1、非計劃再次手術管理制度與流程及非計劃再次手術上報、監管制度培訓課程非計劃再次手術管理制度與流程一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術； 原因分為：（1）醫源性因素：即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術；（2）非醫源性因素：即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。 二、實施非計劃再次手術前，科室必須及時填寫非計劃再次手術報告表并主動上報醫務科，擇期手術需在術前1天上報；急診手術需在術前口頭上報并在術后24小時內書面上報。 四、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、處理預案。手術科室應及時做好與患者及家屬的溝通工作，

2、避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。 五、醫務科在接到報告表后責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行討論、分析，將討論、分析意見以書面形式反饋到醫務科，同時討論意見記錄在科室“質控本”中。 六、非計劃再次手術由醫務科、醫院安全管理委員會協作管理；醫務科負責對全院非計劃再次手術進行監測；醫院安全管理委員會每3-6個月進行一次評價、總結，針對出現的醫療問題提出持續改進意見，以保證醫療安全，實現醫療質量持續改進。 七、醫院將把對“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對“非計劃再次手術”的評估也將作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。 非計劃再次手術上報及監管制

3、度一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。二、醫務科負責，手術科室及手術室、病案室共同參與構建我院上報、監管、反饋、改進的質量管理體系。（一）各臨床手術科室負責嚴格執行圍手術期管理制度及手術分級管理辦法，監控各類各級手術，對各種原因導致的非計劃再次手術均進行登記和上報。由主管醫師按照要求填寫非計劃再次手術報告表（下稱“報告表”）一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術之前一份上報醫務部，一份科室存檔。對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表，并在術后24小時內上報醫務科。申報表內容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術情況及并發癥原因分析、再次手

4、術目的、再次手術術前準備情況、術中及術后可能出現的問題及防范措施等，要求項目填寫齊全。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由主管醫師記錄在科室“質控”登記本。（二）病案室負責全院病歷的質控工作，每月月底檢索并總結當月出院患者中一次住院施行多于一次手術的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術的病例進行重點檢查。將質檢結果通過質量檢查以書面反饋的形式下發到主管醫師，督導其進行改正。同時將結果上報醫務科。質控科通過運行病歷管理系統實時監控非計劃再次手術的發生，配合每月月底病案總結工作，完善主動上報監控措施，防止任何非計劃再次手術上報遺漏情況的發生。（三）醫務科負責監管整個實施過程，保證制度的落實；設置專人收集整理臨床科室和手術室上報的再次手術病例；必要時組織有關專家進行調查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導科室認真查找原因，持續改進。每月月底根據病案室的總結報告查對各手術科室及手術室的上報情況。發現科室未按規定上報時，仔細調查原因及責任人，對未按規定上報的科室進行記錄。發現手術室未按規定上報，也需進行記錄。根據相關規定、質控指標及監管內容進行全面匯總評定。三、在醫療質量監管中增加非計劃再次手術管理權重。如科室未按規定上報，每漏報一例，扣罰科室當月醫療質量考核分2分，并院內通報；對因科室、病區工作人員過錯或差錯造成再次手術的