脈滴注：靜脈滴注時間至少要30分鐘，2g溶于40ml以下其中一種無鈣靜脈注射液中如：糖鹽、510葡萄糖、610羥乙基淀粉靜脈注射液、注射用水等。注射用頭孢噻肟鈉靜脈推注：0.5g至少溶于2ml注射用水中，1.0g至少溶于4ml注射用水中，并于35分鐘內推注；靜脈滴注：如果是大劑量給藥，可采用滴注方式。快速滴注，2.0g溶于40ml注射用水中或其它常用溶液（如：普通鹽液、林格液、5葡

20、萄糖溶液、乳酸鹽液）大約20分鐘滴完。如果持續滴注，2.0g溶于100ml上述溶液，在5060分鐘內滴完。注射用鹽酸頭孢吡肟靜脈滴注時，可將本品12g溶于50100ml0.9氯化鈉注射，510葡萄糖注射液，乳酸鈉注射液，糖鹽、乳酸林格氏和5葡萄糖混合注射液中，藥物濃度不應超過每毫升40毫克。經約30分鐘滴注完畢。注射用氨曲南 靜脈滴注：每1.0g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用適當液體（0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀釋，氨曲南濃度不得超過2%，滴注時間2060分鐘。 靜脈推注：每瓶用注射用水610ml溶解，于35分鐘內緩慢注入靜脈。注射用亞胺培南西司他丁鈉

21、（泰能） 腎功能正常的成年病人的劑量：當每次本品靜脈滴注的劑量低于或等于500mg時，靜脈滴注時間應不少于2030分鐘，如劑量大于500mg時，靜脈滴注時間應不少于4060分鐘，如病人在滴注時出現惡心癥狀，可減慢滴注速度。IV滴注時不宜與其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。本品與含有乳酸鈉的藥液(或其他堿性藥液)有配伍禁忌；現用現配注射用美羅培南（美平）： 以100ml以上的液體溶解0.250.5g，配制成靜脈點滴注射液，可以經1530分鐘靜脈點滴給藥。或1g溶于5-20ml液體中，于5min以上推注。注射用美羅培南（倍能）： 靜脈推注的時間應大于5分鐘，靜脈滴注時間大于1530分鐘。美

22、羅培南推注時，應使用無菌注射用水配制（每5ml含250mg本品），濃度約50mg/ml。用5%葡萄糖稀釋后在室溫下只能存放1hr，在冰箱中存放8hr；使用前振搖（三） 大環內酯類注射用鹽酸阿奇霉素：用注射用水充分溶解，0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%NS或5%GS,滴注時間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml 社區獲得性肺炎:0.5g/d，1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d，7-10天一療程. 盆腔炎: 0.5g/d,1次/d,1-2天,繼之改為口服，0.5g/d，7天一療程。治療期間,若出現腹瀉癥狀,應考慮是否為偽膜性腸炎.（四）氨基糖苷類不宜與青霉素類

23、或頭孢菌素類混合靜滴慶大霉素（pH4.06.0）的作用受pH 值影響較大，其在pH8.5時抗菌效力比pH5.0 時約強100 倍。因此，0.9%氯化鈉注射液可作為慶大霉素靜脈給藥的溶液。也可在5%10%葡萄糖注射液內加入0.6mL2mL 5%碳酸氫鈉以提高溶液pH 值，增強療效。但慶大霉素的毒性也隨之增加，此時應相應減少慶大霉素的用量。丁胺卡那霉素（pH6.07.5）極易溶于水，其注射液在室溫下較穩定，藥液變成微黃色不影響療效。但其稀釋液應該在24h 內用完。在近中性溶液中穩定,宜以生理鹽水或甲硝唑為溶媒及稀釋劑 。硫酸慶大霉素注射液 成人：肌內注射或稀釋后靜脈滴注，一次80mg（8萬單位），

24、或按體重一次11.7mg/kg,每8小時1次，或一次5mg/kg，每24小時一次。靜滴時將一次劑量加入50200ml的0.9%NS或5%GS中，一日1次靜滴時加入的液體量應不少于300ml，使藥液濃度不超過0.1%，該溶液應在3060分鐘內緩慢滴入，以免發生神經肌肉阻滯作用。 兒童：一次2.5mg/kg,，每12小時1次；或一次1.7mg/kg，每8小時1次。治療期間應盡可能監測血藥濃度，尤其新生兒或嬰兒。鞘內注射及腦室內給藥： 劑量為成人一次48mg,小兒（3個月以上）一次12mg，每23日1次,注射時將藥液稀釋至不超過0.2%的濃度，抽入5ml或10ml的無菌針筒內，進行腰椎穿刺后使相當量

25、的腦脊液流入針筒內，邊抽邊推，將全部藥液于35分鐘內緩慢注入。鏈霉素：5%GS、0.9%NS；IV滴注：10mg/ml，IV滴注3060min；通常深部肌內注射，不可直接靜脈推注，也不可鞘內注射，避免引起椎管的粘連和堵塞。妥布霉素：5%GS、0.9%NS每日用量不超過5mg/kg，加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉100200ml中（1mg/ml）100ml；IV滴注：2060 min；不可靜脈注射，宜IV滴注，速度必須緩慢，不能用于體腔注射，不宜皮下注射阿米卡星：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉；500mg加到0.9%氯化鈉、5%葡萄糖100200ml中(2.5mg/ml)；成人3060min內緩慢滴

26、注；嬰兒減少滴注用量，并于12h內緩慢輸注，不可直接靜脈推注，以免導致呼吸抑制。奈替米星：5-10%葡萄糖、0.9%氯化鈉；IV注射：100mg/ml；IV滴注：3mg/ml；IV注射35min ；IV滴注每日一次30120min，其它方案15min；與內酰胺類、其他氨基糖苷類抗生素分開給藥。異帕米星：5%葡萄糖；IV滴注，將本品200400mg用5%葡萄糖50100ml作稀釋液，滴注3060min（五）四環素類 復方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，其鈣離子可與四環素絡合，使四環素降效，故四環素不宜與復方氯化鈉注射液配伍靜滴，可選不含鈣的葡萄糖溶液做溶媒 。其他含鈣的溶液不能與本類藥物混合使用多西環

27、素：0.9%氯化鈉、5%葡萄糖、乳酸鈉林格；先用10ml注射用水溶解，然后稀釋至低于1mg/ml；IV注射：100mg，35min；緩慢IV滴注，100mg給藥時間1-4h；不得用于肌內或皮下注射；延長給藥時間可出現血栓性靜脈炎；避光保存。米諾環素：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉；100mg用5ml注射用水溶解成20mg/ml的溶液，再用輸液稀釋至100200mg/ml緩慢滴注，時間不少于6h；對本品、四環素過敏者、妊娠、哺乳期婦女、嬰兒和8歲以下兒童禁用。靜脈最大劑量是每日400mg。（七）合成抗菌藥物磺胺嘧啶鈉注射液（PH ：9. 5 11. 0）：與PH4. 0 以下的葡萄糖液及其他酸性溶液混合后易析出SD 結晶, 進入血液可造成栓塞, 因此宜選用生理鹽水或PH4. 0 以上的葡萄糖注射液為溶媒。IV滴注30min 。環丙沙星、氧氟沙星以及諾氟沙星均直接靜滴，不宜加入其他藥物。除環丙沙星滴注時間為，其他一般不少于