1、2009 年第九次內審工作總結一、內審時間：2009 年 8 月 25 日至 9 月 9 日二、內審科室：一、二部手術科室（13 個科室、19 個）：神經外科（1-2普外二科（1-2）、胸外科、心外科、普外一科（1-2）、）、普外三科、泌尿外科（1-2）、骨科（1-4）、眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科、麻醉科。三、審核內容：12009 年內審中發現驗證。2. 住院病志書寫是否按時完成并及時簽字：首次病程住院病志三級醫師查房入院 8 小時內完成；入院 24 小時內完成；時間：入院后 48 小時內有醫師查房；每周至少有一次主治醫師查房和教授查房；住院醫師查房至少 3 天內、手術后：一級護理一次，三

2、級護理至少每天一次，二級護理入院至少 5 天內一次；新連續三天；（4）中醫師簽字及時。3.亡病例4.醫師交班本、手術前本、疑難病例本、死本符合要求。患者知情同意及委托書、廉潔行醫醫患承諾書及住院醫保自費履行簽字手續。開源節流：無抗菌素應用合理。麻醉科：燈、長流水、開窗打空調。（1）院內文件、制度、規定、科室文件歸檔管理。麻醉安全相關制度及麻醉工作程序。麻醉醫師術前查房情況。是否符合規范。（5）術中麻醉意外處理及時，有應急措施和危重搶救流程。（6）術后麻醉復蘇實施全程觀察隨訪工作。（7）有品管理制度（含特殊藥品管理規定）。（8）有疑難危重病例本。（9）麻醉知情同意書簽字情況。四、審核結果：（一）

3、2009 年內審中發現驗證：進行了對17 個在2009 年內審中發現驗證（眼科、的。骨四在 2009 年內審中未發現問題），現已全部完成有：耳鼻喉科、神外二、介入、普外三、二、胸外未完成1.的及問題：中醫師未及時簽字：口腔、骨二、骨三、心外。2.醫師交班本仍有個別漏交班、醫師未簽字或未寫交班日期：一、普外一 1、普外二 1、普外二 2、神外一。3.住院病案首頁項目填寫不全：一、普外二 2、心外。4.5.6.患者知情同意及委托書醫師未簽字：普外二 1。會診搶救未寫到時、分：普外一 2。中未負責組織并主持搶救和參加搶救的醫務人員及專業技術職務：神外一。（二）住院病志書寫是否按時完成并及時簽字：19

4、 個共57 份在院病志，全部符合要求的病志 38 份，占 67%，不完全符合要求的病志 19 份，占 33%。病志符合要求的病房有眼科、耳鼻喉、介入、普外三、泌尿二、神外一。存在：1. 首次病程骨三、普外一2入院 8 小時內完成：各有1 份病志的首次病程符合要求。時間未寫到時、分，其余各55 份2. 住院病志入院 24 小時內完成：各全部能夠在規定時間內完成住院病志的書寫。3. 三級醫師查房：（1）入院后 48 小時內有醫師查房：全部符合要求。（2）每周至少有一次主治醫師查房和教授查房全部符合要求。：（3）醫師查房未蓋長條印：、骨三神外二 住院號：、 361446、骨一470448、普外二2

5、423239、普外一2459243。、胸外、（4）住院醫師查房缺少一次病程：胸外 465550。缺少 2 次病程（5）手術手術：神外二一、骨二。第一頁未寫：骨三 468268、普外一 2 466095。未寫具體時間：心外 470477。醫師未及時簽字：4.口腔中、骨三、骨二 432581、骨一 470448、外一2 466095、普外一1 470491、普外二2 423239、普外二1 468408、普胸外 459243。符合要求病志舉例：例一：耳鼻喉科，：巍，住院號：468357；入院時間：2009 年 8 月 24 日 13：50，當日手術；住院病志完成時間：8 月 24 日，符合要求。首

6、次病程醫師查房完成時間：8 月 24 日 14：00，符合要求。：8 月 24 日、8 月 25 日主治醫師查房；符合要求。；符合要求。8 月 24 日住院醫師查房教授查房：入院未到 24 小時及時完成住院病志、首次病程、主治醫師和教授查房、術前小結、術后病程，字跡工整，符合要求。醫師簽字情況：簽字及時，如：/，符合要求。例二：神外一，：，住院號：467736入院時間：2009 年 8 月 13 日 8：45，級護理，8 月 18 日手術，特級護理，8 月 24 日改級護理；住院病志完成時間：8 月 13 日，字跡工整，符合要求。首次病程醫師查房完成時間：8 月 13 日 9：00，符合要求。

7、：8 月 14 日、8 月 19 日8 月 15 日、8 月 20 日劉榮耀主治醫師查房查房；符合要求。；符合要求。3 天，特級護理期住院醫師查房：新入院、手術后連續間，符合要求。醫師簽字及時，如：（三）醫師交班本、手術前/王文章，符合要求。本、疑難病例本、病例檢查各本是否符合要求：自上次內審后醫師交班本、手術前本、疑難病例本、病例本的情況，全部符合要求的有眼科、耳鼻喉科、口腔科、介入科。存在：1. 醫師交班本：19 個有 6 個交班符合要求，如：眼科、耳鼻喉、口腔、介入、普外三、心外。其余的交班存在，表現在有時未交班、醫師未簽字、未寫交班日期：神外一、神外二、骨一、骨二、骨三、骨四、普外一

8、1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、胸科、。2.手術前19 個本：中有 10 個符合要求：眼科、耳鼻喉、口腔、介入、一、二、骨一、普外二 2、普外二 1、神外二，9 個不全問題。不同程度存在未填寫參加未填寫目前或寫“同前”：骨二、神外一、胸外；：普外一 1、普外一 2、神外一；（3）科未及時簽字：普外三、普外一 1、普外一 2、胸外、心外、骨三、骨四；（4）管床醫師未及時簽字：普外一 1、普外一 2、骨三。3.疑難病例本：19 個介入、中有 11 個符合要求：眼科、耳鼻喉、口腔、一、二、骨二、骨外一、胸外、心外。有 3 個無疑難病例：骨一、普外一 1、普外一 2。4 個科未及時簽字：普外二

9、 1、普外二 2、普外三、骨三。神外二有的缺少各層次發言意見和綜合意見。4.19 個病例中有 10 個本：符合要求：介入、普外一 1、普外 2、普外二 1、普外二 2、一、二、神外一、神外二、心外。眼科、耳鼻喉、口腔、骨一、骨二、骨三、骨四、胸外無死亡病例，僅有普外三的科未簽字。書、廉潔行醫醫患承諾書及住院（四）患者知情同意及委托醫保自費履行簽字情況：檢查 19 個有 14 個能夠及時、規范履行簽字手續，5 個各有 1 份病志有缺欠。醫師未簽字：神外二 467688、心外 321611；醫保無自費醫患雙方未簽字：普外二 1 470506；時間：口腔 467794、骨二 460207。(五)開源

10、節流：燈（白天）、長流水、開窗打空調。未發現問題：眼科、耳鼻喉、介入、普19 個中有 7 個外三、骨三、神外二、心外。有 12 個仍存在配餐室或衛生間燈現象：口腔、骨一、骨二、骨四、一、二、普外一1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、神外一、胸外。（六）抗菌素應用情況：各共 19 份在院病志：1. 一類切口 10 份病志（心外、胸外、普外一 1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、骨一、介入、神外一、眼科），用抗菌素合理（含術前用藥時間）、有符合要求有 7 份病志（心外、胸外、普外二 1（甲狀腺腫）、骨一、介入、神外一、眼科）；用抗菌素有缺欠3 份病志（普外一 1：直疝、普外一 2：、普外二

11、 2：甲狀腺結節），用藥檔次偏高如：美洛西林（屬限制性抗菌素）、美洛西林/（屬特殊用藥）。2. 二類切口 6 份病志：（耳鼻喉科、神外二、口腔科、骨三、骨四骨四、二），合理用藥有 4 份病志：(耳鼻喉科、口腔科、骨三、),不合理用藥有 2 份病志：神外二、二，用抗菌素檔次偏高：頭孢泊肟、頭孢唑肟均屬三代頭孢菌素。3.病志 3 份：普外三：急性胰腺炎，一：泌尿系，骨二：甲溝炎，用藥基本合理，有。檢查 19 個均未用喹諾酮類抗菌素。（七）麻醉科：1. 院內文件、制度、規定、科室文件歸檔管理不夠規范。2. 麻醉安全相關制度及情況：麻醉科建立麻醉前訪視制度、麻醉后訪視制度、手術后護送制度、麻醉意外應急

12、措施、麻醉前訪視制度 手術后護送制度未完全3. 麻醉工作程序：品管理制度、麻醉搶救藥品管理制度等。比較好均有。麻醉后訪視制度未，建立麻醉科業務流程及各項麻醉臨床操作規范，基本。4. 麻醉醫師術前查房是否符合規范：麻醉科有麻醉前訪視、準備制度。5 份出院手術病志（神份），麻醉醫師術前查房之處是未提到“術前外二、普外一 1、胸外、一、骨一各 1條理清晰、字跡工整，基本符合要求，應注意事項和異常結果”。例如：神外二，住院號 464084，2009 年 7 月 19 日麻醉醫師術前訪視，腦膜瘤，全麻；：、術前、擬施手術、擬施麻醉、簡要病史及目前情況、術中應注意事項、風險及并發癥已交代。麻醉醫師簽名：/。5. 術中麻醉意外處理及時，有應急措施，有危重麻醉科有麻醉緊急情況處理預案和危重搶救流程：搶救流程。搶救病例登記于“疑難危重病例本”，09 年無搶救病例。6.術后麻醉復蘇實施全程觀察隨訪工作并有：5 例的麻醉，有 4 例麻醉醫師未交接簽字。7.麻醉知情同意書簽字情況：5 例麻醉知情同意書，簽字情況均符合要求。8.有品管理制度（含特殊藥品管理規定）：麻醉科有藥品管理責任人：趙（一部）。設有品管理制度和特殊藥品管理規定。麻醉，指定