1、回歸基礎，思考臨床病史摘要患者男性，73歲，教師。主訴：反復胸痛4年余，加重2小時。患者于近4年始在活動后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，休息及服用丹參滴丸后緩解，每月發(fā)作一至兩次，未行正規(guī)治療。2小時前于沖涼后再發(fā)胸痛，程度較前加重，伴右下頜及后背部痛，休息及服丹參滴丸后不能緩解，遂來我院急診，發(fā)現(xiàn)BP100/59mmHg，HR 48次/分，心電圖示“竇性心動過緩”，予以阿托品，心率無增加。現(xiàn)病史 T 36.5 , P 49次/分, R 18 次/分, BP 98/60mmHg 頸靜脈無充盈。 兩肺聞及散在少量干濕羅音。 心界向左下擴大，心尖搏動呈抬舉性，位于第六肋間左腋前線，向左下移

2、位，HR 49次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)聞及3/6級吹風樣舒張期雜音。 腹微隆，軟無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（）。 雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常。雙側上臂血壓對稱，為98/60mmHg，雙側踝部血壓為110/70mmHg體格檢查輔助檢查（ECG)輔助檢查心肌酶胸痛2h CK-MB、cTnI、肌紅蛋白均正常Q1、初步診斷 床邊的主要輔助檢查心電圖的動態(tài)變化心肌酶譜的動態(tài)變化BNPD-二聚體血、尿淀粉酶常規(guī)生化檢查X線胸片心臟超聲多普勒肝膽脾胰超聲Q3：心電圖結果竇性心動過緩（54次/分 ）導聯(lián)病理性Q波和aVL導聯(lián)T波低平倒置V5、V6 T波低平Q4胸片檢查結果心影增大，心胸比65%心影呈

3、靴形主動脈弓扭曲肺紋理稍粗其他檢查結果ECG: 無動態(tài)變化心肌酶：CK-MB、cTnI、肌紅蛋白無明顯動態(tài)變化心臟超聲：主動脈（38mm），室間隔（17mm），左房（34mm），主動脈瓣關閉不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒張功能減退，心包少量積液肝、膽囊、脾、胰腺：未見異常Glu 4.49 mmol/L ，TC 5.6 mmol/L , TG 2.8 mmol/L HDL-C 1.43 mmol/L, LDL-C 2.57 mmol/L肝功能和尿常規(guī)正常腎功能：Cr:121mmol/L血常規(guī): 104g/L, 余正常實驗室指標Q5：目前處理原則？Q5：目前處理原則？

4、監(jiān)護生命體征維持生命體征穩(wěn)定絕對臥床，強效止痛進一步檢查：胸部CT/冠狀動脈CTAQ6：解讀CT結果（1）主動脈夾層（DeBakey I型）：主動脈全程及頭臂干、右頸總動脈、右鎖骨下動脈、左頸總動脈及左腎動脈、腹腔干、雙側髂總動脈廣泛受累，（2）主動脈型心，少量心包積液（或積血）（3）雙肺炎癥，雙側胸膜增厚、粘連并少量胸水Q6：胸部CT結果Q7、急性胸痛應考慮哪些疾病？即急性胸痛的鑒別診斷（請列出至少10個疾病名稱）胸壁：肋間神經(jīng)炎胸膜及肺：氣胸、胸膜炎、肺動脈栓塞食管源性胸痛：賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胃食管反流性疾病心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主動脈夾層、急性心包炎、

5、主動脈竇瘤破裂急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥急性胸痛病因Q9、主動脈夾層的分型DeBakey分型：型：型型Stanford分型：A型：B型：Q10. 主動脈夾層的病因和誘因？病因： 大多數(shù)基本病因不清 遺傳和代謝異常導致主動脈中層囊樣退行性變 結締組織病 誘因： 高血壓 動脈粥樣硬化 增齡Q10. 主動脈夾層的病因和誘因 急性期初步處理 (1) 監(jiān)護：包括心電圖、血壓、中心靜脈 壓、呼吸、尿量、神志狀態(tài)、外周脈搏強度變化的檢測 （2）絕對臥床，強效鎮(zhèn)靜止痛 (2) 藥物控制血壓和心率: SBP在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。若無禁忌，一般首選硝普鈉聯(lián)合B阻滯劑，降低血壓、心肌收縮和減緩左室收縮速度治療方案 外科手術