1、 運(yùn)行、歸檔病歷監(jiān)控記錄及整改方案2022年*市第二人民醫(yī)院運(yùn)行病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室外科檢查時(shí)間2021-2-15參加人員醫(yī)政科： * *存在問(wèn)題211059* 急性闌尾炎 1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不規(guī)范；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；主管醫(yī)師：*210894 *股骨頸骨折1.專科檢查不詳細(xì)；2.診斷理由不充分，診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫格式不規(guī)范（無(wú)具體內(nèi)容）。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。4.術(shù)前小結(jié)書寫不規(guī)范。5.血生化檢查未記錄在病程中；6、抗生素聯(lián)合應(yīng)用

2、不合理；7.出院記錄書寫不完整。主管醫(yī)師：*211198*1.專科檢查不詳細(xì)。2.入院情況描述不規(guī)范，無(wú)具體受傷部位情況的描述，專業(yè)性用語(yǔ)不當(dāng)；3.診斷書寫不規(guī)范；4、長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑不規(guī)范，超適應(yīng)癥用藥； 主管醫(yī)師：*211177* 瞼內(nèi)翻和倒睫1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，既往疾病史應(yīng)在既往史中描述；2.首次病程記錄書寫不規(guī)范，查體不全面；3.存在過(guò)度檢查； 主管醫(yī)師：*整改措施1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)

3、，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤整改后效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注歸檔病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室外科檢查時(shí)間2021.2.30參加人員* *存在問(wèn)題210770 *出血性內(nèi)痔 1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不

4、規(guī)范；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)； 主管醫(yī)師：*210934*腹股溝斜疝1.專科檢查不詳細(xì)，書寫不規(guī)范；2.診斷理由不充分，診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫格式不規(guī)范（無(wú)具體內(nèi)容）。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。4.術(shù)前小結(jié)書寫不規(guī)范。5.血生化檢查未記錄在病程中；6、抗生素聯(lián)合應(yīng)用不合理；7.出院記錄書寫不完整。主管醫(yī)師：*210765* 單側(cè)腹股溝疝 1.2專科檢查書寫不規(guī)范。2.入院情況描述不規(guī)范，專業(yè)性用語(yǔ)使用不當(dāng)；3.診斷書寫不規(guī)范；4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。5.術(shù)前小結(jié)書寫不規(guī)范。6.

5、血生化檢查未記錄在病程中；7.出院記錄書寫不完整。主管醫(yī)師：*210761*慢性非化膿性中耳炎1.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范，未書寫具體癥狀、體征和檢查結(jié)果。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。3.術(shù)前小結(jié)書寫不規(guī)范，內(nèi)容不詳細(xì)。 主管醫(yī)師：高素英整改方案1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。

6、檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注運(yùn)行病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室內(nèi)1檢查時(shí)間2021-2-15參加人員醫(yī)政科： * *存在問(wèn)題210764*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，現(xiàn)病史和既往史有重復(fù)描述現(xiàn)象。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查

7、房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；主管醫(yī)師：*210701* 腦梗死 1.病歷刊頭有空項(xiàng)，入院情況未記錄；2.現(xiàn)病史描述不規(guī)范；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。5.出院記錄書寫不完整。 主管醫(yī)師：*210690* 冠心病 1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范。2.既往疾病史描述不清楚；3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*210822*腦梗塞后遺癥1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，既往史記錄不詳細(xì)。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分

8、析和指導(dǎo)性意見(jiàn)； 主管醫(yī)師：*整改措施1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加

9、強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤整改后效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注歸檔病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室內(nèi)1檢查時(shí)間2021.2.30參加人員* *存在問(wèn)題211102*腦梗死1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，現(xiàn)病史和既往史有重復(fù)描述現(xiàn)象。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；主管醫(yī)師：*211165*腦梗死 1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范；2.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。4.出院記錄書寫不完整。 主管醫(yī)師：*210653 葉* 腦梗塞 1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，

10、有錯(cuò)別字；2.既往疾病史描述不清楚；3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*210639 * 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，既往史記錄不詳細(xì)。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)； 主管醫(yī)師：*整改方案1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡

11、其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注運(yùn)行病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室內(nèi)2檢查時(shí)間2021-2-15參加人員醫(yī)政科： * *存在問(wèn)題210684 *慢性支氣管炎伴肺氣腫 1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，現(xiàn)病史和既往史有重復(fù)描述現(xiàn)象。2.專

12、科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；主管醫(yī)師：*210746*腦梗塞 1.現(xiàn)病史、既往史表述不清，問(wèn)診不詳細(xì)；2.首次病程記錄中體格檢查書寫不規(guī)范；3.診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不規(guī)范；4.查房記錄書寫存在復(fù)制粘貼，上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。5.出院記錄書寫不完整。 主管醫(yī)師：* 210779* 腦梗塞.1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字；2.既往疾病史描述不清楚；3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*210795* 肺

13、部感染 現(xiàn)病史描述不規(guī)范，既往史記錄不詳細(xì)。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)； 主管醫(yī)師：*整改措施1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予

14、公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤整改后效果評(píng)價(jià)效果不佳備注歸檔病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室內(nèi)2檢查時(shí)間2021.1.30參加人員* *存在問(wèn)題211148* 腦梗死1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，現(xiàn)病史和既往史有重復(fù)描述現(xiàn)象。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；主管醫(yī)師：*211182*1.現(xiàn)病史、既往史表

15、述不清，問(wèn)診不詳細(xì)；2.首次病程記錄中體格檢查書寫不規(guī)范；3.診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不規(guī)范；4.查房記錄書寫存在復(fù)制粘貼，上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。5.出院記錄書寫不完整。 主管醫(yī)師：*211072* 腦梗死 1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字；2.既往疾病史描述不清楚；3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*211091* 肺部感染1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，既往史記錄不詳細(xì)。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)； 主

16、管醫(yī)師：*整改方案1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)

17、質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注運(yùn)行病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室兒科檢查時(shí)間2021-2-15參加人員醫(yī)政科： * *存在問(wèn)題210732* 支氣管肺炎 1.現(xiàn)病史記錄不全，描述不規(guī)范，有別字。2.診斷依據(jù)寫不規(guī)范；3.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。4.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。5.查房記錄雷同，存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。 主管醫(yī)師：*210741 夏* 急性胃腸炎 1、現(xiàn)病史記錄不全，既往口服藥物未記錄.2.診斷理由不充分，診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫格式不規(guī)。3.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)

18、劃。4.首次病程記錄查體不全面，無(wú)詳細(xì)的專科檢查，記錄不規(guī)范。5.診斷依據(jù)無(wú)具體的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持；主管醫(yī)師：*210758張* 急性上呼吸道感染1、首次病程記錄查體不全面，無(wú)詳細(xì)的專科檢查。2.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。3.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。 主管醫(yī)師：*210772張* 支氣管肺炎 1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，病史詢問(wèn)不詳細(xì)；2.首次病程記錄書寫不規(guī)范，查體不全面；3.診斷依據(jù)無(wú)具體的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持；4.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。主管醫(yī)師：*整改措施1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念

19、，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤整改后效果評(píng)價(jià)已改

20、進(jìn)備注歸檔病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室兒科檢查時(shí)間2021.2.30參加人員* *存在問(wèn)題211162陳*潰瘍性口腔炎 1.現(xiàn)病史記錄不全，描述不規(guī)范，有別字。2.診斷依據(jù)寫不規(guī)范；3.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。4.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。5.查房記錄雷同，存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。 主管醫(yī)師：*211179李* 急性細(xì)支氣管肺炎 1、現(xiàn)病史記錄不全，既往口服藥物未記錄.2.診斷理由不充分，診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫格式不規(guī)。3.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。4.首次病程記錄查體不全面，無(wú)詳細(xì)的專科檢

21、查，記錄不規(guī)范。5.診斷依據(jù)無(wú)具體的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持； 主管醫(yī)師：*211201林* 急性上呼吸道感染 1、首次病程記錄查體不全面，無(wú)詳細(xì)的專科檢查。2.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。3.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。 主管醫(yī)師：*211141王* 支氣管肺炎1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，病史詢問(wèn)不詳細(xì)；2.首次病程記錄書寫不規(guī)范，查體不全面；3.診斷依據(jù)無(wú)具體的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持；4.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃。主管醫(yī)師：*整改方案1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

22、，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注運(yùn)行病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室婦產(chǎn)科檢

23、查時(shí)間2021-2-15參加人員醫(yī)政科： * *存在問(wèn)題210748王* 單胎順產(chǎn)1.刊頭入院次數(shù)、過(guò)敏史空項(xiàng)；科主任無(wú)簽名2.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，過(guò)于簡(jiǎn)單。3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*210825喬* 頭位順產(chǎn)1.現(xiàn)病史記錄不規(guī)范；2.首次病程記錄中體格檢查書寫不規(guī)范；3.診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不規(guī)范； 主管醫(yī)師：*210710麻* 頭位順產(chǎn) 1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范；2.首次病程記錄格式不規(guī)范。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*210850* 瘢痕子宮1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字；2.首次病程記錄格式不規(guī)范。3.術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)

24、范（簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范； 主管醫(yī)師：*整改措施1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要

25、求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤整改后效果評(píng)價(jià)已改進(jìn)備注歸檔病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室婦產(chǎn)科檢查時(shí)間2021.2.30參加人員* *存在問(wèn)題211112韓*頭位順產(chǎn)科主任無(wú)簽名2.現(xiàn)病史描述不規(guī)范，過(guò)于簡(jiǎn)單。3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*211032曹* 頭位順產(chǎn)現(xiàn)病史記錄不規(guī)范；、首次病程記錄中體格檢查書寫不規(guī)范；3.診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不規(guī)范； 主管醫(yī)師：*210933郭* 瘢痕子宮 1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)

26、范，有錯(cuò)別字；2.首次病程記錄格式不規(guī)范。3.術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范；主管醫(yī)師：*210851劉永* 頭位順產(chǎn)1.現(xiàn)病史書寫不規(guī)范；2.首次病程記錄格式不規(guī)范。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；4.出院記錄書寫不規(guī)范； 主管醫(yī)師：*整改方案1.加強(qiáng)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書寫病歷；2.完善院科兩級(jí)

27、病歷質(zhì)控管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。3.改變獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)罰制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，檢查制度化，定期對(duì)病歷檢查結(jié)果及獎(jiǎng)懲給予公示。4、要求科主真組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范）、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照書寫規(guī)范書寫。5.加強(qiáng)工作工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)科主任對(duì)科室的二級(jí)質(zhì)量管理，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)備注運(yùn)行病歷監(jiān)控記錄及整改方案檢查科室康復(fù)科檢查時(shí)間2021-2-15參加人員醫(yī)政科： * *存在問(wèn)題210685* 神經(jīng)根型頸椎病 1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范。2.專科檢查不詳細(xì)；3.診斷依據(jù)書寫不規(guī)范（無(wú)輔助檢查結(jié)果支持）；4.治療計(jì)劃不詳細(xì)，無(wú)具體治療方案；5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)；主管醫(yī)師：*210750* 肺部感染1.現(xiàn)病史、既往史表述不清，問(wèn)診不詳細(xì)；2.首次病程記錄中體格檢查書寫不規(guī)范；3.診斷依據(jù)、鑒別診斷書寫不規(guī)范；4.查房記錄書寫存在復(fù)制粘貼，上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，無(wú)具體分析和指導(dǎo)性意見(jiàn)。5.出院記錄書寫不完整。 主管醫(yī)師：*整改措施1