1、股骨粗隆間骨折四種手術(shù)方法療效分析【摘要】評(píng)價(jià)外固定支架、DHS、Gaa釘、PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效。方法對(duì)外固定支架、DHS、Gaa釘、PFNA治療股骨粗隆間骨折的病例進(jìn)展分析。結(jié)果350例病人隨訪1218個(gè)月，平均15個(gè)月，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，外固定支架組總優(yōu)良率96.14，DHS組總優(yōu)良率93.23，Gaa釘組總優(yōu)良率92.59，PFNA組總優(yōu)良率96.88。結(jié)論手術(shù)適應(yīng)證的選擇，直接影響股骨粗隆間骨折的療效。【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折術(shù)療效分析股骨粗隆間骨折多發(fā)于高齡患者，隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸上升趨勢(shì)。目前治療股骨粗隆間骨折的方法較多，如角鋼板內(nèi)固定，髁鋼

2、板內(nèi)固定，鵝頭釘內(nèi)固定，交鎖釘內(nèi)固定，Rihard釘板系統(tǒng)等。治療方法的多樣性突顯此類損傷治療的難度，因此采用合理的方法治療，使之早日康復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)步老年人的生活質(zhì)量，是值得討論的問(wèn)題。筆者回憶性地對(duì)本院20222022年收治的350例新穎股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的療效進(jìn)展分析。1臨床資料本組350例，男117例，女233例，年齡60101歲，平均74歲。隨訪1218個(gè)月，平均15個(gè)月。左側(cè)188例，右側(cè)162例。按AASIF1股骨粗隆間骨折分型，31A1型(骨折線單純經(jīng)過(guò)粗隆間)156例；31A2型(骨折線經(jīng)過(guò)粗隆間，但為粉碎性)131例；31A3型(逆粗隆間線骨折)63例。其中使

3、用單邊外固定支架207例，使用DHS86例，使用Gaa釘25例，使用PFNA固定32例。損傷機(jī)制包括跌傷78例，車禍傷25例。2治療方法入院后即行股骨髁上牽引，恢復(fù)長(zhǎng)度，以利復(fù)位，減輕疼痛。同時(shí)對(duì)血生化、心肺功能進(jìn)展評(píng)估，完善各項(xiàng)檢查。術(shù)前請(qǐng)內(nèi)科和麻醉科會(huì)診處理，將身體各項(xiàng)指標(biāo)控制在理想狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)70的DVT和PE發(fā)生于創(chuàng)傷后的第1周左右。國(guó)內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷骨折后DVT和PE也有一些報(bào)道，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷骨折后約50%的DVT發(fā)生于第714d2，3。故手術(shù)一般安排在1周內(nèi)進(jìn)展。手術(shù)均在持續(xù)硬膜外加腰麻結(jié)合麻醉下進(jìn)展。2.1單邊外固定支架治療閉合復(fù)位后，在型臂X線機(jī)定位下于股骨大粗隆下向股骨頸方向穿入2支4.

4、55骨圓針，透視確認(rèn)骨折對(duì)位及內(nèi)固定位置良好后，于股骨遠(yuǎn)端打入2支專用外固定器即4.5半螺紋釘，釘尖以剛穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)12個(gè)螺紋為準(zhǔn)，安裝外固定器，調(diào)整好外固定器張力，病情答應(yīng)術(shù)后第1d可扶拐患肢不負(fù)重行走。2.2DHS內(nèi)固定取股骨上段外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約1216。暴露股骨上段及粗隆部，確認(rèn)骨折復(fù)位后，在大粗隆頂點(diǎn)下方約23處應(yīng)用DHS導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入克氏針并暫時(shí)固定。測(cè)量所需加壓螺釘長(zhǎng)度，并打入螺釘，將帶套筒DHS鋼板安裝連接到螺釘上，鋼板用皮質(zhì)骨螺釘固定于股骨干，最后將鋼板連接加壓尾釘擰入。切口內(nèi)置橡膠引流管1枚，術(shù)后2448h拔除。2.3Gaa釘固定閉合復(fù)位后，在型臂X線機(jī)定位下于

5、股骨大粗隆上方作縱切口長(zhǎng)約5(需切開(kāi)復(fù)位時(shí)，切口向下延伸至股骨遠(yuǎn)折端下23)，逐層別離至大粗隆頂端前中l(wèi)3交界處(使用弧形主釘時(shí))或其內(nèi)后側(cè)梨狀窩(使用直形主釘時(shí))，用開(kāi)口器開(kāi)口至股骨近端髓腔，電透下插入髓腔導(dǎo)針，然后擴(kuò)髓，置入長(zhǎng)度適宜的髓內(nèi)釘，尾端平大粗隆頂。安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，沿近端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，鉆孔至股骨頭軟骨下，測(cè)深、攻絲，擰入2枚螺釘。再置入遠(yuǎn)端鎖釘l或2枚，撤除瞄準(zhǔn)器，安裝髓內(nèi)釘尾端螺帽。2.4PFNA固定于股骨大粗隆頂向上作縱切口長(zhǎng)約7切口(需切開(kāi)復(fù)位時(shí)，切口向下延伸至股骨遠(yuǎn)折端下23)，逐層別離至大粗隆頂端后中13交界處，透視下插入髓腔導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)端髓腔，用開(kāi)口器開(kāi)口至股

6、骨近端髓腔，然后擴(kuò)髓，置入長(zhǎng)度適宜的髓內(nèi)釘，尾端平大轉(zhuǎn)子頂。安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，沿近端鎖孔向股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，鉆孔至股骨頭軟骨下，測(cè)深、攻絲，將PFNA螺旋刀片連接到插入器上并插入。再置入遠(yuǎn)端鎖釘l枚，撤除瞄準(zhǔn)器，安裝髓內(nèi)釘尾端螺帽。3結(jié)果四組治療方式分別治療骨折類型見(jiàn)(表1)，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，根據(jù)疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍等評(píng)分。優(yōu)，90100分；良，8089分；一般，7079分；差，70分。骨折均在12個(gè)月內(nèi)愈合。四組治療結(jié)果(見(jiàn)表2)。單邊外固定支架組207例，優(yōu)167例，良32例，一般5例，差3例，優(yōu)良率96.14(198207)；DHS內(nèi)固定組86例，優(yōu)71例，良9例，一般5例，

7、差1例，優(yōu)良率93.23(8086)；Gaa釘組25例，優(yōu)22例，良2例，一般2例，差0，優(yōu)良率9259(2527)；PFNA組32例，優(yōu)29例，良2例，一般1例，差0例，優(yōu)良率96.88(2932)。表1四組治療方式與骨折類型的關(guān)系表2股骨粗隆間骨折四種不同治療方法與治療療效關(guān)系4討論4.1單邊雙桿外固定支架適用于31A3型以外的所有病人，具有手術(shù)創(chuàng)傷小(術(shù)口僅為四個(gè)骨圓針直徑大小)、手術(shù)時(shí)間短(一般2030in)等優(yōu)點(diǎn)。更加適用于既往有心、腦、肺等根底病患者。外固定支架明顯的缺點(diǎn)為：固定穩(wěn)定性欠佳，外露針口護(hù)理要求高，易造成針口感染，甚至骨感染可能，部分患者影響到髖、膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。在康

8、復(fù)期間，外露的支架給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于31A3型骨折，由于肌肉的牽拉力，閉合復(fù)位較難成功，動(dòng)力髖DHS是在四種內(nèi)固定中唯一一種適用于所有股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物。1995年應(yīng)用于臨床。由于有靜力和動(dòng)力性加壓的作用4，降低了骨折的不愈合率，同時(shí)可以早期運(yùn)動(dòng)、克制長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，而被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。由于DHS采用了高強(qiáng)度的套筒鋼板剛性聯(lián)結(jié)構(gòu)造，穩(wěn)定性好，術(shù)后可早期下床活動(dòng)。拉力髖螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)構(gòu)造又能很好地抗剪切應(yīng)力，可有效防止髖內(nèi)翻發(fā)生。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求較高，尤其適用于體質(zhì)好、骨折相對(duì)簡(jiǎn)單的31A1型的患者。對(duì)31A2型骨折，術(shù)中盡可能用將小粗隆固定，重建穩(wěn)定

9、性，可有效預(yù)防髖內(nèi)翻。在不穩(wěn)定性骨折中，失敗率達(dá)1016，但是引起此類并發(fā)癥的原因尚存在爭(zhēng)議5。Gaa釘于1988年應(yīng)用于臨床，它通過(guò)髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定于髓腔內(nèi)，具有拉力、滑動(dòng)和抗旋轉(zhuǎn)三重功能，承力點(diǎn)為股骨干中軸，力臂短，無(wú)需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，在同樣負(fù)荷下，壓應(yīng)力、彎曲應(yīng)力更小，從而使內(nèi)固定更加穩(wěn)定。比照DHS更接近人體重力線，與股骨距方向一致，更符合股骨粗隆間骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)。半開(kāi)放操作，無(wú)須強(qiáng)求解剖復(fù)位和重建內(nèi)側(cè)支撐，具有組織損傷輕、失血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少和早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。Gaa的缺點(diǎn)是：1入釘點(diǎn)及深度要求高，否那么近端鎖釘不能正確置入股骨頸內(nèi)；2由于要求在牽引內(nèi)收位下固定，復(fù)位后

10、易造成輕度髖內(nèi)翻；3可造成3lA2型、31A3型骨折斷端輕度別離；4受近端2枚鎖釘直徑及螺紋所限，與髖拉力螺釘相比，其把持力相對(duì)弱些。因此不宜過(guò)早負(fù)重活動(dòng)，但不影響早期功能鍛煉。PFNA是AASIF組織近期經(jīng)過(guò)200000多例PFN的臨床驗(yàn)證，設(shè)計(jì)與股骨解剖更加理想匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。螺旋刀片作為PFNA最大特點(diǎn)，在固定過(guò)程中壓緊松質(zhì)骨，能進(jìn)步螺旋刀片的錨合力，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤其有利。生物力學(xué)試驗(yàn)已證實(shí)由于壓緊了松質(zhì)骨使PFNA螺旋刀片穩(wěn)定性進(jìn)步，能很好的防止旋轉(zhuǎn)及塌陷。同時(shí)也證實(shí)螺旋刀片和傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)相比抗切出力(ut-ut)明顯進(jìn)步。主釘具有6外偏角，方便從大粗隆頂部插入；相對(duì)柔韌

11、的PFNA尖端使插入更方便并且防止了骨部分的應(yīng)力集中，降低股骨骨折的可能。由于入釘點(diǎn)為大粗隆頂?shù)暮?3處，所以入釘點(diǎn)處骨折的患者不適宜此類固定，適應(yīng)癥掌握在經(jīng)粗隆骨折(31-A131-A2)、粗隆間下骨折(31-A3)，由于入釘時(shí)需保持下肢牽引下內(nèi)收1015，所以內(nèi)收型骨折不適宜此種內(nèi)固定。對(duì)老年人特別是高齡股骨粗隆間骨折治療手術(shù)方案的選擇取決于骨折類型、移位程度、患者年齡、骨質(zhì)疏松程度，更重要的是對(duì)患肢功能的期望需求等方面因素。老年人對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望要求一般以最大限度地恢復(fù)生活自理為主。我們認(rèn)為，單邊雙桿外固定支架在固定的穩(wěn)定性上固然劣于其他三種內(nèi)固定，但在綜合考慮病人全身情況下，四種方式各有利弊，骨折的愈合最主要的取決于根據(jù)不同的骨折類型選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞剑瑢?duì)于老年人的骨折治療，在盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)重視中遠(yuǎn)期預(yù)后、進(jìn)步生活質(zhì)量，選擇不良作用最孝價(jià)格適宜的內(nèi)固定，尊重老年患者的自身價(jià)值和愿望，慎重地選擇手術(shù)方式。【參考文獻(xiàn)】1王亦璁骨與關(guān)節(jié)損傷第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2022，11832趙必增，譚軍，賈連順，等急性脊髓損傷并發(fā)下肢靜脈栓塞76例J.中國(guó)